Dieser Artikel kann unter appliedradiology.org/aici.

Schluckstörungen können durch eine Reihe von Erkrankungen verursacht werden, darunter Schlaganfall, Krebserkrankungen des Oropharynx und der Speiseröhre sowie Krebsbehandlungen, eine Reihe von neurologischen Erkrankungen und die gastroösophageale Refluxkrankheit.1 Verfahren, die eine langfristige und/oder komplizierte Intubation zur Folge haben, können ebenfalls zu Dysphagie führen, wobei zwei Drittel der Patienten, die mehr als 48 Stunden nach einer Intubation oder Operation intubiert sind, Anzeichen und/oder Symptome einer Dysphagie aufweisen.2,3 Aufgrund einer Reihe damit verbundener, potenziell schwerwiegender klinischer Komplikationen, einschließlich Verhungern, Dehydrierung, Atemwegsobstruktion und Aspiration, haben Patienten mit Dysphagie ein höheres Risiko für Lungenentzündung, Reintubation und Tod.4-6 Obwohl eine wirksame Behandlung von Schluckstörungen nachweislich die Lebensqualität verbessert, hat Dysphagie erhebliche negative Auswirkungen auf Patienten und Pflegepersonal.7,8

Schätzungsweise 8 % der Weltbevölkerung, d. h. fast 600 Millionen Menschen, sind von Dysphagie betroffen.9 Aufgrund des Vorliegens von Begleiterkrankungen haben ältere Menschen ein zusätzliches Risiko.10 Die Prävalenz von Dysphagie liegt bei 17 %,11 und Dysphagie in Verbindung mit Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme wird bei bis zu 60 % der Bewohner von Pflegeheimen festgestellt.11 Mit der Alterung der Bevölkerung sowie der zunehmenden Prävalenz von Fettleibigkeit und der gastroösophagealen Refluxkrankheit10 wird die Zahl der Personen, die an Dysphagie leiden, voraussichtlich steigen. Der Versuch, die Ursache der Dysphagie zu ermitteln und wirksame Strategien zur Minimierung der Auswirkungen der Dysphagie vorzuschlagen und umzusetzen, stellt ein wichtiges klinisches Ziel dar.

Die modifizierte Barium-Schluck-Studie (MBSS), eine fluoroskopische Echtzeit-Bewegungsstudie, ist der Referenzstandard für die Beurteilung der Schluckphysiologie im Oropharynx und Ösophagus. Hier werden technische Überlegungen für die MBSS erörtert, wie sie bei Erwachsenen am Johns Hopkins Hospital durchgeführt wird, wobei der Schwerpunkt auf der Bedeutung der Standardisierung des Kontrasts und der Zusammenarbeit zwischen Radiologen und Sprachpathologen (SLPs) liegt.

Hintergrund

Die MBSS, auch bekannt als videofluoroskopische Schluckstudie (VFSS), wird optimal von einer SLP zusammen mit einem Radiologen durchgeführt, der von einem radiologischen Technologen unterstützt wird, um Anatomie und Schluckphysiologie gleichzeitig in Echtzeit zu beurteilen. Ziel des MBSS ist es, sowohl die Schluckfunktion als auch die Sicherheit (z. B. Aspiration, Ersticken) zu beurteilen. Neben der Feststellung einer gestörten Schluckphysiologie besteht ein wichtiger Teil der Untersuchung in der Bewertung kompensatorischer Strategien, die der Patient anwenden kann, um die Schluckeffizienz zu verbessern und/oder das Risiko zu verringern. Der Bericht, der aus der Kombination der Schluckergebnisse des Patienten – mit und ohne Kompensationen – erstellt wird, führt zu Empfehlungen für die am wenigsten einschränkende, aber sichere Nahrungskonsistenz, mit der der Patient ausreichend hydriert und ernährt wird.12 Je nach Ursache der Dysphagie kann das Behandlungsteam des Patienten eine Reihe zusätzlicher Kliniker umfassen, darunter Gastroenterologen, Thoraxchirurgen, Neurologen, HNO-Ärzte (Kopf- und Halschirurgie) und Physikalische Medizin. Die Zusammenarbeit als multidisziplinäres Team ist für die klinische Rolle der MBSS von wesentlicher Bedeutung.

