Abstract

Die adhäsive Kapsulitis der Schulter (auch als Frozen Shoulder bezeichnet) ist eine schmerzhafte und behindernde Erkrankung mit einer geschätzten Prävalenz von 2 bis 5 % in der Allgemeinbevölkerung. Obwohl die genaue Pathogenese der Schultersteife unklar ist, sind eine verdickte Kapsel und ein verdicktes korakohumerales Band (CHL) als eine der spezifischsten Manifestationen dokumentiert worden. Man geht davon aus, dass das verdickte CHL die Außenrotation der Schulter einschränkt und dass die Einschränkung der Innenrotation der Schulter mit einer hinteren Kapselverengung zusammenhängt. In dieser Arbeit wurde über drei Fälle von refraktärer Schultersteife berichtet, die durch arthroskopische Freisetzung einer kontrahierten Kapsel einschließlich CHL behandelt wurden. Zwei Fälle, bei denen nach einer Manipulation unter Narkose (MUA) eine starke Einschränkung der Innenrotation auftrat, wurden schließlich mit einem arthroskopischen Eingriff behandelt. Obwohl die MUA die hintere Kapsel lösen konnte, verbesserte sich die Innenrotation in unseren Fällen nicht. Nach Entfernung der verdickten CHL verbesserte sich der Bewegungsumfang der Innenrotation deutlich. Dieser Bericht verdeutlicht die Rolle der verdickten CHL bei der Einschränkung der Innenrotation der Schulter. Wir betonen die Wichtigkeit der Freisetzung der verdickten CHL zusätzlich zur pancapsulären Freisetzung im Falle einer schweren Einschränkung der Innenrotation der Schulter.

1. Einleitung

Obwohl die genaue Parthenogenese der adhäsiven Kapsulitis der Schulter (frozen shoulder) unklar ist, werden fibrotische, entzündliche und chondrogene Prozesse der Gelenkkapsel als mögliche Pathomechanismen beschrieben. Chirurgische Eingriffe, wie z. B. die arthroskopische Kapselentlastung, haben gute Ergebnisse erbracht; daher wird die Gelenkkapselentzündung mit Verdickung und Verengung als eine der Hauptpathologien der Erkrankung angesehen.

Eine Verdickung des korakohumeralen Bandes (CHL) wurde als eine der spezifischsten Manifestationen der Schultersteife dokumentiert. In der histologischen Analyse wurde eine Fibrose im verdickten CHL bei Schultersteife nachgewiesen. Das CHL wird als von der Basis und dem horizontalen Schenkel des Processus coracoideus ausgehend beschrieben und umschließt die Subscapularissehne, die Supraspinatussehne und die Infraspinatussehne. Obwohl man davon ausgeht, dass ein verdicktes CHL, das das Rotatorenintervall bedeckt, die Außenrotation des Schultergelenks einschränkt, würde eine Verdickung des Bandes, insbesondere von der Basis des Processus coracoideus bis zur superomedialen Kapsel, auch die Innenrotation einschränken, z. B. die Hand hinter dem Rücken (HBB), die Horizontalflexion und die Innenrotation in Flexion oder Abduktion. Die Innenrotation in einer neutralen Position ist bei Patienten mit Schultersteife jedoch nicht beeinträchtigt. Die Tatsache, dass die Innenrotation in neutraler Position bei Patienten mit Schultersteife nicht eingeschränkt ist, bedeutet, dass keine hintere Kapselversteifung vorliegt. Die Einschränkung der Innenrotation in nicht-neutralen Positionen könnte daher mit einer anderen Weichteilsteifigkeit zusammenhängen. Ziel dieses Berichts war es, zu zeigen, dass eine verdickte CHL und superomediale Kapsel eine Ursache für die Einschränkung der Innenrotation der Schulter bei drei Patienten mit refraktärer Schultersteife sein kann.

