Abstract
Eine ST-Strecken-Hebung ohne akutes Koronarsyndrom kann bei verschiedenen Erkrankungen auftreten, einschließlich akuter Perikarditis und koronarem Vasospasmus, ist aber bei schwerer Hyperkalzämie selten. Die Autoren stellen den Fall einer 81-jährigen Frau mit einem Plattenepithelkarzinom der Lunge im 4. Stadium vor, die sich zwei Wochen nach ihrem ersten Chemotherapiezyklus mit starker Müdigkeit, Schwäche, Anorexie und Schläfrigkeit in der Notaufnahme vorstellte. Außerdem klagte sie über Schmerzen in der rechten Brustseite, die mit zunehmender Kurzatmigkeit einhergingen, sowie über Taubheitsgefühle im rechten Arm. Ein bei der Einlieferung ins Krankenhaus erstelltes EKG zeigte eine diffuse ST-Strecken-Hebung (Ableitungen V3-V6, I, II, III und aVF). Die Basislaboruntersuchung ergab einen Kalziumspiegel von 20,4 mg/dl und ein erhöhtes Parathormon-bezogenes Protein (PTHrP) von 135 pg/ml. Troponin I blieb innerhalb der normalen Grenzen. Serien-EKS, die während des Krankenhausaufenthalts des Patienten durchgeführt wurden, zeigten, dass sich die ST-Hebung mit der Normalisierung des Kalziumspiegels zurückbildete. Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung der Hyperkalzämie als Differenzialdiagnose für ST-Strecken-Hebung und QT-Verkürzung, wenn kein akutes Koronarsyndrom vorliegt. Das Bewusstsein für diese EKG-Veränderungen ist entscheidend für eine frühzeitige Diagnose, Erkennung und angemessene Behandlung.
1. Einleitung
Eine ST-Strecken-Hebung ohne akutes Koronarsyndrom kann unter anderem bei akuter Perikarditis, koronarem Vasospasmus, früher Repolarisation und erhöhtem Hirndruck auftreten. In seltenen Fällen wurde eine ST-Strecken-Hebung im Zusammenhang mit einer schweren Hyperkalzämie festgestellt. Bisherige Studien, die sich meist auf Fallberichte und Fallserien beschränken, haben einen solchen Zusammenhang nachgewiesen. Wir berichten hier über einen Fall von diffuser ST-Strecken-Hebung, die ein akutes Koronarsyndrom im Rahmen einer schweren Hyperkalzämie aufgrund eines metastasierten Plattenepithelkarzinoms vortäuscht. Serien-EKGs zeigten eine Rückbildung der ST-Veränderungen bei gleichzeitiger Normalisierung des Serumkalziumspiegels. Dieser Fall unterstreicht, wie wichtig es ist, eine Hyperkalzämie als wichtige Ursache für ST-Strecken-Hebungen zu erkennen.
2. Fallbericht
Eine 81-jährige Frau stellte sich in der Notaufnahme vor und klagte über starke Müdigkeit, Schwäche, Anorexie und Schläfrigkeit. Bei ihr war vor kurzem ein Plattenepithelkarzinom der Lunge im Stadium IV diagnostiziert worden (Abbildung 1). In ihrer Vorgeschichte hatte sie außerdem Bluthochdruck, eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung und starken Tabakkonsum, jedoch keinen Myokardinfarkt oder eine Herzerkrankung. Zwei Wochen vor der Aufnahme hatte sie ihre erste Chemotherapie erhalten. Danach verschlimmerten sich ihre Symptome wie Müdigkeit und Schwäche immer mehr. Außerdem berichtete sie über unklare Schmerzen in der rechten Brust, verbunden mit Kurzatmigkeit und einem Kribbeln im rechten Arm. Als sie in der Notaufnahme ankam, war sie lethargisch und hatte einen Blutdruck (BP) von 92/55 mmHg, eine Herzfrequenz (HR) von 101/min und eine Atemfrequenz (RR) von 24/min bei Raumluft. Bei der körperlichen Untersuchung war sie dehydriert und unterernährt. Ihre S1- und S2-Werte waren normal, sie hatte keine Herzgeräusche und