Die MBSS wurde SLPs erstmals in den 1980er Jahren von Jerilyn Ann Logemann, PhD, einer SLP an der Northwestern University, vorgestellt.13 Dr. Logemann war eines der Gründungsmitglieder der Dysphagia Research Society und Mitherausgeberin der Zeitschrift Dysphagia seit ihrer Gründung im Jahr 1985. Mehrere Radiologen, darunter Dr. Martin Donner, Dr. Bronwyn Jones und Dr. Bob Gayler, haben ebenfalls einen großen Einfluss auf die Erforschung der Dysphagie ausgeübt, indem sie Beiträge zur Literatur lieferten, Fachzeitschriften herausgaben und das Wachstum medizinischer Gesellschaften, einschließlich der Dysphagia Research Society, förderten, die sich für ein besseres Verständnis und einen besseren Umgang mit Dysphagie einsetzen.13,14 Die Arbeit dieser Personen wurde am Johns Hopkins Hospital geleistet, wo sie jahrzehntelang an der Entwicklung und Verfeinerung des MBSS sowohl aus der Sicht des Radiologen als auch der SLP gearbeitet haben.

Das Johns Hopkins MBSS Protokoll: Technische und patientenbezogene Überlegungen

Patienten mit Verdacht auf Dysphagie werden zunächst klinisch beurteilt – bei stationären Patienten am Krankenbett durch eine SLP oder bei ambulanten Patienten durch eine SLP oder einen anderen spezialisierten Kliniker in einer ambulanten Einrichtung. Wenn es nach der klinischen Bewertung angebracht ist, wird der Patient für eine MBSS überwiesen. Zu den Ausnahmen, bei denen die Patienten automatisch zu einem MBSS geschickt werden, gehören neu angelegte Tracheostomien und Patienten, bei denen ein Ösophagusleck ausgeschlossen werden muss. Die MBSS ist nicht geeignet, wenn der Patient nicht kooperativ ist oder eine Allergie gegen einen oder mehrere Zusatzstoffe in Bariumsulfat-Kontrastmitteln hat (sehr selten).1

Zu Beginn der MBSS wird der Patient in der Regel stehend oder sitzend auf einem speziellen Stuhl in den Raum zwischen dem Durchleuchtungstisch und dem Bildverstärker gesetzt. Unterschiedliche Röntgengeräte (z. B. C-Bogen vs. Standard-Durchleuchtungsgerät) oder Einschränkungen in der Mobilität des Patienten (z. B. die Fähigkeit zu sitzen oder zu stehen) können Änderungen in der Patientenpositionierung erforderlich machen. Was die zeitliche Auflösung betrifft, so sind während der Schluckuntersuchung 30 Bilder pro Sekunde erforderlich, um die für das Verständnis der Schluckphysiologie unerlässliche Betrachtung von Standbildern und Zeitlupen zu ermöglichen.15 Die seitliche Standardansicht reicht von den Lippen bis zur Halswirbelsäule und vom Nasopharynx bis zum oberen Ösophagussphinkter (wobei darauf zu achten ist, dass die Augen möglichst wenig exponiert werden).16 Es hat sich gezeigt, dass die Verwendung einer typischen Bleiabschirmung sowohl für den Arzt als auch für den Patienten einen angemessenen Schutz während der MBSS darstellt.17,18