2. Fallvorstellung

Fall 1. Ein 57-jähriger Japaner mit Diabetes mellitus suchte unser Krankenhaus auf und klagte über beidseitige Schulterschmerzen, die er seit mehreren Monaten hatte. Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich, dass er in beiden Schultern starke Bewegungseinschränkungen hatte. Die ROM-Ergebnisse für die linke Schulter sind in Tabelle 1 aufgeführt. Die präoperative Magnetresonanztomographie der linken Schulter zeigte ein kontrahiertes inferiores glenohumerales Ligament (IGHL) in der Axillartasche und ein verdicktes CHL. Es wurde eine beidseitige Schultersteife diagnostiziert, und der Patient erhielt drei Monate lang Physiotherapie; die ROM-Einschränkung verbesserte sich jedoch durch die Physiotherapie nicht. Der Patient wurde für eine arthroskopische Kapselentlastung der linken Schulter angemeldet. Vor der Operation erhielt der Patient eine Manipulation unter Vollnarkose, um die Einschränkung der Innenrotation (HBB, Horizontalflexion und Innenrotation in Flexion und Abduktion) zu beseitigen.
Bei der arthroskopischen Operation nach der Manipulation zeigte sich eine synoviale Proliferation um das Rotatorenintervall, das CHL, das mittlere glenohumeralen Band und das vordere Band des inferioren glenohumeralen Bandes. Das hintere IGHL (PIGHL) und die hintere Kapsel waren mit einem frischen Stumpf rupturiert (Abbildung 1(a)); das verdickte CHL blieb jedoch erhalten (Abbildung 1(b)). Nach der Freisetzung des Rotatorenintervalls blieb das verdickte CHL, das sowohl anterior als auch posterior die Subscapularissehne bedeckte, bestehen. Die verdickte vordere Seite des CHL wurde reseziert, um die Korakoidbasis sichtbar zu machen (Abbildung 1(c)), und ein Teil des CHL zwischen der Subscapularissehne und dem Labrum wurde ebenfalls reseziert. Nach der vollständigen Resektion der verdickten CHL konnte eine reibungslose Gleitbewegung des Subscapularis mit Innen- und Außenrotation des Schultergelenks erreicht werden. Die Gleitbewegung des Supraspinatus war ebenfalls durch eine Adhäsion in der superomedialen Kapsel aufgrund einer synovialen Proliferation gehemmt. Die Lösung der Adhäsion zwischen der superomedialen Kapsel und dem langen Kopf des Bizeps (LHB) ermöglichte dem Supraspinatus ein reibungsloses Gleiten. Zusätzlich wurden die nicht gerissene vordere und untere Kapsel durch Manipulation gelöst. Drei Wochen nach der Operation hatte der Patient fast die volle Beweglichkeit des Schultergelenks und insbesondere die Innenrotation wiedererlangt. Das ROM der Innenrotation war vollständig wiederhergestellt, und der Patient berichtete 8,6 Monate nach der Operation über keine Schmerzen oder Unfähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens oder sportliche Aktivitäten durchzuführen (Tabelle 1).
In diesem Fall wurden die hintere Kapsel und das PIGHL durch Manipulation unter Anästhesie (MUA) gerissen, indem eine kontrollierte Kraft auf den Humerus in Richtung Innenrotation wie HBB, horizontale Flexion und Innenrotation in Flexion oder Abduktion ausgeübt wurde.

Fall 2. Ein 53-jähriger Japaner ohne Vorgeschichte oder Trauma suchte unser Krankenhaus wegen Schmerzen in der linken Schulter auf, die seit mehreren Jahren anhielten. Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich eine eingeschränkte Beweglichkeit der linken Schulter (Tabelle 1). Röntgenaufnahmen zeigten keine Anomalien, und es wurde eine refraktäre Schultersteife diagnostiziert. 2 Wochen nach der ersten Untersuchung erhielt er eine MUA und anschließend 6 Monate lang eine Physiotherapie. Trotz Verbesserungen in der Flexion, Abduktion und Außenrotation waren die Behandlungsergebnisse für die Innenrotation, wie z. B. die HBB, und die Innenrotation in Flexion und Abduktion für ihn aufgrund der beruflichen Anforderungen nicht akzeptabel. Der Patient bat schließlich um eine arthroskopische Kapselentlastung (Tabelle 1). Die arthroskopische Operation zeigte, dass das PIGHL und die hintere Kapsel durch die MUA gerissen waren (Abbildung 2(a)), dass aber die verdickte CHL im Rotatorenintervall und die Proliferation der vorderen und oberen Kapsel verblieben (Abbildungen 2(b) und 2(c)). Es wurde eine Resektion des verdickten CHL und ein verdicktes superomediales Kapselrelease durchgeführt. Nach der Resektion der CHL und dem Kapselrelease war das ROM vollständig wiederhergestellt, vor allem in der Innenrotation (Tabelle 1).
Dieser Fall zeigte erstens, dass die ursprüngliche MUA die hintere Kapsel und das PIGHL wie in Fall 1 reißen konnte, dass aber dennoch eine Einschränkung der Innenrotation bestehen bleiben konnte. Zweitens konnte durch die arthroskopische Resektion der verdickten CHL und die Freisetzung der superomedialen Kapsel die Innenrotations-ROM wieder auf ein ähnliches Niveau wie bei der nicht betroffenen Schulter gebracht werden.

Fall 3. Ein 53-jähriger Japaner ohne medizinische Vorgeschichte suchte unser Krankenhaus mit Beschwerden in der rechten Schulter auf. Die körperliche Untersuchung ergab eine mäßige Einschränkung des Bewegungsumfangs (Tabelle 1), und der Patient wurde mit einer Schultersteife diagnostiziert. Der Patient erhielt 2 Monate lang physikalische Therapie, und während das ROM in Flexion und Außenrotation wiederhergestellt wurde, war das ROM in Innenrotation nicht wiederhergestellt. Der Patient war mit diesen Ergebnissen unzufrieden und beantragte eine arthroskopische Kapselentlastung. Der arthroskopische Befund zeigte eine leichte synoviale Proliferation im Rotatorenintervall und in der superomedialen Kapsel sowie eine Verdickung und Entzündung der CHL vom Processus coracoideus zum LHB (Abbildungen 3(a) und 3(b)). Eine Resektion der verdickten CHL, verbunden mit einer superomedialen Kapselentlastung, wurde in der gleichen Weise wie in den vorherigen Fällen durchgeführt. 3,3 Monate nach der Operation waren alle ROMs, einschließlich der Innenrotation, wiederhergestellt, und der Patient konnte die Aktivitäten des täglichen Lebens und die Arbeit ohne Schmerzen ausführen (Tabelle 1).
Obwohl die Physiotherapie die Winkel der Flexion, Abduktion und Außenrotation verbesserte, wurde die verbleibende Einschränkung der Innenrotation aufgehoben und die ROM durch die arthroskopische Resektion der verdickten CHL und der superomedialen Kapsel wiederhergestellt.

