CE-kredit er tilgængelig for denne artikel på appliedradiology.org/aici.

Dysfagi, eller synkebesvær, kan være forårsaget af en række tilstande, herunder slagtilfælde, oropharyngeal og esophageal kræft og kræftbehandlinger, en række neurologiske sygdomme og gastroøsofageal reflukssygdom.1 Procedurer, der resulterer i langvarig og/eller kompliceret intubation, kan også resultere i dysfagi, idet to tredjedele af de patienter, der er intuberet i mere end 48 timer efter intubation eller operation, viser tegn og/eller symptomer på dysfagi.2,3 Som følge af en række relaterede, potentielt alvorlige kliniske komplikationer, herunder sult, dehydrering, luftvejsobstruktion og aspiration, oplever patienter med dysfagi større risiko for lungebetændelse, reintubation og død.4-6 Selv om effektiv håndtering af synkeforstyrrelser har vist sig at forbedre livskvaliteten (QOL), har dysfagi en betydelig negativ indvirkning på både patienter og plejere.7,8

Omkring 8 % af verdens befolkning, eller næsten 600 millioner mennesker, er påvirket af dysfagi.9 På grund af tilstedeværelsen af komorbiditeter har ældre en ekstra risiko,10 med en rapporteret prævalens af dysfagi på 17 %,11 og dysfagi i forbindelse med ernæringsvanskeligheder rapporteret hos op til 60 % af plejehjemsbeboere.11 Med befolkningens aldring samt den stigende forekomst af fedme og gastroøsofageal reflukssygdom,10 forventes antallet af personer, der lider af dysfagi, at stige. Forsøg på at identificere årsagen til dysfagi og forslag og gennemførelse af effektive strategier til at minimere virkningerne af dysfagi udgør vigtige kliniske mål.

Den modificerede barium-svælgundersøgelse (MBSS), en fluoroskopisk bevægelsesundersøgelse i realtid, er referencestandard for vurdering af synkefysiologi, der involverer oropharynx og esophagus. Her diskuterer vi tekniske overvejelser vedrørende MBSS, som den udføres på voksne på Johns Hopkins Hospital, med fokus på vigtigheden af standardisering af kontrast og samarbejde mellem radiologer og talepædagoger (SLP’er).

Baggrund

MBSS, også kendt som en videofluoroskopisk synkeundersøgelse (VFSS), udføres optimalt af en SLP sammen med en radiolog, assisteret af en radiologisk tekniker, for at evaluere anatomi og synkefysiologi samtidigt i realtid. Formålet med MBSS er at vurdere både synkefunktion og sikkerhed (f.eks. aspiration, kvælning). Ud over at identificere tilstedeværelsen af forstyrret synkefysiologi er en kritisk del af undersøgelsen en evaluering af kompenserende strategier, som patienten muligvis kan anvende for at forbedre synkeeffektiviteten og/eller reducere risikoen. Den rapport, der genereres ved at kombinere resultaterne af patientens synkning – med og uden kompensationer – vil resultere i anbefalinger til de mindst restriktive, men sikre kostkonsistenser, der vil holde patienten tilstrækkeligt hydreret og ernæret.12 Afhængigt af årsagen til dysfagi kan patientens behandlingsteam omfatte en række yderligere klinikere, herunder inden for gastroenterologi, thoraxkirurgi, neurologi, otolaryngologi – hoved- og halskirurgi og fysisk medicin. Samarbejde som et tværfagligt team er afgørende for MBSS’ens kliniske rolle.

MBSS’en blev først introduceret for SLP’er i 1980’erne af Jerilyn Ann Logemann, PhD, en SLP ved Northwestern University.13 Dr. Logemann var et af de oprindelige stiftende medlemmer af Dysphagia Research Society og medredaktør af tidsskriftet Dysphagia siden dets start i 1985. Flere radiologer, herunder Martin Donner, MD, Bronwyn Jones, MD, og Bob Gayler, MD, har også haft stor indflydelse på studiet af dysfagi, idet de har bidraget til litteraturen, redigeret tidsskrifter og fremmet væksten af medicinske selskaber, herunder Dysphagia Research Society, som søger at opnå en bedre forståelse og håndtering af dysfagi.13,14 Disse personers arbejde blev udført på The Johns Hopkins Hospital, hvor de i årtier arbejdede på at udvikle og forfine MBSS ud fra både radiologens og SLP’s perspektiv.

