Abstract
Baggrund. Lumbalbrok er en sjælden type brok. Kendskab til det anatomiske grundlag for dette brok er vigtig for korrekt diagnose og behandling. Indledning. Lumbalt brok er en fremspring af enten ekstraperitonealt fedt eller intraperitonealt indhold gennem en af de lumbale trekanter. Primære lændebrok er ekstremt sjældne, hvilket gør det muligt at rapportere et sådant tilfælde for at skabe opmærksomhed om denne tilstand hos kommende kirurger. Case Report. Der præsenteres et tilfælde af et primært lumbalt lændebrok, som er blevet behandlet med succes ved åben netreparation. Diskussion. De anatomiske aspekter, der ligger til grund for denne tilstand, samt diagnostiske test, deres faldgruber og kirurgiske fremgangsmåder diskuteres. Konklusion. Kendskab til denne tilstand er afgørende for at nå frem til en klinisk diagnose. CT-scanning giver et vejkort til at beslutte fremgangsmåden. Både den traditionelle åbne og den nyere laparoskopiske fremgangsmåde beskrives. Åben meshplasty er dog stadig en meget sikker og effektiv behandlingsmetode.
1. Indledning
Et lumbalt brok defineres bedst som en fremspringning af enten ekstraperitonealt eller intraperitonealt indhold gennem en defekt beliggende i den posterolaterale bugvæg. Barbette var den første til at beskrive denne enhed i 1672 . Efterfølgende beskrev Petit og Grynfeltt de anatomiske grænser for henholdsvis den inferior og superior lumbale trekant . Størstedelen af lændebrok opstår fra disse anatomiske steder. På grund af sjældenheden af denne type brok udgør diagnose og håndtering af dette brok altid en udfordring for den behandlende kirurg.
2. Case Report
En 54-årig mand præsenterede sig med en hævelse i højre lænderegion i et år. Der var ingen anamnese om unødig belastning eller nogen medicinske komorbiditeter. Fysisk undersøgelse afslørede en udbuling, der opstod under det tolvte ribben (Figur 1). Udbulingen forsvandt ved at ligge ned og blev tydelig ved at stå op og hoste. Der blev konstateret både en synlig og palpabel impuls ved hoste. Der blev foretaget en kontrastforstærket CT-scanning, som viste en defekt i den posterolaterale kropsvæg med fremspring af omentum.
Der blev valgt en åben tilgang gennem et posterolateralt lumbalt snit, der overlejrer hævelsen. Det retroperitoneale fedt udgjorde brokket (Figur 2). Indholdet blev dissekeret op til sækkens hals. Det ekstraperitoneale fedt blev udskilt. Defekten blev tydeligt vurderet og afgrænset (figur 3). Herniationen gik gennem den øverste lumbale trekant. Den løse lumbale fascie ved siden af defekten blev dissekeret så meget, at der kunne dannes klapper til tilnærmelse. Fasciens blev tilnærmet med afbrudte Prolenestikninger (Figur 4). De svækkede muskellag blev dissekeret ved underminering, hvorved der blev skabt gode muskelflaps. Der blev anbragt et Prolene-net over dette fasciallag og fastgjort til de overhængende muskelflapper (figur 5). Muskellapperne blev tilnærmet over nettet (figur 6). Der blev ved hvert trin sørget for at sikre en spændingsfri reparation. Den postoperative genoptræning var begivenhedsløs. Patienten er blevet fulgt op i et år uden tilbagefald.
3. Diskussion
Den sjældne forekomst af lumbale hernias gør denne tilstand gådefuld. En kirurg støder måske ikke engang på denne type brok i hele sin karriere som kirurg. Derfor er det afgørende at være opmærksom på denne særlige enhed for at undgå fejlbehandling. Forståelse af regionens indviklede anatomi er afgørende for en god reparation. Der er beskrevet trekanter i dette område. Den øverste lumbale trekant er beskrevet af Grynfeltt og den nederste lumbale trekant af Petit. Grænserne for den overlegne trekant er den bageste grænse af den interne oblique muskel fortil, den forreste grænse af sacrospinalis bagtil, det tolvte ribben og den serratus posterior inferior muskel fortil. Gulvet udgøres af transversus abdominis’ aponeurose og taget af den ydre oblique-muskel og latissimus dorsi. Den nederste lumbale trekant er dannet af den ydre oblique fortil, af den forreste grænse af latissimus dorsi bagtil og nedenunder af hoftebenet. Den interne oblique udgør gulvet og den løse fascie af taget. Indholdet af et brok, der opstår fra en af disse trekanter, kan derfor være retroperitonealt fedt, nyre, tyktarm og omentum. Der er øget mulighed for inkarceration i disse brokhernier.