(a)

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(a)
(b)

Abbildung 3

Arthroskopischer Befund in Fall 3. (a) Synovialproliferation im Rotatorenintervall und der superomedialen Kapsel. (b) Die CHL vom Processus coracoideus zum LHB war verdickt und entzündet.

3. Diskussion

Das wichtigste Ergebnis dieser Studie war die signifikante Verbesserung der Innenrotation nach arthroskopischer Resektion der verdickten CHL und der superomedialen Kapsel; daher könnte eine verdickte CHL und die superomediale Kapsel möglicherweise mit der Einschränkung der Innenrotation zusammenhängen. Darüber hinaus trug die Ruptur der hinteren Kapsel, wie sie durch die MUA verursacht wird, nicht zur Wiederherstellung der Innenrotation bei Patienten mit Schultersteife bei. Eine verdickte CHL gilt als eine der charakteristischsten Manifestationen der Schultersteife. Zahlreiche Autoren haben jedoch darauf hingewiesen, dass die CHL die Außenrotation bei einer Schultersteife primär einschränkt. Neer et al. berichteten über eine Zunahme der Außenrotation um 32 Grad nach einer Freisetzung des CHL in anatomischen Proben der Schulter, und Ozaki et al. berichteten, dass ein fibrotisches und verdicktes CHL zu einer Einschränkung der Außenrotation führt. Die Verdickung der CHL im Rotatorenintervall wird mit der Außenrotation in Verbindung gebracht, aber die verdickte CHL von der Korakoidbasis bis zur superomedialen Kapsel ist für die Einschränkung der Innenrotation verantwortlich.

Die anatomischen Kenntnisse über die CHL in der Literatur haben zu einem besseren Verständnis der Funktion der CHL geführt. Neuere Studien deuten darauf hin, dass die CHL größere Bereiche umhüllt, als bisher angenommen wurde. Makroskopisch wurde das CHL in zwei Teile unterteilt: Ein Teil verteilt Fasern über das Rotatorenintervall bis zum hinteren Teil des Tuberculum majus und der andere Teil umhüllt den oberen Teil der Subscapularis-, Supraspinatus- und Infraspinatus-Sehnen. Die vordere CHL hält den Musculus subscapularis und verankert den Muskel am Processus coracoideus in ähnlicher Weise wie die hintere CHL, die den Supraspinatus und den Infraspinatus umhüllt. Die histologische Analyse hat gezeigt, dass die Einschränkung der Außenrotation auf die fibroblastische Proliferation des CHL innerhalb des Rotatorenintervalls zurückzuführen ist und zum Verlust der Exkursion zwischen der Subscapularis- und der Supraspinatussehne führt.

Eine Einschränkung der Innenrotation des Schultergelenks wurde mit einer hinteren Kapselverengung in Verbindung gebracht. Burkhart et al. berichteten über einen kontrahierten und verdickten posteroinferioren Rezess und eine Kapsel als typische arthroskopische Befunde bei Patienten mit eingeschränkter Innenrotation. Tehranzadeh et al. berichteten über eine posteriore Kapselfibrose bei professionellen Baseballspielern mit eingeschränkter glenohumeraler Innenrotation. Obwohl eine übermäßige Bewegung der Innenrotation durch die MUA die hintere Kapsel freisetzen konnte, verbesserte sich die Innenrotation in unseren Fällen nicht, was bedeutet, dass die Einschränkung der Innenrotation auf eine verdickte CHL von der Basis des Processus coracoideus bis zur superomedialen Kapsel zurückzuführen sein könnte. Dieser Befund kann erklären, warum die Einschränkung der Innenrotation in der Neutralstellung bei Patienten mit Schultersteife fehlt, obwohl eine Einschränkung anderer Innenrotationen wie HBB, Horizontalflexion und Innenrotation in Flexion und Abduktion vorhanden ist. Um die Pathologie der Verdickung des CHL, die zu einer Einschränkung der Innenrotation der Schulter führt, vollständig zu verstehen, sind in Zukunft weitere Studien wie anatomische, biomechanische oder klinische Untersuchungen erforderlich.

Konkurrierende Interessen

Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt in Bezug auf die Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.

Ergänzende Materialien

Die ergänzende Videodatei fasst die arthroskopische Operation von Fall 1 zusammen. Es wird die Technik der Ablösung der verklebten CHL und der superomedialen Kapsel gezeigt.

1. Ergänzendes Material