Abstract

Intussuszeption ist die Ursache für etwa 1 % aller Darmverschlüsse bei Erwachsenen. Anders als bei Kindern, bei denen die Darminvagination meist idiopathisch ist, haben die Fälle bei Erwachsenen in der Regel eine identifizierbare Ätiologie, am häufigsten ein Malignom. Die Symptome sind in der Regel unspezifisch, aber eine rechtzeitige Erkennung und Behandlung ist aufgrund der hohen Karzinomrate als Ausgangspunkt der Darminvagination von entscheidender Bedeutung. Hier stellen wir einen seltenen Fall eines muzinösen Adenokarzinoms des Kolons vor, das sich als ileoileale Intussuszeption präsentierte. Diagnostische und therapeutische Fragen werden ebenfalls diskutiert.

1. Einleitung

Intussuszeption tritt auf, wenn ein proximales Darmsegment (Intussuszeptum) in ein distales Darmsegment (Intussuscipiens) eindringt. Dies kann zu einem Verlust der Blutversorgung in diesem Bereich und zu einem Darmverschluss führen. Seltener kann das Invaginationsszepter stranguliert, nekrotisch und gangränös werden und zu Sepsis oder Tod führen. Die Darminvagination ist bei Erwachsenen selten und macht weniger als 5 % aller Fälle von Darminvagination aus. Eine Darminvagination ist die Ursache für etwa 1 % aller Fälle von Darmverschluss bei Erwachsenen. Während die Darminvagination bei Kindern häufig idiopathisch ist, liegt bei Erwachsenen häufiger ein Anhaltspunkt vor und wird durch eine Grunderkrankung verursacht. Berichten zufolge sind bösartige Tumore in 65 % bis 87 % aller Fälle bei Erwachsenen die Ursache für Darminvaginationen. Klinisch zeigt sich eine Darminvagination bei Erwachsenen häufig mit unspezifischen Symptomen wie Bauchschmerzen, Übelkeit, Durchfall und rektalen Blutungen. Die klassische Trias aus Symptomen bei Kindern – wurstförmige tastbare Masse, Johannisbeergelee-Stuhl und akute Bauchschmerzen – wird bei Erwachsenen seltener beobachtet. Aufgrund der hohen Häufigkeit von Darminvaginationen als Folge von Malignität bei Erwachsenen ist in der Regel eine chirurgische Resektion angezeigt. Hier stellen wir einen seltenen Fall von Kolonkarzinom bei einem jungen Erwachsenen vor, der sich als Darmverschluss sekundär zu einer ileoilealen Intussuszeption präsentierte.

2. Fallbericht

Ein 29-jähriger hispanischer Mann stellte sich in der Medizinischen Klinik vor und klagte seit 10 Monaten über Schmerzen im Unterleib. Anfangs waren die Schmerzen im Oberbauch und traten nur selten auf, später verlagerten sie sich in den Unterbauch und wurden immer stärker, unerträglicher, häufiger und länger und dauerten etwa 15-20 Minuten pro Ereignis. Zu den begleitenden Symptomen gehörten ein veränderter Stuhlgang, Appetitlosigkeit und eine ungewollte Gewichtsabnahme von etwa 5 Pfund in 5 Monaten. Er berichtete von 2 Episoden rektaler Blutungen, bevor er in die Klinik kam. Er hat weder Erbrechen noch Fieber angegeben. Die körperliche Untersuchung ergab eine tiefe Druckempfindlichkeit im Epigastrium und im rechten oberen Quadranten, ohne dass es zu einer erneuten Druckempfindlichkeit, einer Abwehrspannung oder einer Dehnung des Abdomens kam. Es war keine Masse tastbar. Bei der rektalen Untersuchung war das Gewölbe leer und der Guajak-Test war negativ. Die CT-Untersuchung des Abdomens zeigte eine Dünndarm-Intussuszeption und eine Verdickung des rechten Kolons (Abbildung 1). Im Fettgewebe neben dem rechten Kolon und Mesenterium waren einige Lymphknoten zu sehen. Er wurde in die Notaufnahme eingeliefert und zur weiteren Untersuchung und Behandlung in die Chirurgie aufgenommen.

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Abbildung 1

Die CT-Untersuchung ergab eine Intussuszeption des Dünndarms (a) und eine Verdickung des rechten Kolons (b).

Die anschließende Koloskopie ergab eine umlaufende, pilzartige Masse im aufsteigenden Dickdarm von 4 cm Länge (siehe Abbildung 2). Die Biopsie des Präparats ergab ein mäßig bis schlecht differenziertes muzinöses Adenokarzinom. Der Patient wurde einer explorativen Laparotomie unterzogen. Der intraoperative Befund war ein diffuser peritonealer und mesenterialer Metastasenbefall, ein großes extraluminales Kolonkarzinom rechts und eine ileoileale Intussuszeption in der Mitte des Ileums mit Metastasenablagerungen an der Spitze (siehe Abbildung 3). Dreißig Zentimeter des Ileums wurden mit einer ileoilealen Anastomose von Seite zu Seite reseziert, und eine Hemikolektomie rechts mit einer ileokolischen Anastomose von Seite zu Seite wurde durchgeführt. Der Patient konnte nach 6 Tagen entlassen werden. Die chirurgische Pathologie ergab ein mäßig bis schlecht differenziertes muzinöses Adenokarzinom mit Siegelringzellen im proximalen aufsteigenden Kolon mit seröser und lymphatischer Invasion (siehe Abbildung 3). Es gab auch ein metastasierendes muzinöses Adenokarzinom als Ausgangspunkt einer ileoilealen Intussuszeption und einer omentalen Metastasierung. Auf der Grundlage aller Befunde wurde Krebs im Stadium IV A (pT4b pN2 PM1) diagnostiziert. Der Patient wurde nach fünf Wochen in der Klinik nachuntersucht und war asymptomatisch mit guter Wundheilung.

