Den bedste behandling af meningiomer afhænger af mange faktorer, herunder hvor stor tumoren er, hvor hurtigt den vokser, hvor den er placeret, og patientens generelle helbredstilstand. Kirurgi er at foretrække for tumorer, der er store, symptomatiske eller viste tegn på vækst. Valget af typen af kirurgisk tilgang afhænger i høj grad af tumorens placering.

Meningeomer klassificeres på baggrund af deres placering i følgende kategorier:

Konveksitetsmeningeomer

De vokser på hjernens overflade og udløser måske ikke symptomer, før de bliver store nok til at trykke på hjernen og forårsage kramper og tab af neurologiske funktioner som f.eks. svækkelse. Kirurgisk adgang til konveksitetsmeningeomer er relativt ukompliceret, da tumoren er placeret overfladisk. Den foretrukne kirurgiske tilgang er en traditionel kraniotomi lige over tumorens placering.

Falcine meningiomer

De opstår fra den membran (cerebral falx), der adskiller de to sider (hjernehalvdele) af hjernen. Disse kan være udfordrende tumorer. De kræver en interhemisfærisk tilgang via kraniotomi under anvendelse af kirurgisk mikroskop.

Parasagittale meningiomer

De stammer fra foringen af venøse sinusser, oftest den overlegne sagittale sinus, som er den vigtigste drænende venøse kanal for hjernehalvdelene. Disse læsioner har risiko for venøse skader og kræver omhyggelige mikrokirurgiske færdigheder for at blive fjernet.

Intraventrikulære meningiomer

De dannes i de hulrum i hjernen, der producerer og distribuerer cerebrospinalvæske. Disse tumorer kan blokere væskebanerne og forårsage hydrocephalus (overskydende cerebrospinalvæske med øget tryk i hovedet). Det er vanskeligt at få adgang til dem på grund af deres dybe placering, men på Stanford bruger vi en minimalt invasiv metode med en endoskopisk port, der forårsager minimal forstyrrelse af det normale hjernevæv.

Skull base meningiomas

Dette er de mest udfordrende meningiomer, da de opstår fra foringen ved kraniefoden, hvor de er tæt forbundet med kritiske nerver og kar. Det er overordentligt vigtigt, at disse tumorer behandles af meget erfarne kirurger med ekspertise i avancerede kraniebasiskirurgiske teknikker. Der findes flere undertyper:

Sphenoid wing meningiomas
De stammer fra den foring, der dækker den laterale side af sphenoidbenet, som ligger lige dybt inde ved tindingen og bag øjet. Tidligere krævede disse tumorer altid en traditionel kraniotomi, men vi har udviklet og anvendt minimalt invasive teknikker ved hjælp af den transorbitale tilgang i samarbejde med vores oculoplastiske kirurgiteam. Ved denne tilgang placeres et 1,5 cm snit i kragefødderne (rynke i øjenkrogen), hvilket giver direkte adgang til tumoren med minimal manipulation af normalt væv.

Anterior Clinoid meningiomas
De stammer fra den foring, der dækker det mediale aspekt af kilehindeknoglen eller den forreste clinoid-proces, og de præsenterer sig typisk med progressivt synstab på det ene øje. For mindre tumorer foretrækkes en minimalt invasiv transorbital tilgang; for større tumorer er det afgørende at udføre en kompleks kraniebasisoperation kaldet mikrokirurgisk ekstradural anterior clinoidectomi med henblik på tidlig dekompression af den optiske kanal og isolering af carotisarterien. Dette er et meget specialiseret indgreb, der kræver dyb forståelse af kraniebasens anatomi og avancerede kirurgiske teknikker.

Olfactory groove og Planum Sphenoidale-meningeomer
De dannes langs foringen af olfactory groove, hvor olfaktoriske nerver løber mellem hjernebunden og taget af næsehulen, eller langs den flade overflade af foring bag olfaktoriske groove, såkaldt planum sphenoidale. De kan forårsage tab af lugtesans, synsforringelse og kan vokse sig store nok til at skabe en hævelse i hjernen, som medfører ændringer i adfærd, dømmekraft og personlighed. Den kirurgiske fremgangsmåde afhænger af tumorstørrelsen og af, om lugtesansen er blevet kompromitteret af tumorvæksten. For små tumorer med intakt lugtesans er en minimalt invasiv endoskopisk tilgang sammen med vores oculoplastiske kirurgiteam ved hjælp af et snit i øjenbrynet ofte ideel. For mellemstore tumorer med nedsat lugtesans er den endoskopiske endonasale tilgang vores foretrukne valg, da den giver direkte adgang til tumorens oprindelse uden nogen manipulation af hjernen. Når lugtesansen er intakt, anbefaler vi øjenbrynstilgangen eller en fronto-orbital tilgang. Ved store tumorer anbefaler vi en mikrokirurgisk fronto-orbital tilgang eller en modificeret subfrontal tilgang, som giver fremragende adgang til alle tumoroverflader og minimal manipulation af hjernen. Det er meget krævende tilfælde, der kræver betydelig ekspertise.

Tubculum sellae-meningiomer
De stammer fra den foring, der er placeret under og mellem synsnerverne og over hypofysen, og de forårsager progressivt synstab på begge øjne. Disse tumorer behandles traditionelt ved hjælp af en transkraniel vej (“ovenfra”). Dr. Fernandez-Miranda har udviklet vigtige ændringer af den endoskopiske endonasale tilgang, der giver direkte adgang til synsnervekanalerne, hvor tumoren kritisk komprimerer synsnerverne. På Stanford er den endoskopiske endonasale tilgang vores foretrukne løsning til de fleste tuberculum sellae-meningeomer, da denne tilgang har vist bedre visuelle resultater og er en mindre invasiv operation.

