Die beste Behandlung für Meningeome hängt von vielen Faktoren ab, u. a. davon, wie groß der Tumor ist, wie schnell er wächst, wo er sich befindet, und vom allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten. Bei großen, symptomatischen oder nachweislich wachsenden Tumoren wird eine Operation bevorzugt. Die Wahl des chirurgischen Zugangs hängt sehr stark von der Lage des Tumors ab.

Meningeome werden aufgrund ihrer Lage in folgende Kategorien eingeteilt:

Konvexe Meningeome

Sie wachsen an der Hirnoberfläche und lösen möglicherweise erst dann Symptome aus, wenn sie groß genug sind, um auf das Gehirn zu drücken, was zu Krampfanfällen und dem Verlust neurologischer Funktionen wie Schwäche führt. Der chirurgische Zugang zu konvexen Meningeomen ist relativ einfach, da der Tumor oberflächlich gelegen ist. Der bevorzugte chirurgische Zugang ist eine traditionelle Kraniotomie direkt über der Tumorstelle.

Falcine Meningeome

Sie entstehen aus der Membran (zerebrale Falx), die die beiden Seiten (Hemisphären) des Gehirns trennt. Dies können schwierige Tumoren sein. Sie erfordern einen interhemisphärischen Zugang über eine Kraniotomie unter Verwendung des Operationsmikroskops.

Parasagittale Meningeome

Sie entstehen aus der Auskleidung der venösen Sinus, am häufigsten aus dem Sinus sagittalis superior, dem wichtigsten venösen Abflusskanal für die Gehirnhemisphären. Diese Läsionen bergen das Risiko einer Venenverletzung und erfordern eine sorgfältige mikrochirurgische Entfernung.

Intraventrikuläre Meningeome

Sie bilden sich in den Hohlräumen des Gehirns, die den Liquor produzieren und verteilen. Diese Tumore können die Flüssigkeitswege blockieren und einen Hydrocephalus (überschüssige Liquorflüssigkeit mit erhöhtem Druck im Kopf) verursachen. Der Zugang ist aufgrund ihrer tiefen Lage schwierig, aber in Stanford verwenden wir einen minimalinvasiven Ansatz mit einem endoskopischen Port, der das normale Hirngewebe nur minimal beeinträchtigt.

Schädelbasismeningeome

Dies sind die schwierigsten Meningeome, da sie von der Auskleidung der Schädelbasis ausgehen, wo sie eng mit wichtigen Nerven und Gefäßen verbunden sind. Es ist außerordentlich wichtig, dass diese Tumore von sehr erfahrenen Chirurgen behandelt werden, die mit fortschrittlichen Techniken der Schädelbasischirurgie vertraut sind. Es gibt mehrere Untertypen:

Schenoidflügel-Meningeome
Sie gehen von der Auskleidung aus, die den seitlichen Aspekt des Keilbeins bedeckt und sich direkt tief an der Schläfe und hinter dem Auge befindet. In der Vergangenheit war bei diesen Tumoren immer eine traditionelle Kraniotomie erforderlich, aber wir haben in Zusammenarbeit mit unserem okuloplastischen Chirurgenteam minimalinvasive Techniken mit dem transorbitalen Zugang entwickelt und angewendet. Bei diesem Ansatz wird ein 1,5 cm langer Schnitt in den Krähenfüßen (Falte im Augenwinkel) gesetzt, der einen direkten Zugang zum Tumor bei minimaler Manipulation des normalen Gewebes ermöglicht.

Anteriore Klinoid-Meningeome
Sie gehen von der Auskleidung aus, die den medialen Aspekt des Keilbeines oder des vorderen Klinoid-Fortsatzes bedeckt, und treten typischerweise mit fortschreitendem Sehverlust auf einem Auge auf. Bei kleineren Tumoren wird ein minimalinvasiver transorbitaler Zugang bevorzugt; bei größeren Tumoren ist eine komplexe Schädelbasisoperation, die sogenannte mikrochirurgische extradurale anteriore Clinoidektomie, zur frühzeitigen Dekompression des Sehnervenkanals und Isolierung der Halsschlagader von entscheidender Bedeutung. Dies ist ein sehr spezieller Eingriff, der ein tiefes Verständnis der Anatomie der Schädelbasis und fortgeschrittene chirurgische Techniken erfordert.