Vor der MBSS werden die vorläufigen Scout-Bilder auf Befunde überprüft, die sich möglicherweise auf die Schluckphysiologie auswirken (z. B. Schwellungen, Arthritis, abnormale Luft), und es findet eine Vorbesprechung zwischen dem Radiologen und der SLP statt. Anschließend werden bei den meisten Patienten sowohl seitliche als auch anterior-posteriore (AP) Aufnahmen während des Schluckens angefertigt (Abbildungen 1-3). Die SLP und der Radiologe folgen dann dem standardisierten Protokoll des Modified Barium Swallowing Impairment Profile (MBSImP).16 Das MBSImP-Protokoll erfordert die Verwendung von Varibar® Bariumsulfat (Bracco Diagnostics Inc., Monroe Twp., NJ),19,23 dem einzigen standardisierten Bariumsulfatpräparat, das speziell für die Durchführung des MBSS verwendet wird. Zu diesem Zweck wird den Patienten eine Reihe bariumsulfathaltiger Produkte von dünner zu dicker Konsistenz und von geringerem zu größerem Volumen verabreicht, d. h. zunächst 5 ml dünne Flüssigkeit, dann 15 ml dünne Flüssigkeit, dann ein einzelner Schluck aus einem Becher oder Strohhalm, dann kontinuierliche Schlucke aus einem Becher oder Strohhalm, ähnlich wie bei Nektar, Honig, Pudding und schließlich einem in Pudding getauchten Keks.12 In den meisten Fällen wird eine komplette Serie vom dünnen bis zum bariumbeschichteten Keks durchgeführt, aber es gibt auch Ausnahmen, bei denen das klinische Szenario das Weglassen von Konsistenzen oder die Änderung der Reihenfolge ihrer Verabreichung vorschreibt, was im Ermessen der SLP und des Radiologen liegt. In der seitlichen Ansicht ist es relativ einfach, die meisten Komponenten des Schluckvorgangs zu beobachten, mit Ausnahme der pharyngealen Kontraktion, der Lateralisierung der Reste und der Speiseröhre, die besser in der AP-Ansicht beurteilt werden können. Daher wird der Patient gegen Ende der Untersuchung in die AP-Ansicht gedreht, um diese Komponenten zu beurteilen. Das Erscheinungsbild des Glottisverschlusses und der Glottisöffnung (d. h. die Adduktion und Abduktion der Arytenoidknorpel) wird ebenfalls durch Auslösen der Phonation in der AP-Ansicht beurteilt. Es ist zu beachten, dass eine vollständige Beurteilung des Ösophagus nicht im Anschluss an eine vollständige Untersuchung des Pharynx erfolgen kann, da die verschiedenen Konsistenzen des Bariumsulfats die Beurteilung der Ösophagusschleimhaut beeinträchtigen. Darüber hinaus umfasst eine ordnungsgemäße Untersuchung der Speiseröhre die horizontale Ausrichtung zur Beurteilung der Peristaltik und des gastroösophagealen Refluxes.

Während der Untersuchung betrachten der Radiologe und die SLP die gleichen Bilder, um die Schluckphysiologie zu beurteilen. Da sowohl der Radiologe als auch die SLP über ein einzigartiges Fachwissen und eine einzigartige Perspektive verfügen, trägt die Anwesenheit und Interaktion beider bei der Interpretation der Durchleuchtungsbilder zur Qualität der Untersuchung bei und verbessert die Ergebnisse für den Patienten.24 Da die Untersuchung in Echtzeit durchgeführt wird, ist es außerdem von Vorteil, wenn zwei Personen die Schluckstudie beobachten und/oder überprüfen. Sowohl der kontinuierliche Dialog als auch die Zusammenarbeit zwischen den beiden Spezialisten und dem Patienten werden als notwendig für eine möglichst effektive und erfolgreiche MBSS angesehen.

