Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate
William af Ockham (1285-1349)
Difficulteter med at stille diagnoser forekommer hyppigt inden for alle områder af den kliniske medicin. Der kan ikke være nogen overensstemmelse mellem vores fund og de sygdomsenheder, vi kender til, diagnosen kan være mudret af forvirrende faktorer, eller der kan være stærke beviser for, at mere end én sygdomsenhed er på spil.
Hvordan skal lægen reagere på disse udfordringer for at kunne stille en korrekt diagnose og behandle patienten optimalt? Denne artikel begyndte med at fastslå princippet om sparsommelighed, bedre kendt som “Ockhams barberkniv”, (også stavet “Occam”).1 William af Ockham, dets ophavsmand, var en franciskanermunk i begyndelsen af det 14. århundrede, som studerede teologi ved universiteterne i Oxford og Paris. Princippet, Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate, er i årenes løb blevet fortolket på en række forskellige måder, men kan måske bedst oversættes med “Pluralitet bør aldrig stilles uden nødvendighed” – det vil sige, at den enkleste og mest ensartede forklaring på et givet problem er den mest sandsynlige for at være korrekt, idet tanken er, at andre, mindre tilfredsstillende forklaringer “barberes af” i processen.
Forestil dig, at en patient kommer til skadestuen og klager over hovedpine, nakkestivitet, feber og forvirring – det er naturligvis fuldt ud muligt, at han samtidig har udviklet en subarachnoidalblødning, torticollis og hepatisk encephalopati. Ockhams barberkniv giver os imidlertid en enkelt diagnose, der fuldt ud forklarer denne ene præsentation og leder os til diagnosen meningitis – den forklaring, der kræver færrest mulige antagelser.
I århundreder har Ockhams barberkniv vist sig at være et effektivt redskab til at frasortere ugunstige hypoteser, og videnskabsfolk bruger den hver dag, selv når de ikke udtrykkeligt citerer den.2 På det seneste har princippet affødt en række nominelle variationer, herunder “enkelhedsprincippet” og “KISS-princippet” (Keep It Simple, Stupid). Det er måske mest veltalende beskrevet i Samuel Shem’s berømte semi-autobiografiske roman “The House of God”: “Når du hører hovslag, så tænk på heste, ikke på zebraer”.3
I et afsnit fra 2004 af det populære amerikanske medicinske drama House, M.D., blev det beskrevet på følgende måde falder en 19-årig mand sammen og kommer på hospitalet med en temmelig uoverensstemmende række kliniske træk: hypotension, kvalme, tør hoste, mavesmerter og leukopeni.4 Den navnkundige overlæge kan ikke få det kliniske billede til at passe sammen og diagnosticerer i første omgang to usammenhængende tilstande: en bihulebetændelse og hypothyreose. Således er det ene sæt symptomer hos denne ellers raske og raske mand blevet mødt med den ret intellektuelt dovne opstilling af to forskellige diagnoser. Efterhånden som historien udvikler sig, bliver det klart, at manden havde taget selvmedicinering for en allerede eksisterende virushoste, men at en apoteksfejl havde forårsaget en utilsigtet ombytning mellem den colchicin, der ligner colchicin, og hans hostemedicin. Derfor var de komponenter, der udgjorde denne mærkelige præsentation, i virkeligheden meget enkle; en mand med hoste tog ved en fejltagelse de forkerte tabletter. Bivirkningerne af colchichinen forårsagede de kliniske træk, som ikke kunne forklares af den virale infektion i de øvre luftveje, og dermed bliver historien komplet.
Selv om det hele ved første øjekast virker lidt langt ude, er det stadig den enkleste og mest samlende forklaring, der findes. Den er således i overensstemmelse med Ockhams barberkniv på præcis den måde, som House’ to separate diagnoser ikke gør.
At være en rask ung 19-årig er én ting, men når vi bliver ældre, kan de mange forskellige symptomer simpelthen være en afspejling af mange forskellige og sameksisterende patologier. Der findes således en omvendt, eller “anti-razor” til Ockhams, kendt som “Saints triade”. Denne beskriver en specifik kirurgisk præsentation bestående af galdesten, hiatushernie og divertikulose i tyktarmen.5 Dens relevans her ligger i det faktum, at eftersom der ikke er noget patofysiologisk grundlag for sameksistensen af disse tre sygdomme, er det muligt for flere patologier at sameksistere, men først manifestere sig sammen i en enkelt præsentation.
Dette er ikke en ny opfattelse; mange filosoffer, selv fra William af Ockhams tid – såsom Walter Chatton (ca. 1290-1343) fandt – Ockhams filosofi for forenklet: “Tænk på en bekræftende sætning, som, når den verificeres, kun verificeres for ting; hvis tre ting ikke er tilstrækkelige til at verificere den, må man stille en fjerde ting op og så videre (for fire ting, eller fem osv.) “6
Det følger heraf, at hvis man skal anvende princippet om Saints triade for en bestemt præsentation, vil det være meningsløst at søge efter en forenende årsag til det givne sæt af symptomer. Faktisk er det statistisk set mere sandsynligt, især hos den aldrende patient, at der forekommer flere, men uafhængige sygdomsprocesser, der kan forklare et usædvanligt sæt symptomer i modsætning til en enkelt diagnose, der er “sjælden som hønsetænder”.
Indtil for ganske nylig blev det antydet, at Ockhams barberkniv ikke gjaldt for patienter med AIDS, da de før indførelsen af effektiv antiretroviral terapi ofte havde flere patologiske processer, der optrådte på samme tid.
Det kunne hævdes, at den øgede sandsynlighed for, at flere patologier optræder sammen på en eller anden måde ugyldiggør anvendelsen af Ockhams barberkniv, men selv om det er tilfældet, er det stadig mere fornuftigt først at afprøve en teori, der postulerer et mindre antal diagnoser, i stedet for at tilbyde en for hver sygdom!7
Vedrørende, når man betragter diagnosen AIDS fra et andet perspektiv, bliver Ockhams barberkniv ikke ugyldiggjort af den, men snarere som et ideelt eksempel på dens anvendelse – måske kan denne uoverensstemmelse forklares ved simple variationer i fortolkningen af princippet.
I det hele taget opnås den bedste praksis sandsynligvis ved at vide, hvornår man skal svinge Ockhams barberkniv, og hvornår man skal omskæfte den til fordel for Saints antibarberkniv. Selv om de to er unægteligt modsatrettede, behøver vi ikke udelukkende at bruge den ene i den medicinske praksis, mens vi skal undvære den andens visdom. Hvis en 25-årig mand præsenterer sig med uretritis, konjunktivitis og en nyere historie med gigt, er “Reiters syndrom” sikkert pænere og mere nyttigt end at give ham tre separate diagnoser, som om deres samtidige eksistens skyldtes et uheld. På den anden side vil vores aldrende befolkning og dermed forekomsten og mangfoldigheden af sameksisterende, men uafhængige kroniske sygdomme fortsat stige – vi må ikke glemme Saints anti-razor og heller ikke de fjerne ekkoer af Chatton.
Som klinikere bør vi overveje alle mulige årsager til en given præsentation og søge de færreste, men vi må ikke lade os distrahere af at forsøge at finde en forenende diagnose, når den måske ganske enkelt ikke er til stede. Som den store fysiker Albert Einstein fra det 20. århundrede engang sagde: “Hold tingene så enkle som muligt. men ikke mere enkle”.