keine Druckempfindlichkeit der Brustwand bei der kardiologischen Untersuchung. Die Lungenuntersuchung ergab verminderte Atemgeräusche auf der rechten Seite des Brustkorbs mit Dumpfheit bei Perkussion. Außerdem wurde ein vergrößerter rechtsseitiger supraklavikulärer Lymphknoten festgestellt. Bei den ersten Laboruntersuchungen wurde ein erhöhter Serumkalziumspiegel festgestellt. Das unkorrigierte Kalzium betrug 19,6 mg/dl, das Serumalbumin 3 mg/dl, das korrigierte Kalzium für Albumin 20,4 mg/dl (Normalbereich 8,4-10,2 mg/dl) unter Verwendung der Formel (korrigiertes Ca = Ca+ + 0,8 ∗ (4-Albumin)), und das erhöhte PTHrP (PTH-verwandtes Peptid) betrug 135 pg/ml. Weitere bemerkenswerte Laborergebnisse waren ein erhöhter Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN) von 33 mg/dl, Kreatinin von 1,33 mg/dl, erhöhte weiße Blutkörperchen (WBC) von 18,2 und Hämoglobin (Hb) von 12,4 mg/dl. Der Troponin-I-Wert war normal (0,003 ng/ml). Das EKG zeigte eine diffuse ST-Strecken-Hebung in den Ableitungen V3-V6, I, II, III und aVF (Abbildung 2). Die QRS-Dauer lag bei 76 ms, das QT-Intervall bei 314 ms und das korrigierte QT-Intervall bei 400 ms. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte einen großen Pleuraerguss rechts. Sie wurde mit intravenöser Kochsalzlösung, Calcitonin, Pamidronat und Decadron behandelt. Am folgenden Tag war der korrigierte Kalziumspiegel auf 15,4 mg/dl gesunken, und ein erneutes EKG (Abbildung 3) zeigte eine teilweise Rückbildung der geringeren ST-Strecken-Hebung. Auch das QT-Intervall verlängerte sich von 400 auf 418 ms. Das EKG normalisierte sich am dritten Tag der Behandlung (Abbildung 4), während der Kalziumspiegel nach einer Woche der Behandlung mit 11,2 mg/dl seinen Tiefpunkt erreichte.
3. Diskussion
Hyperkalzämie ist eine relativ häufige Erkrankung. Sie tritt häufig im Zusammenhang mit bösartigen Erkrankungen auf, z. B. bei Lungen-, Brust- und Nierenkrebs sowie beim Multiplen Myelom. Im Allgemeinen tritt eine Hyperkalzämie bei bis zu 10-20 % aller Erwachsenen mit Krebs auf. Andere Ursachen für eine erworbene Hyperkalzämie sind Hyperparathyreoidismus, Immobilisierung, Vitamin-D-Intoxikation, Milch-Alkali-Syndrom, Sarkoidose und andere granulomatöse Erkrankungen. Unser Patient hatte ein fortgeschrittenes metastasiertes Plattenepithelkarzinom ohne lytische Knochenläsionen, was auf eine paraneoplastische Ätiologie für die Hyperkalzämie hindeutet. Weitere Faktoren waren Dehydratation und Immobilisierung.
Hyperkalzämie ist mit deutlichen Veränderungen im EKG verbunden. Die meisten Veränderungen sind vorübergehend und bilden sich mit der Korrektur der Hyperkalzämie zurück. Zu den klassischen EKG-Befunden gehört ein kurzes QT-Intervall, das durch Berechnung des Abstands zwischen dem Beginn des QRS-Komplexes und entweder dem Ursprung (QoT), dem Scheitelpunkt (QaT) oder dem Ende (QeT) der T-Welle gemessen werden kann (Abbildung 5). Der Grenzwert für QTc, unterhalb dessen das Sterberisiko steigt, liegt bei 400 ms. Ein kurzes QoT- oder QaT-Intervall ist spezifischer für Hyperkalzämie als das gesamte QTc-Intervall. Bei unserer Patientin war das QTc-Intervall verkürzt und betrug 400 ms. Während ein kurzes QT-Intervall häufig bei Hyperkalzämie auftritt, gibt es andere Ursachen für ein erworbenes kurzes QT-Intervall wie Hyperkaliämie oder in Verbindung mit Medikamenten wie Digitalis, die ausgeschlossen wurden.