Wenn die gestörte Schluckphysiologie erkannt wird, kann die SLP eine kompensatorische Haltung (z. B. das Kinn nach unten klappen, den Kopf des Patienten nach rechts oder links drehen oder neigen) oder ein Manöver (z. B. supraglottischer Schluck, Mendelsohn-Manöver) einführen, um zu versuchen, die Schluckdynamik beim nächsten Schluck mit demselben Volumen/derselben Konsistenz zu ändern und so die Funktion und/oder Sicherheit zu verbessern.25

Nach der Untersuchung wertet die SLP die MBSS-Bilder in Zeitlupe und Bild-für-Bild-Analyse sorgfältig aus und empfiehlt eine Therapie, oft in Absprache mit dem Radiologen. Das Programm wird individuell auf die spezifische Schluckphysiologie des Patienten zugeschnitten, um seine Fähigkeit zu verbessern, eine angemessene und sichere Nahrung zu sich zu nehmen, und kann aus einer beliebigen Kombination von Körperhaltungen, Übungen und/oder Änderungen der Ernährungsweise bestehen.

Die MBSS ist eine diagnostische Untersuchung; es handelt sich nicht um ein Screening, das ein binäres Ergebnis „bestanden“ oder „nicht bestanden“ liefert, und auch nicht um einen Test zur Feststellung einer Aspiration. Der MBSS liefert eine Echtzeitbewertung der Schluckphysiologie und des funktionellen Ergebnisses, ein notwendiger Schritt in Richtung sicheres Schlucken und Rehabilitation.

Bedeutung der Standardisierung

Der MBSS ist bis zu einem gewissen Grad ein subjektiver Test; daher hat die Standardisierung der Untersuchung das Potenzial, ihre Robustheit zu erhöhen und die Variabilität ihrer Ergebnisse zu verringern. Zu den positiven Effekten der Standardisierung gehören auch eine erhöhte Zuverlässigkeit zwischen den verschiedenen Untersuchern, eine verbesserte Kommunikation zwischen Radiologen und SLP sowie eine verbesserte Fähigkeit der Kliniker, festzustellen, welche Strategien die Schluckfunktion und/oder die Sicherheit verbessern könnten. Darüber hinaus erleichtert eine solche Standardisierung Vergleiche innerhalb eines Patienten, zwischen Patienten und zwischen verschiedenen Populationen und trägt gleichzeitig zur klinischen Ausbildung von Radiologen und SLPs bei, die MBSSs durchführen und daran interessiert sind.

Es gibt zwei Hauptaspekte des MBSS, die erfolgreich standardisiert worden sind: (1) die Bariumprodukte verschiedener Konsistenzen, die während der Untersuchung verwendet werden, und (2) die Methode zur Bewertung und Berichterstattung der MBSS-Ergebnisse.

Standardisierte Bariumsulfat-haltige Kontrastmittelkonsistenzen

Bislang ist die Varibar-Serie das einzige von der FDA zugelassene Set standardisierter Bariumsulfatprodukte, die in verschiedenen Konsistenzen für die Bewertung des oropharyngealen Schluckens und der ösophagealen Clearance erhältlich sind.19-23 Varibar wird speziell für oropharyngeale Schluckuntersuchungen hergestellt und ist in fünf Konsistenzen erhältlich (d. h. dünnflüssig, dünnflüssig, Honig, Nektar, Pudding), die alle dieselbe Bariumsulfatkonzentration (40 % Gewicht/Volumen) enthalten.19-23,26 Die Verwendung eines Sets standardisierter Bariumsulfat-Kontrastmittel anstelle selbst hergestellter Bariumsulfatprodukte reduziert die Vorbereitungszeit und Materialverschwendung, unterstützt eine qualitativ hochwertige Bildgebung27,28 und ermöglicht reproduzierbare Ergebnisse.27-30 Darüber hinaus ist die Nomenklatur standardisiert, so dass alle Kliniker die gleiche Terminologie verwenden, um die klinischen Befunde mit den verschiedenen Konsistenzprodukten zu beschreiben – unabhängig davon, wo die Untersuchung durchgeführt wird, bedeutet dünne Flüssigkeit, Honig usw. immer dasselbe, immer das Gleiche bedeutet.