Johns Hopkins MBSS-protokollen: Tekniske og patientmæssige overvejelser

Patienter med mistanke om dysfagi vurderes først klinisk – for indlagte patienter ved sengekanten af en SLP, eller for ambulante patienter af en SLP eller en anden specialiseret kliniker i et ambulant miljø. Hvis det er relevant efter den kliniske vurdering, henvises patienten til en MBSS. Undtagelser, hvor patienterne automatisk sendes til en MBSS, omfatter nye trakeostomiplaceringer og patienter, for hvilke det er nødvendigt at udelukke en øsofagal lækage. MBSS er ikke hensigtsmæssig i tilfælde, hvor patienten ikke er i stand til at samarbejde, eller hvis de har allergi over for et eller flere af tilsætningsstofferne i bariumsulfatkontrastmidler (meget sjældent).1

I starten af MBSS er patienten typisk stående eller siddende i en særlig stol og placeret i rummet mellem det fluoroskopiske bord og billedforstærkeren. Variationer i røntgenudstyr (f.eks. C-arm vs. standard fluoroskopienhed) eller begrænsninger i patientens mobilitet (f.eks. evne til at sidde eller stå) kan nødvendiggøre ændringer i patientens placering. Med hensyn til tidsmæssig opløsning kræves der 30 billeder pr. sekund, som er den standardmæssige kontinuerlige fluoroskopiske billedhastighed, under synkeundersøgelsen for at muliggøre den freeze-frame- og slow-motion-videovisning, der er afgørende for forståelsen af synkefysiologien15 . Standard sidevisningen er fra læberne til halshvirvelsøjlen og fra nasopharynx til den øvre sphincter esophageal (med forsigtighed for at minimere øjeneksponering).16 Brugen af typisk blyafskærmning for både klinikere og patienter har vist sig at være tilstrækkelig til beskyttelse under MBSS.17,18

Forud for MBSS gennemgås de foreløbige scoutbilleder med henblik på eventuelle fund, der potentielt kan påvirke synkefysiologien (f.eks. hævelse, arthritis, unormal luft), og der finder en drøftelse forud for undersøgelsen sted mellem radiologen og SLP’en. Derefter vil der for de fleste patienter blive taget både laterale og anterior-posterior (AP) billeder under synkning (Figur 1-3). SLP’en og radiologen følger derefter den standardiserede protokol, der er fastlagt i den modificerede profil for nedsat synkefunktion med barium (MBSImP).16 MBSImP-protokollen kræver brug af Varibar® bariumsulfat (Bracco Diagnostics Inc., Monroe Twp., NJ),19,23 det eneste standardiserede præparat af bariumsulfat specifikt til brug under MBSS. Til dette formål præsenteres patienterne for en række bariumsulfatholdige produkter, fra tynd til tyk konsistens og fra et mindre volumen til et større volumen; nærmere bestemt 5 mL tynd væske, der gradueres til 15 mL tynd væske, derefter en enkelt slurk fra en kop eller et sugerør, derefter kontinuerlige slurke fra en kop eller et sugerør, med en tilsvarende progression til nektar, til honning, til budding og til sidst til en småkage dyppet i budding.12 Oftest gennemføres en komplet serie fra tynd til bariumbelagt kage, men der findes undtagelser, hvor det kliniske scenarie dikterer udeladelse af konsistenser eller ændring af den rækkefølge, hvori de gives, efter SLP’erens og radiologens skøn. I det laterale billede er det relativt let at observere de fleste af komponenterne i synkningen, med undtagelse af pharynxkontraktion, lateralisering af resterne og esophagus, som bedre kan vurderes i AP-billedet. Derfor vendes patienten mod slutningen af undersøgelsen til AP-synet for at vurdere disse komponenter. Udseendet af glottisk lukning og åbning (dvs. adduktion og abduktion af arytenoidbrusklerne) vurderes også ved at fremkalde fonation i AP-synet. Det skal bemærkes, at der ikke kan foretages en fuldstændig vurdering af spiserøret efter en fuldstændig pharynxundersøgelse, da de forskellige konsistenser af bariumsulfat vil forstyrre vurderingen af spiserørsslimhinden. Desuden omfatter en korrekt esophageal evaluering den horisontale orientering med henblik på evaluering af peristaltik og gastroøsofageal refluks.

Under undersøgelsen ser radiologen og SLP de samme billeder for at vurdere synkefysiologien. Da både radiologen og SLP’en har en unik ekspertise og et unikt perspektiv, bidrager det til kvaliteten af undersøgelsen og forbedrer patientens resultater, at begge er til stede og interagerer med hensyn til at fortolke fluoroskopibillederne.24 Da undersøgelsen udføres i realtid, er der desuden klare fordele ved at have to personer, der observerer og/eller gennemgår synkeundersøgelsen. Både den løbende dialog og samarbejdet mellem de to specialister og patienten anses for at være nødvendige for en så effektiv og vellykket MBSS som muligt.

