Abstract

Intussusception er årsag til omkring 1 % af alle tarmobstruktioner hos voksne. I modsætning til børn, hvor intussusception oftest er idiopatisk af natur, har tilfælde hos voksne normalt en identificerbar ætiologi, oftest en malignitet. Symptomerne er normalt uspecifikke, men rettidig identifikation og behandling er afgørende på grund af den høje forekomst af karcinom som det ledende punkt for intussusception. Her præsenterer vi et sjældent tilfælde af mucinøst adenokarcinom i colon, der præsenterede sig som ileoileal intussusception. Diagnostiske og behandlingsmæssige spørgsmål diskuteres også.

1. Introduktion

Intussusception opstår, når et proximalt tarmsegment (intussusceptum) invaginerer i et distalt tarmsegment (intussuscipiens). Dette kan medføre et tab af blodforsyning til området og tarmobstruktion. Mere sjældent kan intussusceptum blive stranguleret, nekrotisk og gangrenøst og føre til sepsis eller død. Intussusception er en sjælden forekomst hos voksne og udgør mindre end 5 % af alle tilfælde af intussusception . Intussusception er årsag til ca. 1 % af alle tilfælde af tarmobstruktioner hos voksne . Mens intussusception hos børn ofte er idiopatisk af natur, er der hos voksne oftere tale om et ledende punkt og skyldes en underliggende tilstand . Rapporter har identificeret maligne tumorer som årsag til intussusceptioner i 65-87 % af alle tilfælde hos voksne . Klinisk viser intussusception hos voksne sig ofte med uspecifikke symptomer som f.eks. mavesmerter, kvalme, diarré og rektal blødning. Den klassiske triade af symptomer, der ses hos børn med pølseformet palpabel masse, afføring med rødbærgelé og akutte mavesmerter, ses sjældnere hos voksne . På grund af den høje forekomst af intussusception som følge af malignitet hos voksne er kirurgisk resektion normalt indiceret. Her præsenterer vi et sjældent tilfælde af koloncarcinom hos en ung voksen, der præsenterer sig som tarmobstruktion sekundært til ileoileal intussusception.

2. Case Report

En 29-årig latinamerikansk mand præsenterede sig på medicinklinikken med episoder af smerter i maven i 10 måneder. I første omgang var smerterne i øvre abdomen og sjældne, men udviklede sig senere til underlivet og blev mere alvorlige, uudholdelige, hyppige og langvarige og varede ca. 15-20 minutter pr. forekomst. Tilknyttede symptomer var ændrede afføringer, appetitløshed og utilsigtet vægttab på ca. 5 pund i løbet af 5 måneder. Han rapporterede 2 episoder af rektal blødning, før han kom til klinikken. Han benægtede enhver opkastning eller feber. Fysisk undersøgelse afslørede dyb epigastrisk ømhed og ømhed i højre øvre kvadrant uden rebound-ømhed, vagtsomhed eller abdominal distension. Der var ingen palpabel masse. Ved rektalundersøgelse var vault tomt, og guaiac-testen var negativ. CT-scanning af abdomen viste intussusception af tyndtarmen og fortykkelse af højre colon (figur 1). Der blev set nogle få lymfeknuder i fedt ved siden af højre kolon og mesenterium. Han blev sendt til skadestuen og blev indlagt på kirurgisk afdeling til yderligere evaluering og behandling.

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)
(b)

Figur 1

CT-scanning viste intussusception af tyndtarmen (a) og fortykkelse af højre colon (b).

Serfølgende viste koloskopi en cirkumferentiel svampet masse i det ascenderende colon, der målte 4 cm i længden (se figur 2). Biopsier af prøven viste moderat til dårligt differentieret mucinøst adenocarcinom. Patienten gennemgik en eksplorativ laparotomi. Intraoperative fund var diffus peritoneal og mesenterisk metastatisk studding, stort ekstraluminalt højre koloncancer og ileoileal intussusception i midileum med lead point metastatisk aflejring (se figur 3). Tredive centimeter ileum blev reseceret med ileoileal side-til-side anastomose, og der blev foretaget højre hemikolektomi med side-til-side ileocolisk anastomose. Patienten blev udskrevet efter 6 dage. Den kirurgiske patologi blev rapporteret som moderat til dårligt differentieret signetringcelle mucinøst adenocarcinom i proximalt ascenderende colon med serosal og lymfekars invasion (se figur 3). Der var også et metastatisk mucinøst adenokarcinom som ledende punkt for ileoileal intussusception og omental metastase. Der blev stillet diagnosen stadium IV A (pT4b pN2 PM1) kræft på grundlag af alle fund. Patienten blev fulgt i klinikken efter fem uger og var asymptomatisk med god heling af såret.

