Abstract
Hintergrund. Die lumbale Hernie ist eine seltene Art von Hernie. Das Wissen um die anatomischen Grundlagen dieser Hernie ist wichtig für die richtige Diagnose und Behandlung. Einleitung. Bei einer lumbalen Hernie handelt es sich um eine Vorwölbung von extraperitonealem Fett oder intraperitonealem Inhalt durch eines der lumbalen Dreiecke. Primäre lumbale Hernien sind extrem selten, so dass über diesen Fall berichtet werden sollte, um angehende Chirurgen auf diese Erkrankung aufmerksam zu machen. Fallbericht. Es wird ein Fall einer primären lumbalen Hernie vorgestellt, die erfolgreich durch eine offene Netzreparatur behandelt wurde. Diskussion. Die anatomischen Aspekte, die dieser Erkrankung zugrunde liegen, sowie diagnostische Tests, ihre Fallstricke und chirurgische Ansätze werden diskutiert. Schlussfolgerung. Das Wissen um diese Erkrankung ist für die klinische Diagnose von entscheidender Bedeutung. Die CT-Untersuchung liefert einen Anhaltspunkt für die Entscheidung über das Vorgehen. Es werden sowohl die traditionellen offenen als auch die neueren laparoskopischen Verfahren beschrieben. Die offene Netzplastik ist jedoch immer noch eine sehr sichere und wirksame Behandlungsmethode.
1. Einleitung
Eine lumbale Hernie lässt sich am besten als Vorwölbung von entweder extraperitonealem oder intraperitonealem Inhalt durch einen Defekt in der posterolateralen Bauchwand definieren. Barbette war der erste, der diese Entität 1672 beschrieb. Später beschrieben Petit und Grynfeltt die anatomischen Grenzen des inferioren bzw. superioren Lumbaldreiecks. Die Mehrzahl der lumbalen Hernien entsteht an diesen anatomischen Stellen. Aufgrund der Seltenheit dieser Art von Hernie stellen Diagnose und Behandlung dieser Hernie immer eine Herausforderung für den behandelnden Chirurgen dar.
2. Fallbericht
Ein 54-jähriger Mann stellte sich mit einer Schwellung in der rechten Lendengegend seit einem Jahr vor. In der Anamnese gab es keine übermäßigen Belastungen oder medizinische Komorbiditäten. Die körperliche Untersuchung ergab eine Ausbuchtung unterhalb der zwölften Rippe (Abbildung 1). Die Ausstülpung verschwand im Liegen und wurde im Stehen und beim Husten deutlich. Beim Husten wurde sowohl ein sichtbarer als auch ein tastbarer Impuls wahrgenommen. Eine kontrastmittelverstärkte CT-Untersuchung ergab einen Defekt in der posterolateralen Körperwand mit Vorwölbung des Omentums.
Ein offener Zugang durch einen posterolateralen lumbalen Einschnitt über der Schwellung wurde gewählt. Das retroperitoneale Fett bildete die Hernie (Abbildung 2). Der Inhalt wurde bis zum Hals des Bruchsacks herauspräpariert. Das extraperitoneale Fett wurde herausgeschnitten. Der Defekt war deutlich zu erkennen und abzugrenzen (Abbildung 3). Die Herniation erfolgte durch das obere lumbale Dreieck. Die lose lumbale Faszie neben dem Defekt wurde so weit durchtrennt, dass Lappen für die Annäherung entstehen konnten. Die Faszie wurde mit unterbrochenen Prolene-Nähten approximiert (Abbildung 4). Die abgeschwächten Muskelschichten wurden durch Unterminierung durchtrennt, wodurch gute Muskellappen entstanden. Ein Prolene-Netz wurde über diese Faszienschicht gelegt und an den überhängenden Muskellappen fixiert (Abbildung 5). Die Muskellappen wurden über dem Netz approximiert (Abbildung 6). Bei jedem Schritt wurde darauf geachtet, eine spannungsfreie Reparatur zu gewährleisten. Die postoperative Genesung verlief ereignislos. Die Patientin ist seit einem Jahr rezidivfrei.
3. Diskussion
Die Seltenheit der lumbalen Hernien macht diese Erkrankung rätselhaft. Es kann sein, dass ein Chirurg in seiner gesamten Laufbahn als Chirurg dieser Art von Hernie nicht einmal begegnet. Daher ist das Wissen um diese besondere Entität von zentraler Bedeutung, um Fehlbehandlungen zu vermeiden. Das Verständnis der komplizierten Anatomie der Region ist für eine gute Reparatur unerlässlich. Es gibt Dreiecke, die in diesem Bereich beschrieben werden. Das obere lumbale Dreieck wird von Grynfeltt und das untere lumbale Dreieck von Petit beschrieben. Die Grenzen des superioren Dreiecks sind der hintere Rand des Musculus obliquus internus anterior, der vordere Rand des Sacrospinalis posterior, die zwölfte Rippe und der Musculus serratus posterior inferior superior. Der Boden wird durch die Aponeurose des M. transversus abdominis gebildet, das Dach durch den M. obliquus externus und den M. latissimus dorsi. Das inferiore Lumbaldreieck wird anterior durch den M. obliquus externus, posterior durch den vorderen Rand des M. latissimus dorsi und darunter durch den Beckenkamm gebildet. Der innere Schrägstrich bildet den Boden und die lockere Faszie des Dachs. Daher kann der Inhalt einer Hernie, die aus einem dieser Dreiecke entsteht, retroperitoneales Fett, Niere, Kolon und Omentum sein. Bei diesen Hernien besteht eine erhöhte Möglichkeit der Einklemmung.