Lumbalhernier kan inddeles i to typer: medfødte og erhvervede. Medfødte brok er meget sjældne og er forbundet med flere muskuloskeletale anomalier i denne region, der typisk beskrives som lumbocostovertebralt syndrom . Den erhvervede variant kan være enten primær eller sekundær. Den primære variant er meget sjælden, og der er beskrevet ca. 300 tilfælde i litteraturen. Den erhvervede variant ses sædvanligvis efter operationer som f.eks. fjernelse af iliacal knogletransplantat eller drænage af abscesser i denne region .
Den kliniske præsentation er ret ligetil med en udbuling i lænden, der viser både en synlig og palperbar impuls ved hoste. Udbulingen forsvinder ved at ligge fladt i sideleje og bliver fremtrædende ved at rejse sig op og hoste. Uvidenhed om eksistensen af denne enhed kan føre til fejldiagnosticering som et lipom eller en absces, hvilket kan have katastrofale konsekvenser . Kontrastforstærket CT-scanning er afgørende før en kirurgisk reparation . Den eneste faldgrube ved CT-scanning er, at retroperitonealt fedt uvægerligt fejlfortolkes som omentum. Men hvis organer finder vej ind i sækken, kan de identificeres præoperativt, hvilket giver en køreplan for kirurgisk reparation .
Kirurgisk reparation er den vigtigste behandlingsmetode. Den traditionelle åbne tilgang er stadig gældende . Med fremkomsten af minimalt invasiv kirurgi er den laparoskopiske metode blevet mere populær og anbefales kraftigt af nogle . Åben reparation har udviklet sig over en længere periode. Korrekt afgrænsning af defekten efterfulgt af spændingsfri anbringelse af et underlagsnet giver gode resultater, især ved primære lændebrok. Ved erhvervede lændebrok af erhvervet type eller sekundær type af erhvervet type af lændebrok kan det imidlertid være nødvendigt med avancerede muskelflapper ud over nettet for at sikre fuldstændig dækning af defekten. Trods den bedste kirurgiske reparation er der beskrevet fejlslagne operationer . De er blevet tilskrevet begrænset fascisk styrke, svækkelse af de omkringliggende muskulo-aponeurotiske strukturer, utilstrækkelig fastholdelse af suturer i svækket væv og knoglekanter. Laparoskopisk reparation kan foretages enten ved en ekstraperitoneal eller transperitoneal tilgang med anbringelse af et net. Laparoskopisk reparation giver visse fordele. Reduceret operativ morbiditet, reduceret smerte og tidlig tilbagevenden til rutinemæssige aktiviteter er etablerede fordele . Der er imidlertid ingen forskel på de langsigtede resultater med hensyn til morbiditet og tilbagefaldsrater . Afhængigt af defektens sted og størrelse, sækkens indhold, det omgivende vævs svækkede tilstand og omkostningsfaktoren skal der derfor foretages en skræddersyet reparation for at sikre et vellykket resultat af det kirurgiske indgreb.
4. Konklusion
Bekendskab med anatomien af de lumbale trekanter er afgørende for hurtig diagnosticering af lændebrok.
En kontrastforstærket CT-scanning er afgørende for at bekræfte diagnosen.
Reparation kan foretages ved både laparoskopisk og åben tilgang. Åben netreparation er en nem, sikker og effektiv måde at helbrede denne sjældne kirurgiske tilstand på.
Samtykke
Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienten specifikt til fotografier forud for udarbejdelsen af denne publikation.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter.
Autors bidrag
Dr. Ketan Vagholkar var den opererende kirurg og var ansvarlig for at skrive manuskriptet. Dr. Suvarna Vagholkar var ansvarlig for at assistere kirurgen og for litteraturgennemgangen.
Anerkendelser
Forfatterne vil gerne takke hr. Parth Vagholkar for hans hjælp med at redigere manuskriptet og fotografierne.