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)
(b)

Figur 2

Koloskopi afslørede en cirkumferentiel svampet masse i det ascenderende colon, der målte 4 cm i længden.

(a)
(a)

(b)

(c)

(a)
(a)
(b)
(c)

3. Diskussion

Voksen intussusception er en sjælden tilstand, der udgør årsagen til ca. 0,003% (3 ud af hver 100.000) af hospitalsindlæggelser i denne befolkning . Diagnosen af intussusception hos voksne er vanskelig på grund af de varierede, uspecifikke symptomer ved præsentationen . Mens akutte mavesmerter er almindelige hos børn, rapporterer voksne med intussusception normalt en historie med intermitterende mavesmerter over en længere periode. Opkastning, kvalme og hæmatochezia er også almindelige symptomer hos voksne . Blødning er hyppigere i colon end i ileal intussusception. I modsætning til børn, hvor en palpabel, pølseformet masse ofte kan mærkes ved fysisk undersøgelse, er abdominale masser palpable i så få som 10 % af tilfældene hos voksne . Som hos vores patient viser enterisk intussusception sig ofte som abdominale smerter, kvalme og opkastninger. Colonintussusception kan give forstoppelse, nedre GI-blødning og vægttab.

Mens intussusception hos pædiatriske patienter normalt er idiopatisk af natur, skyldes færre end 10 % af tilfældene hos voksne en ukendt årsag . Hos voksne har undersøgelser vist, at intussusception er forårsaget af maligne tumorer i op til 87 % af tilfældene, afhængigt af stedet for ledningsstedet, mens de fleste andre er forårsaget af benigne tumorer . De højeste malignitetsrater findes i tyktarmen, mens malignitet ved tarmintussusception er mindre hyppig .

Den korrekte præoperative diagnose stilles i mindre end 50 % af alle tilfælde af intussusception hos voksne . Sandsynligheden for korrekt diagnose øges ved brug af radiologiske undersøgelser, især CT-scanninger . De klassiske fund på abdominale CT-skanninger er target- eller doughnut-tegn på tværsnit og pseudonyretegn på koronale snit . I vores tilfælde kunne vi i lighed med tidligere rapporter diagnosticere ileoileal intussusception præoperativt ved hjælp af CT . Bariumundersøgelser og ultralyd kan også hjælpe med at stille diagnosen. Koloskopi er nyttig, når de foreliggende symptomer tyder på koloniobstruktion eller CT-scanning peger på kolonpatologi .

Der er en vis kontrovers omkring de mest hensigtsmæssige metoder til behandling af intussusception hos voksne. Afhængigt af placering, ætiologi, mistanke om malignitet og patientens kliniske tilstand kan der anvendes flere metoder. Hos voksne er kirurgisk resektion af læsionen imidlertid oftest indiceret, især i tilfælde af colonintussusception på grund af den høje sandsynlighed for malignitet. I nogle tilfælde kan der foretages en reduktion af læsionen før resektion. Ved tarmintussusception kan man forsøge at foretage en operativ reduktion, hvis tarmen ikke er iskæmisk eller skrøbelig, og der ikke er mistanke om maligne læsioner . Generelt er prognosen for voksne patienter med intussusception af ikke-maligne årsager god. Da et stort antal patienter desværre udvikler intussusceptioner som følge af maligne læsioner, er den samlede overlevelsesrate i denne befolkningsgruppe desværre negativt påvirket. Dødeligheden som følge af intussusception i voksne tilfælde, hvor det ledende punkt er en godartet læsion, er mindre end 10 %, mens dødeligheden i tilfælde, hvor malignitet er den forårsagende faktor, er over 50 % . Hos vores patient er prognosen stadig dårlig, selv efter omfattende kirurgisk resektion med højre hemikolektomi og resektion af ileal intussusception, på grund af fremskreden sygdom, dårlig differentiering og signetringcellehistologi.

Sammenfattende er intussusception hos voksne en sjælden og udfordrende enhed for klinikere på grund af de uspecifikke symptomer, der ledsager diagnosen. CT-scanning af abdomen er det mest nyttige og mindre invasive redskab til diagnosticering. Operativ resektion uden reduktion er den foretrukne behandling hos voksne, da der er høj risiko for underliggende malignitet.