Meningeomer i svælghulen eller spheno-kavernøse meningiomer
Disse er blandt de mest komplekse meningiomer at behandle. De stammer fra foringen af sinus cavernosus, som er et venøst hulrum, der indeholder den indre halspulsåren og flere nerver, der styrer øjenmusklerne. Tumoren involverer ofte halspulsåren og kan ikke reseceres uden risiko for skade på arterien og slagtilfælde. På Stanford skræddersyer vi hver enkelt behandlingsanbefaling til patientens symptomer. For asymptomatiske meningeomer i svælget er observation ideel; for dem, der forårsager kompressive symptomer såsom retroorbital hovedpine, ansigtsfølelsesløshed, dobbeltsyn eller sløret syn, anbefaler vi kirurgisk resektion med det mål at opnå symptomforbedring på bekostning af delvis tumorresektion. Den endonasale endoskopiske tilgang er ofte et glimrende alternativ til at dekomprimere sinus cavernosus og fjerne den tumor, der komprimerer kranienerverne. Ved mere omfattende tumorer anbefales en avanceret kraniebasisk tilgang, såkaldt udvidet middle fossa tilgang, for at maksimere fjernelsen af tumoren og samtidig bevare de neurovaskulære strukturer.

Petrokliske meningiomer
De opstår fra foringen af petrus- og clivalknoglerne, som er placeret dybt i henholdsvis ørerne og næsen. Disse tumorer sidder ved siden af eller foran hjernestammen og er omgivet af flere kranienerver, der er ansvarlige for relevante funktioner som f.eks. øjenbevægelse, ansigtsbevægelse og fornemmelse, hørelse og balance, synkning, stemmebånd og tungebevægelse blandt andet. På grund af deres placering er kirurgisk fjernelse af petrokliviske meningiomer yderst vanskelig. For dem, der er placeret ved siden af hjernestammen, anvender vi tilgange omkring øret i samarbejde med vores neuro-otologiske eksperthold, såkaldte transpetrosale tilgange; i de senere år har anvendelsen af endoskoper gjort det muligt for os at anvende mindre invasive tilgange, såkaldte nøglehulstilgange, hvor der foretages en lille knogleåbning bag øret. For de meningiomer, der er placeret foran hjernestammen, som nok er de mest udfordrende af alle meningiomer, har dr. Fernandez-Miranda udviklet og været pioner inden for den endoskopiske endonasale tilgang, som giver direkte adgang til tumoren uden nogen manipulation af hjernen eller kranienerverne.

Foramen Magnum-meningiomer
De stammer fra foringen af foramen magnum, som er kraniets manorudgang, hvorigennem hjernestammen kommer ud af kraniet for at blive til rygmarven. Disse tumorer vil komprimere den nederste del af hjernestammen eller den øverste del af rygmarven, hvilket forårsager nakkesmerter, svaghed og følelsesløshed i ekstremiteterne. For de tumorer, der er placeret bag hjernestammen eller rygmarven, er adgangen relativt ukompliceret ved hjælp af en suboccipital tilgang med et snit, der strækker sig til den øverste del af den bageste del af halsen. Tumorer, der er placeret lateralt i forhold til hjernestammen eller foran den øvre del af halsmarven, kan nås ved hjælp af en mikrokirurgisk tilgang langt lateralt, hvilket kræver stor ekspertise inden for mikrokirurgiske teknikker og kraniebasiskirurgi. For tumorer, der er placeret foran hjernestammen og ikke strækker sig under foramen, har Dr. Fernandez-Miranda beskrevet den endoskopiske endonasale tilgang som et ideelt alternativ for at minimere manipulation af vaskulære og neurale strukturer.

Strålebehandling

En fuldstændig kirurgisk resektion er ikke altid mulig eller anbefalet; f.eks. kan en tumor omslutte blodkar og nerver i en sådan grad, at en fuldstændig tumorresektion kan bringe disse strukturer i fare, og det vil være bedst at lade tumoren blive tilbage. Det er kirurgens vurdering og erfaring, der er afgørende for at træffe de bedst mulige beslutninger og balancere aggressiv tumorresektion med bevarelse af funktionen.

Dertil kommer, at meningiomer kan vokse tilbage efter operationen, selv efter fuldstændig resektion, afhængigt af tumorens grad. Meningeomer klassificeres på grundlag af Verdenssundhedsorganisationens (WHO) klassificeringssystem. De fleste meningiomer er veldifferentierede med lav proliferationsevne (WHO-grad I). Atypiske (WHO-grad II) og maligne (WHO-grad III) tumorer er langt mindre almindelige, men opfører sig mere aggressivt.

I disse tilfælde kan strålebehandling spille en rolle som et alternativ til kirurgi eller som supplement til kirurgi for at mindske risikoen for, at tumoren vender tilbage. Strålebehandling kan gives som enten fraktioneret ekstern strålebehandling (EBRT), hvor strålingen gives i små daglige doser over 5-6 uger, eller stereotaktisk radiokirurgi (SRS), hvor strålingen gives i store doser over en enkelt eller et begrænset antal sessioner.

Kemoterapeutiske, immunoterapeutiske og hormonelle midler har været genstand for undersøgelser til behandling af maligne og recidiverende meningiomer, men er endnu ikke blevet valideret og anvendes kun under ekstraordinære omstændigheder.