Im Allgemeinen verursacht eine Hyperkalzämie eine Veränderung des Ionengleichgewichts, die das Potenzial der Herzmuskelzellen verändert und zu einer erhöhten Kontraktilität des Herzens führt. Der auffälligste EKG-Befund bei unserem Patienten war das Vorhandensein einer diffusen ST-Strecken-Hebung, die ein akutes Koronarsyndrom imitiert. Während über einen solchen Befund in der Literatur bereits berichtet wurde, meist in Fallberichten, konnten wir in diesem Fall die EKG-Befunde von der Erstdiagnose bis zum Abklingen der ST-Veränderungen durch Messung des Kalziumspiegels und EKG-Wiederholungen in seriellen Abständen verfolgen und korrelieren. Während das EKG dieses Patienten diffuse Erhöhungen zeigte, wies es gleichzeitig ein kurzes QT-Intervall mit einer kerbenförmigen T-Welle auf, wie sie bei Hyperkalzämie häufiger vorkommt. Angesichts des Fehlens reziproker EKG-Veränderungen, eines normalen Troponin I und des Fehlens typischer anginaler Symptome wurde keine weitere kardiologische Untersuchung durchgeführt. Obwohl bei unseren Patienten kein Echokardiogramm durchgeführt wurde, kann es in ausgewählten Fällen die diagnostische Spezifität verbessern. Unterschiedliche echokardiografische Befunde würden auf verschiedene Krankheitsentitäten hindeuten. So deutet beispielsweise das Vorhandensein einer regionalen Wandbewegungsstörung auf eine Myokardischämie hin, das Vorhandensein einer rechtsventrikulären Dehnung auf eine zugrunde liegende Lungenembolie, und das Vorhandensein eines Dissektionslappens in der Aorta ascendens kann auf eine Aortendissektion hindeuten.
Das EKG eines hyperkalzämischen Patienten kann auch eine Verlängerung des PR- und QRS-Intervalls, eine erhöhte Amplitude des QRS-Komplexes, Osborn-Wellen (J-Wellen), eine Erhöhung des J-Punktes (einschließlich früher Repolarisation und EKG vom Brugada-Typ), biphasische invertierte oder gekerbte T-Wellen und prominente U-Wellen zeigen. In einer großen Fallserie von Littman et al. wurden insgesamt 16 Fälle von schwerer Hyperkalzämie mit gleichzeitiger ST-Strecken-Hebung im EKG beschrieben, die ein akutes Koronarsyndrom vortäuschten. Die häufigste Ätiologie für Hyperkalzämie in dieser Population war ein Malignom, gefolgt von Hyperparathyreoidismus. Die Mehrzahl der Patienten war männlich (75 %), der mittlere Serumkalziumspiegel betrug 14,3 ± 2,9 mg/dL, und ST-Strecken-Hebungen traten am häufigsten in den vorderen Brustkorbableitungen auf und zeigten ein charakteristisches „geschaufeltes“ Erscheinungsbild, auf das keine deutliche T-Welle folgte. Unser Patient hatte bei der Aufnahme einen auffallend erhöhten Serumkalziumspiegel, der weit über dem von Littman et al. berichteten durchschnittlichen Kalziumspiegel lag. Darüber hinaus wurde die serielle Nachverfolgung von EKG-Veränderungen mit Hyperkalzämie korrigiert, als die Hyperkalzämie abklang.
Frühere Untersuchungen zum Mechanismus von Hyperkalzämie-induzierten EKG-Veränderungen durch Kazama et al. verwendeten ein Tiermodell, um die Veränderung des Aktionspotenzials bei erhöhtem Kalzium zu untersuchen. Eine hochkonzentrierte Kalziumlösung wurde auf die Herzoberfläche gegeben, und es wurde eine doppelte Aufzeichnung sowohl des Aktionspotenzials der Herzmuskelzellen als auch des EKGs durchgeführt. Zwei Minuten, nachdem das Herzgewebe der hochkonzentrierten Kalziumlösung ausgesetzt worden war, zeigte die Aufzeichnung des Aktionspotenzials, dass die Steigung der Phase 2 steiler und die Dauer kürzer wurde, während die Dauer der Phase 3 unverändert blieb. Diese Veränderung wurde von einem Buckel am Ende des verbreiterten QRS-Komplexes im EKG begleitet (Osborn- oder J-Welle). Dreißig Minuten später wurde die Steigung der Phase 3 steiler und die Dauer kürzer, was mit dem Fehlen der Osborn-Wellen im EKG und deutlich verkürzten QT-Intervallen korrelierte.
Der Mechanismus der Hyperkalzämie-induzierten ST-Strecken-Hebung ist nicht vollständig geklärt. Es wird vermutet, dass die hyperkalzämiebedingte Verkürzung des QT-Intervalls auf Kosten des ST-Segments geht, wodurch die T-Wellen an das Ende des QRS-Komplexes gezogen werden und eine ST-Segment-Hebung entsteht. Diese Hypothese wird durch das schaufelförmige Aussehen des Segments ohne zusätzliche Ausschläge unterstützt, die mit T-Wellen nach QRS-Komplexen korrelieren würden. Andere Möglichkeiten sind die Entwicklung einer biphasischen oder abgeflachten T-Welle, die eine ST-Segment-Hebung nachahmt. Darüber hinaus kann auch das veränderte Gleichgewicht des Ionenflusses über die Kalium- und Kalziumkanäle zu solchen ST-Strecken-Veränderungen führen. Andere Differentialdiagnosen, die bei der Beurteilung einer ST-Strecken-Hebung ohne ACS in Betracht gezogen werden sollten, sind frühe Repolarisation, Perikarditis, hypertrophe Kardiomyopathie, erhöhter intrakranieller Druck und Brugada-Syndrom (Tabelle 1).