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Abbildung 2

Die Koloskopie ergab eine umlaufende, pilzartige Masse im aufsteigenden Dickdarm von 4 cm Länge.

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Abbildung 3

Histopathologie der Dickdarmbiopsie im Hochenergiefeld zeigt bösartige Zellen (a). Die Histopathologie der Ileum-Biopsie zeigt ein metastasierendes Malignom (b). Die grobe Histologie ergab eine metastatische Ablagerung im Ileum als Ausgangspunkt der Darminvagination (c).

3. Diskussion

Die Darminvagination bei Erwachsenen ist eine seltene Erkrankung, die die Ursache für etwa 0,003 % (3 von 100 000) der Krankenhauseinweisungen in dieser Bevölkerungsgruppe ist. Die Diagnose einer Darminvagination bei Erwachsenen ist aufgrund der vielfältigen, unspezifischen Symptome bei der Vorstellung schwierig. Während bei Kindern häufig akute Bauchschmerzen auftreten, berichten Erwachsene mit Darminvagination in der Regel über intermittierende Bauchschmerzen, die sich über einen längeren Zeitraum hinziehen. Erbrechen, Übelkeit und Hämatochezie sind ebenfalls häufige Symptome bei Erwachsenen. Blutungen treten bei Kolon-Intussuszeptionen häufiger auf als bei Ileus-Intussionen. Anders als in der Pädiatrie, wo bei der körperlichen Untersuchung häufig eine tastbare, wurstförmige Masse ertastet werden kann, sind abdominale Massen bei Erwachsenen in nur 10 % der Fälle tastbar. Wie bei unserem Patienten äußert sich eine Darminvagination häufig durch Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Eine Kolon-Intussuszeption kann sich mit Verstopfung, Blutungen im unteren Teil des Magen-Darm-Trakts und Gewichtsverlust bemerkbar machen.

Während die Intussuszeption bei pädiatrischen Patienten in der Regel idiopathischer Natur ist, sind weniger als 10 % der Fälle bei Erwachsenen auf eine unbekannte Ursache zurückzuführen. Bei Erwachsenen haben Studien gezeigt, dass die Darminvagination in bis zu 87 % der Fälle durch bösartige Tumore verursacht wird, je nach Lage des Einführungspunktes, während die meisten anderen Fälle durch gutartige Tumore verursacht werden. Die höchsten Malignitätsraten finden sich im Dickdarm, während Malignität bei Darminvaginationen seltener vorkommt.

In weniger als 50% der Fälle von Darminvaginationen bei Erwachsenen wird eine korrekte präoperative Diagnose gestellt. Die Wahrscheinlichkeit einer korrekten Diagnose steigt mit dem Einsatz radiologischer Untersuchungen, insbesondere der CT. Die klassischen Befunde auf abdominalen CT-Scans sind Target-Zeichen oder Doughnut-Zeichen im Querschnitt und Pseudonieren-Zeichen im Koronalschnitt. In unserem Fall konnten wir, wie in früheren Berichten, die ileoileale Intussuszeption präoperativ mittels CT diagnostizieren. Auch Bariumuntersuchungen und Ultraschall können bei der Diagnose hilfreich sein. Eine Koloskopie ist sinnvoll, wenn die Symptome auf eine Kolonobstruktion hindeuten oder die CT-Untersuchung auf eine Kolonpathologie hindeutet.

Die am besten geeigneten Methoden zur Behandlung von Darminvaginationen bei Erwachsenen sind nicht unumstritten. Je nach Lokalisation, Ätiologie, Verdacht auf Bösartigkeit und klinischem Zustand des Patienten können verschiedene Methoden angewandt werden. Bei Erwachsenen ist jedoch die chirurgische Resektion der Läsion am häufigsten indiziert, insbesondere bei Kolon-Intussuszeption, da die Wahrscheinlichkeit einer Malignität hoch ist. In einigen Fällen kann eine Verkleinerung der Läsion vor der Resektion durchgeführt werden. Bei Darminvaginationen kann eine operative Verkleinerung versucht werden, wenn der Darm nicht ischämisch oder brüchig ist und kein Verdacht auf eine bösartige Läsion besteht. Im Allgemeinen ist die Prognose bei erwachsenen Patienten mit Darminvagination aufgrund nicht bösartiger Ursachen gut. Da jedoch eine große Zahl von Patienten eine Darminvagination aufgrund einer bösartigen Läsion entwickelt, ist die Gesamtüberlebensrate in dieser Bevölkerungsgruppe negativ beeinflusst. Die Sterblichkeit aufgrund von Darminvaginationen bei Erwachsenen, bei denen eine gutartige Läsion der Auslöser ist, beträgt weniger als 10 %, während die Sterblichkeit in Fällen, in denen eine bösartige Läsion der auslösende Faktor ist, bei über 50 % liegt. Bei unserem Patienten ist die Prognose selbst nach einer umfangreichen chirurgischen Resektion mit Hemikolektomie der rechten Seite und Resektion der Darminvagination aufgrund der fortgeschrittenen Erkrankung, der schlechten Differenzierung und der Siegelringzellenhistologie schlecht.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Darminvagination bei Erwachsenen eine seltene und schwierige Entität für Kliniker ist, da die Diagnose von unspezifischen Symptomen begleitet wird. Die CT-Untersuchung des Abdomens ist das nützlichste und am wenigsten invasive Instrument zur Diagnose. Bei Erwachsenen ist die operative Resektion ohne Reposition die bevorzugte Behandlung, da ein hohes Risiko einer zugrunde liegenden Malignität besteht.