Meningeome der Riechrinne und des Planum Sphenoidale
Sie bilden sich entlang der Auskleidung der Riechrinne, wo die Riechnerven zwischen der Hirnbasis und dem Dach der Nasenhöhle verlaufen, oder entlang der flachen Oberfläche der Auskleidung hinter der Riechrinne, dem so genannten Planum Sphenoidale. Sie können zu Geruchs- und Sehstörungen führen und so groß werden, dass sie eine Schwellung im Gehirn verursachen, die zu Veränderungen im Verhalten, im Urteilsvermögen und in der Persönlichkeit führt. Der chirurgische Ansatz hängt von der Größe des Tumors ab und davon, ob der Geruchssinn durch das Tumorwachstum beeinträchtigt wurde. Bei kleinen Tumoren mit intaktem Geruchssinn ist ein minimalinvasiver endoskopischer Zugang in Zusammenarbeit mit unserem okuloplastischen Chirurgenteam über einen Schnitt in der Augenbraue oft ideal. Bei mittelgroßen Tumoren mit beeinträchtigtem Geruchssinn ist der endoskopische endonasale Zugang unsere bevorzugte Wahl, da er einen direkten Zugang zum Tumorursprung ohne jegliche Manipulation des Gehirns ermöglicht. Ist der Geruchssinn intakt, empfehlen wir den Zugang über die Augenbraue oder den fronto-orbitalen Zugang. Bei großen Tumoren empfehlen wir einen mikrochirurgischen fronto-orbitalen Zugang oder einen modifizierten subfrontalen Zugang, der einen hervorragenden Zugang zu allen Tumoroberflächen und eine minimale Manipulation des Gehirns ermöglicht. Es handelt sich hierbei um sehr anspruchsvolle Fälle, die ein hohes Maß an Fachwissen erfordern.

Tuberculum sellae Meningeome
Sie entstehen in der Auskleidung unterhalb und zwischen den Sehnerven und oberhalb der Hypophyse und verursachen einen fortschreitenden Sehverlust auf beiden Augen. Diese Tumore werden traditionell transkraniell („von oben“) behandelt. Dr. Fernandez-Miranda hat entscheidende Modifikationen des endoskopischen endonasalen Zugangs entwickelt, die einen direkten Zugang zu den Sehnervenkanälen ermöglichen, wo der Tumor die Sehnerven kritisch zusammendrückt. In Stanford ist der endoskopische endonasale Zugang unsere bevorzugte Option für die meisten Tuberculum-sellae-Meningeome, da dieser Zugang bessere visuelle Ergebnisse gezeigt hat und eine weniger invasive Operation ist.

Schwellensinus- oder spheno-kavernöse Meningeome
Diese gehören zu den am komplexesten zu behandelnden Meningeomen. Sie gehen von der Auskleidung des Sinus cavernosus aus, einer venösen Höhle, in der sich die Arteria carotis interna und mehrere Nerven zur Steuerung der Augenmuskeln befinden. Der Tumor betrifft häufig die Halsschlagader und kann nicht entfernt werden, ohne die Arterie zu verletzen und einen Schlaganfall zu riskieren. In Stanford stimmen wir jede Behandlungsempfehlung auf die Symptome des Patienten ab. Bei asymptomatischen kavernösen Sinusmeningeomen ist eine Beobachtung ideal; bei solchen, die kompressive Symptome wie retroorbitale Kopfschmerzen, Taubheitsgefühle im Gesicht, Doppeltsehen oder verschwommenes Sehen verursachen, empfehlen wir eine chirurgische Resektion mit dem Ziel einer symptomatischen Verbesserung auf Kosten einer partiellen Tumorresektion. Der endonasale endoskopische Zugang ist oft eine hervorragende Alternative, um den Sinus cavernosus zu dekomprimieren und den Tumor zu entfernen, der auf die Hirnnerven drückt. Bei ausgedehnteren Tumoren wird ein fortgeschrittener Schädelbasis-Zugang, der so genannte erweiterte Zugang zur mittleren Fossa, empfohlen, um die Tumorentfernung zu maximieren und gleichzeitig die neurovaskulären Strukturen zu erhalten.