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Im Allgemeinen sind J-Punkt-Hebung einschließlich früher Repolarisation und EKG vom Brugada-Typ zwar mit einem höheren Risiko für ventrikuläre Tachyarrhythmien verbunden, doch ist ein solches Risiko bei Hyperkalzämie nicht üblich. In einer von Sonoda et al. durchgeführten Studie wurden 89 Patienten mit Hyperkalzämie analysiert. Bei 30 % der Patienten wurde ein erhöhter J-Punkt festgestellt; allerdings wurde während des Studienzeitraums keine tödliche Arrhythmie beobachtet. Umgekehrt hatten Hyperkalzämie und ein Muster vom Brugada-Typ in wenigen Fallberichten zu Kammerflimmern geführt. Hyperkalzämie-induzierte ventrikuläre Arrhythmien sind ein seltenes Phänomen und treten besonders häufig in Verbindung mit Hyperparathyreoidismus auf. Parathormon hat eine unabhängige positive inotrope und chronotrope Wirkung auf die Herzmyozyten, die bei Vorliegen einer Hyperkalzämie zu einer verringerten ventrikulären Überleitungsgeschwindigkeit und einer verkürzten Refraktärperiode führt, was die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Eintritts und der Entwicklung von Kammerflimmern erhöht.
Die Behandlung der Hyperkalzämie hängt von der Schwere und dem Vorliegen von Symptomen ab. Bei akut symptomatischen Patienten und solchen mit mittelschwerer bis schwerer Hyperkalzämie (Kalzium >12 mg/dl) ist eine sofortige Behandlung und Krankenhauseinweisung erforderlich. Das Ziel der Behandlung besteht darin, die renale Kalziumausscheidung mit intravenöser Flüssigkeit zu fördern und eine weitere Knochenresorption zu verhindern. Schleifendiuretika werden nicht empfohlen, es sei denn, es liegt ein Nierenversagen oder eine Herzinsuffizienz vor. In diesem Fall sollte der Verabreichung von Schleifendiuretika eine Volumenexpansion vorausgehen, um eine Hypotonie und weitere Nierenschäden zu vermeiden. Calcitonin ist nützlich bei Hyperkalzämie, die auf Kochsalzdiurese nicht anspricht. Es wird zur akuten Senkung des Kalziumspiegels eingesetzt (wirksam innerhalb von 4-6 Stunden), wobei nach etwa 3 Tagen eine Tachyphylaxie eintritt, die wahrscheinlich auf die Herunterregulierung der Calcitonin-Rezeptoren auf den Osteoklasten zurückzuführen ist. Glukokortikoide werden bei einer Hyperkalzämie eingesetzt, die durch Vitamin-D-sezernierende Tumore oder Lymphome verursacht wird. Bisphosphonate sind die Therapie der ersten Wahl und auch die Hauptstütze der Langzeittherapie (wirksam innerhalb von 2 bis 4 Tagen). Die Bisphosphonattherapie setzt eine ausreichende Nierenfunktion voraus, und bei Nierenfunktionsstörungen ist mit diesen Wirkstoffen Vorsicht geboten. Bei Patienten, die gegen eine Bisphosphonattherapie resistent sind oder diese nicht vertragen, kann der Off-Label-Einsatz von Denosumab, das ebenfalls die osteoklastenvermittelte Knochenresorption reduziert, empfohlen werden. Bei Patienten mit Serumkalziumspiegeln von mehr als 18 mg/dL (4,5 mmol/L), neurologischen Symptomen oder eingeschränkter Nierenfunktion, insbesondere bei oligurischen Patienten, ist die Hämodialyse eine geeignete Methode zur raschen Senkung des Kalziumspiegels.
4. Schlussfolgerung
Bei fehlendem klinischen Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom sollte die Interpretation des EKGs sorgfältig mit der Betrachtung des klinischen Gesamtbildes verbunden werden. Eine Hyperkalzämie muss bei der Differentialdiagnose einer ST-Strecken-Hebung bei fehlendem akutem Koronarsyndrom in Betracht gezogen werden. Das Vorhandensein eines kurzen QT-Intervalls unterstützt diese Diagnose zusätzlich. Das Bewusstsein für elektrophysiologische Veränderungen im Zusammenhang mit Hyperkalzämie ist wichtig für die frühzeitige Erkennung und angemessene Behandlung.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.