Lumbale Hernien lassen sich in zwei Typen einteilen: angeborene und erworbene. Angeborene Hernien sind sehr selten und gehen mit multiplen muskuloskelettalen Anomalien in dieser Region einher, die typischerweise als lumbokostovertebrales Syndrom bezeichnet werden. Die erworbene Form kann entweder primär oder sekundär sein. Die primäre Form ist sehr selten, in der Literatur sind etwa 300 Fälle beschrieben. Die erworbene Variante tritt in der Regel nach Operationen wie der Entnahme eines Beckenknochentransplantats oder der Drainage von Abszessen in dieser Region auf.
Die klinische Präsentation ist recht einfach mit einer Ausbuchtung in der Lendengegend, die sowohl einen sichtbaren als auch tastbaren Hustenreiz zeigt. Die Ausbuchtung verschwindet, wenn man flach in Seitenlage liegt, und wird beim Aufstehen und Husten deutlich. Die Unkenntnis über die Existenz dieser Entität kann zu einer Fehldiagnose als Lipom oder Abszess führen, was katastrophale Folgen haben kann. Vor einem chirurgischen Eingriff ist eine kontrastverstärkte CT-Untersuchung unerlässlich. Der einzige Nachteil der CT-Untersuchung besteht darin, dass retroperitoneales Fett fälschlicherweise als Omentum interpretiert wird. Wenn jedoch Organe in den Sack eindringen, können diese präoperativ identifiziert werden, um einen Plan für die chirurgische Reparatur zu erstellen.
Die chirurgische Reparatur ist die Hauptstütze der Behandlung. Der traditionelle offene Ansatz ist immer noch gültig. Mit dem Aufkommen der minimalinvasiven Chirurgie hat der laparoskopische Ansatz an Popularität gewonnen und wird von einigen stark befürwortet. Die offene Reparatur hat sich im Laufe der Zeit weiterentwickelt. Die korrekte Abgrenzung des Defekts und die anschließende spannungsfreie Platzierung eines Unterlagennetzes führen insbesondere bei primären Lendenbrüchen zu guten Ergebnissen. Bei erworbenen Hernien oder sekundären erworbenen Hernien können jedoch erweiterte Muskellappen über dem Netz erforderlich sein, um eine vollständige Abdeckung des Defekts zu gewährleisten. Trotz der besten chirurgischen Reparatur sind Misserfolge beschrieben worden. Sie wurden auf eine begrenzte Faszienfestigkeit, eine Schwächung der umgebenden muskuloaponeurotischen Strukturen, einen unzureichenden Halt der Nähte an den geschwächten Geweben und knöcherne Ränder zurückgeführt. Die laparoskopische Reparatur kann entweder über einen extraperitonealen oder transperitonealen Zugang erfolgen, wobei ein Netz eingesetzt wird. Die laparoskopische Reparatur bietet einige Vorteile. Eine geringere operative Morbidität, geringere Schmerzen und eine frühere Rückkehr zu Routinetätigkeiten sind anerkannte Vorteile. Die Langzeitergebnisse in Bezug auf Morbidität und Rezidivrate unterscheiden sich jedoch nicht. Daher muss je nach Lage und Größe des Defekts, dem Inhalt des Sackes, dem geschwächten Zustand des umgebenden Gewebes und dem Kostenfaktor eine maßgeschneiderte Reparatur durchgeführt werden, um ein erfolgreiches Ergebnis des chirurgischen Eingriffs sicherzustellen.
4. Schlussfolgerung
Die Kenntnis der Anatomie der lumbalen Dreiecke ist für eine rasche Diagnose lumbaler Hernien unerlässlich.
Ein kontrastverstärkter CT-Scan ist für die Bestätigung der Diagnose unerlässlich.
Die Reparatur kann sowohl laparoskopisch als auch offen erfolgen. Die offene Netzreparatur ist ein einfaches, sicheres und wirksames Mittel zur Heilung dieser seltenen chirurgischen Erkrankung.
Einverständniserklärung
Die schriftliche Einwilligung des Patienten wurde vor der Erstellung dieser Veröffentlichung speziell für Fotos eingeholt.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte gibt.
Beiträge der Autoren
Dr. Ketan Vagholkar war der operierende Chirurg und war für das Verfassen des Manuskripts verantwortlich. Dr. Suvarna Vagholkar war für die Assistenz des Chirurgen und die Literaturrecherche verantwortlich.
Danksagung
Die Autoren möchten Herrn Parth Vagholkar für seine Hilfe bei der Bearbeitung des Manuskripts und der Fotos danken.