Standardisierung der Bewertung und Berichterstattung der MBSS mit dem MBSImP

Der MBSImP, entwickelt von Bonnie Martin-Harris, PhD und Kollegen, ist ein standardisiertes Protokoll zur Interpretation und Kommunikation von Schluckstörungen in einer Weise, die spezifisch, konsistent, genau und objektiv ist.16 Der MBSImP bewertet 17 identifizierte Komponenten der Schluckfunktion und der Bolusclearance während des MBSS für jedes Bariumsulfat-haltige Produkt.16 Der MBSImP ist besonders leistungsfähig, da er in Verbindung mit der Varibar-Serie verwendet wird, so dass alle Patienten mit standardisierten Bariumsulfat-Messungen und Konsistenzen bewertet werden, wodurch sichergestellt wird, dass die gleichen Informationen (z. B. Definitionen von leicht, mittelschwer, schwer für jede Komponente für jede Konsistenz) in der Patientenakte aufgezeichnet werden. Am Johns Hopkins Hospital ist die Anwendung des MBSImP Teil der Schulung aller Mitarbeiter, die den MBSS durchführen und auswerten.

Schlussfolgerungen

Patienten mit Verdacht auf Dysphagie werden am besten von einem Radiologen zusammen mit einem SLP unter Verwendung des MBSS (d. h. Echtzeit-Durchleuchtung) beurteilt. Um die Robustheit des MBSS zu erhöhen, werden sowohl der Bariumsulfatkontrast als auch die Bewertung der Schluckfunktion mit Varibar bzw. MBSImP standardisiert. Die MBSS ist mehr als nur eine diagnostische Untersuchung und ermöglicht die Bewertung von Strategien, die die Schluckfunktion, die Sicherheit und die Lebensqualität von Dysphagiepatienten verbessern können.

Danksagung: Die Autoren danken Bronwyn Jones, MD, und Bob Gayler, MD, für die fachliche Überprüfung dieses Artikels und Cindy Schultz, PhD, für die medizinische Schreibhilfe.