Petroklivale Meningeome
Sie entstehen aus der Auskleidung der Felsenbein- und Schlüsselbeinknochen, die sich tief in den Ohren bzw. der Nase befinden. Diese Tumore sitzen seitlich oder vor dem Hirnstamm und sind von mehreren Hirnnerven umgeben, die unter anderem für wichtige Funktionen wie Augenbewegungen, Gesichtsbewegungen und -empfindungen, Hören und Gleichgewicht, Schlucken, Stimmbänder und Zungenbewegungen verantwortlich sind. Aufgrund ihrer Lage ist die chirurgische Entfernung von petroklivalen Meningeomen äußerst schwierig. Für die seitlich des Hirnstamms gelegenen Meningeome verwenden wir in Zusammenarbeit mit unserem erfahrenen Neuro-Otologie-Team Zugänge um das Ohr herum, so genannte transpetrosale Zugänge; in den letzten Jahren hat der Einsatz von Endoskopen es uns ermöglicht, weniger invasive Zugänge zu verwenden, so genannte Schlüssellochzugänge, bei denen eine kleine knöcherne Öffnung hinter dem Ohr vorgenommen wird. Für die Meningeome vor dem Hirnstamm, die wohl die schwierigsten aller Meningeome sind, hat Dr. Fernandez-Miranda den endoskopischen endonasalen Zugang entwickelt und Pionierarbeit geleistet, der einen direkten Zugang zum Tumor ohne jegliche Manipulation des Gehirns oder der Hirnnerven ermöglicht.

Foramen-Magnum-Meningeome
Sie gehen von der Auskleidung des Foramen magnum aus, das der Manor-Ausgang des Schädels ist, durch den der Hirnstamm aus dem Schädel austritt und in das Rückenmark übergeht. Diese Tumore drücken den unteren Teil des Hirnstamms oder den oberen Teil des Rückenmarks zusammen und verursachen Nackenschmerzen, Schwäche und Taubheit in den Extremitäten. Bei Tumoren, die sich hinter dem Hirnstamm oder dem Rückenmark befinden, ist der Zugang über einen subokzipitalen Zugang mit einem Schnitt, der bis zum oberen Teil des hinteren Halses reicht, relativ einfach. Bei Tumoren, die sich seitlich des Hirnstamms oder vor dem oberen Halsmark befinden, erfolgt der Zugang über den mikrochirurgischen, weit seitlichen Zugang, der ein hohes Maß an Fachkenntnis in mikrochirurgischen Techniken und Schädelbasischirurgie erfordert. Für Tumoren, die sich vor dem Hirnstamm befinden und nicht unter das Foramen reichen, hat Dr. Fernandez-Miranda den endoskopischen endonasalen Zugang als ideale Alternative beschrieben, um die Manipulation von vaskulären und neuralen Strukturen zu minimieren.

Bestrahlung

Eine vollständige chirurgische Resektion ist nicht immer möglich oder empfehlenswert; so kann ein Tumor beispielsweise Blutgefäße und Nerven so sehr umschließen, dass eine vollständige Tumorresektion diese Strukturen gefährdet und es am besten ist, den Tumor zu belassen. Das Urteilsvermögen und die Erfahrung des Chirurgen sind entscheidend, um die bestmöglichen Entscheidungen zu treffen und ein Gleichgewicht zwischen einer aggressiven Tumorresektion und der Erhaltung der Funktion zu finden.

Außerdem können Meningeome nach der Operation wieder wachsen, selbst nach einer vollständigen Resektion, abhängig vom Grad des Tumors. Meningeome werden auf der Grundlage des Klassifizierungssystems der Weltgesundheitsorganisation (WHO) eingeteilt. Die meisten Meningeome sind gut differenziert und haben eine geringe Proliferationsfähigkeit (WHO-Grad I). Atypische (WHO-Grad II) und bösartige (WHO-Grad III) Tumore sind viel seltener, verhalten sich aber aggressiver.

In diesen Fällen kann die Strahlentherapie eine Alternative zur Operation oder eine Ergänzung zur Operation sein, um das Risiko eines erneuten Auftretens des Tumors zu verringern. Die Strahlentherapie kann entweder als fraktionierte externe Strahlentherapie (EBRT), bei der die Strahlung in kleinen Tagesdosen über 5-6 Wochen verabreicht wird, oder als stereotaktische Radiochirurgie (SRS), bei der die Strahlung in großen Dosen über eine einzige oder eine begrenzte Anzahl von Sitzungen verabreicht wird, durchgeführt werden.

Chemotherapeutische, immuntherapeutische und hormonelle Wirkstoffe sind Gegenstand von Untersuchungen bei malignen und rezidivierenden Meningeomen, sind jedoch noch nicht validiert und werden nur in Ausnahmefällen eingesetzt.