1. Peterson R. Modified Barium Swallow for Evaluation of Dysphagia. Radiol Technol. 2018;89:257-275.
2. Skoretz SA, Flowers HL, Martino R. The incidence of dysphagia following endotracheal intubation: a systematic review. Chest. 2010;137:665-673.
3. Skoretz SA, Yau TM, Ivanov J, Granton JT, Martino R. Dysphagia and associated risk factors following extubation in cardiovascular surgical patients. Dysphagia. 2014;29:647-654.
4. Palmer JB, Drennan JC, Baba M. Evaluation and treatment of swallowing impairments. Am Fam Physician. 2000;61:2453-2462.
5. Popa Nita S, Murith M, Chisholm H, Engmann J. Matching the rheological properties of videofluoroscopic contrast agents and thickened liquid prescriptions. Dysphagia. 2013;28:245-252.
6. Macht M, Wimbish T, Clark BJ, et al. Postextubation dysphagia is persistent and associated with poor outcomes in survivors of critical illness. Crit Care. 2011;15:R231.
7. Singh S, Hamdy S. Dysphagia in stroke patients. Postgrad Med J. 2006;82:383-391.
8. Namasivayam-MacDonald AM, Shune SE. The Burden of Dysphagia on Family Caregivers of the Elderly: A Systematic Review. Geriatrics (Basel). 2018;3:1-14.
9. Cichero JA, Lam P, Steele CM, et al. Entwicklung einer internationalen Terminologie und von Definitionen für texturveränderte Lebensmittel und angedickte Flüssigkeiten, die im Rahmen des Dysphagiemanagements verwendet werden: das IDDSI Framework. Dysphagia. 2017;32:293-314.
10. Aslam M, Vaezi MF. Dysphagia in the elderly. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2013;9:784-795.
11. Jardine M, Miles A, Allen JE. Swallowing function in advanced age. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;26:367-374.
12. Martin-Harris B, Jones B. The videofluorographic swallowing study. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008;19:769-785.
13. Logemann JA. Manual for the videofluorographic study of swallowing. 2nd ed. ProEd; Austin: 1993.
14. Jones B, Donner, MW. Normales und abnormales Schlucken: Imaging in diagnosis and therapy. Springer Verlag; New York: 1991.
15. Bonilha HS, Blair J, Carnes B, et al. Preliminary investigation of the effect of pulse rate on judgments of swallowing impairment and treatment recommendations. Dysphagia. 2013;28:528-538.
16. Martin-Harris B, Brodsky MB, Michel Y, et al. MBS measurement tool for swallow impairment–MBSImp: establishing a standard. Dysphagia. 2008;23:392-405.
17. Hayes A, Alspaugh JM, Bartelt D, et al. Radiation safety for the speech-language pathologist. Dysphagia. 2009;24:274-279.
18. Bonilha HS, Huda W, Wilmskoetter J, Martin-Harris B, Tipnis SV. Strahlenrisiken für erwachsene Patienten, die sich einer modifizierten Barium-Schluck-Untersuchung unterziehen. Dysphagia. 2019;Mar 4.
19. VARIBAR® THIN LIQUID (Bariumsulfat) for oral suspension full Prescribing Information. Monroe Twp, NJ: Bracco Diagnostics Inc.; April 2019.
20. VARIBAR® THIN HONEY oral suspension full Prescribing Information. Monroe Twp, NJ: Bracco Diagnostics Inc.; Januar 2018.
21. VARIBAR® HONEY (Bariumsulfat) orale Suspension full Prescribing Information. Monroe Twp, NJ: Bracco Diagnostics Inc.; März 2018
22. VARIBAR® NECTAR (Bariumsulfat) orale Suspension full Prescribing Information. Monroe Twp, NJ: Bracco Diagnostics Inc.; Februar 2018
23. VARIBAR® PUDDING (Bariumsulfat) orale Paste vollständige Verschreibungsinformationen. Monroe Twp, NJ: Bracco Diagnostics Inc.; Okt. 2016.
24. Jones J. Case Study: Collaboration Comes Standard. March 2018. Verfügbar unter: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Case-Studies/Quality-and-Safety/CollaborationComesStandard/Imaging3_CollaborationComesStandard_March2018-(1).pdf. Accessed: June 4, 2019.
25. Martin BJ, Logemann JA, Shaker R, Dodds WJ. Normale laryngeale Ventilationsmuster während dreier Atemanhaltemanöver: eine Pilotuntersuchung. Dysphagia. 1993;8:11-20.
26. Steele CM, Barbon C, Namasivayam A. Best Practices in Videofluoroscopy. Dysphagia Cafe. Available at: https://dysphagiacafe.wordpress.com/2014/03/19/best-practice-in-videofluoroscopy-by-dr-catriona-steele-carly-barbon-and-ashwini-namasivayam/. Accessed May 20, 2019.
27. Robbins JA, Nicosia M, Hind JA, Gill GD, Blanco R, Logemann J. Defining Physical Properties of Fluids for Dysphagia Evaluation and Treatment. Perspektiven des Schluckens und der Schluckstörungen. Dysphagia. 2002;11:16-19.
28. Martin-Harris B, Humphries K, Garand KL. The Modified Barium Swallow Impairment Profile (MBSImP™©) – Innovation, Dissemination and Implementation. Perspectives of the ASHA Special Interest Groups. 2017:2:129-138.
29. Hind J, Divyak E, Zielinski J, et al. Comparison of standardized bariums with varying rheological parameters on swallowing kinematics in males. J Rehabil Res Dev. 2012;49:1399-1404.
30. Steele CM, Molfenter SM, Péladeau-Pigeon M, Stokely S. Challenges in preparing contrast media for videofluoroscopy. Dysphagia. 2013;28:464-467.

Back To Top