Når en forstyrret synkefysiologi er identificeret, kan SLP’en implementere en kompenserende kropsholdning (f.eks. nedtagning af hagen, dreje eller vippe patientens hoved til højre eller venstre) eller en manøvre (f.eks. supraglottisk synkning, Mendelsohn-manøvre) for at forsøge at ændre synkdynamikken ved den næste synkning af samme volumen/konsistens, hvilket forbedrer funktionen og/eller sikkerheden.25

Efter undersøgelsen bruger SLP’en slowmotion og frame-by-frame-analyse til omhyggeligt at gennemgå MBSS-billederne og anbefale et terapeutisk regime, ofte i samråd med radiologen. Regimet er individuelt skræddersyet til patientens specifikke synkefysiologi for at forbedre hans eller hendes evne til at få tilstrækkelig og sikker ernæring og kan bestå af en hvilken som helst kombination af stillinger, øvelser og/eller ændringer i kostkonsistensen.

MBSS er en diagnostisk undersøgelse; det er ikke en screening, der giver et binært “bestået” eller “ikke bestået” resultat, og det er heller ikke en test til at bestemme tilstedeværelsen af aspiration. MBSS giver en realtidsvurdering af synkefysiologi og funktionelt resultat, et nødvendigt skridt hen imod sikker synkning og rehabilitering.

Vigtigheden af standardisering

MBSS er til en vis grad en subjektiv test; derfor har standardisering af undersøgelsen potentiale til at øge dens robusthed og mindske variabiliteten i dens resultater. Fordelagtige virkninger af standardisering omfatter også øget interbedømmelsespålidelighed, forbedret kommunikation mellem radiologen og SLP’en og øget evne for klinikere til at bestemme, hvilke strategier der potentielt forbedrer synkefunktionen og/eller sikkerheden. Desuden letter en sådan standardisering intrapatient-, interpatient- og tværpopulationssammenligninger og bidrager samtidig til den kliniske uddannelse af både radiologer og SLP’er, der udfører og er interesseret i MBSS.

Der er to hovedaspekter af MBSS, der er blevet standardiseret med succes: (1) de bariumprodukter af forskellige konsistenser, der anvendes under undersøgelsen, og (2) metoden til vurdering og rapportering af MBSS-resultaterne.

Standardiserede bariumsulfatholdige kontrastmiddelkonsistenser

Den eneste FDA-godkendte serie af standardiserede bariumsulfatprodukter, der er tilgængelige i forskellige konsistenser til evaluering af oropharyngeal synkning og esophageal clearance, er Varibar-serien.19-23 Varibar er fremstillet specielt til oropharyngeale synkeundersøgelser og fås i 5 konsistenser (dvs. tynd væske, tynd honning, honning, nektar, pudding), der alle indeholder den samme koncentration af bariumsulfat (40 % vægt/volumen).19-23,26 Anvendelse af et sæt standardiserede bariumsulfatkontrastmidler i stedet for hjemmelavede bariumsulfatprodukter reducerer forberedelsestiden og spild af materialer, understøtter billeddannelse af høj kvalitet27,28 og muliggør reproducerbare resultater.27-30 Desuden er nomenklaturen standardiseret, således at alle klinikere bruger den samme terminologi til at beskrive de kliniske fund med de forskellige konsistensprodukter – så uanset hvor undersøgelsen udføres, tynd væske, honning osv, altid betyder det samme.

Standardisering af scoring og rapportering af MBSS med MBSImP

MBSImP, der er udviklet af Bonnie Martin-Harris, PhD og kolleger, er en standardiseret protokol til at fortolke og kommunikere synkevanskeligheder på en måde, der er specifik, konsekvent, præcis og objektiv.16 MBSImP scorer 17 identificerede komponenter af synkefunktion og bolusclearance under MBSS for hvert bariumsulfatholdigt produkt.16 MBSImP er særlig effektiv, fordi den anvendes sammen med Varibar-serien, således at alle patienter vurderes med standardiserede bariumsulfatmålinger og konsistenser, hvilket sikrer, at de samme oplysninger (f.eks. definitioner af mild, moderat, alvorlig for hver komponent for hver konsistens) registreres i patientjournalen. På The Johns Hopkins Hospital er brugen af MBSImP en del af uddannelsen for alt personale, der administrerer og scorer MBSS.

Konklusioner

Patienter med mistanke om dysfagi vurderes bedst af en radiolog sammen med en SLP ved hjælp af MBSS (dvs. realtidsfluoroskopi). For at øge MBSS’s robusthed standardiseres både bariumsulfatkontrast og scoring af synkefunktionen ved hjælp af henholdsvis Varibar og MBSImP. MBSS er mere end blot en diagnostisk undersøgelse og giver mulighed for at evaluere strategier, der sandsynligvis vil forbedre synkefunktionen, sikkerheden og QOL hos dysfagipatienter.

Anerkendelser: Forfatterne takker Bronwyn Jones, MD, og Bob Gayler, MD, for ekspertgennemgang af denne artikel og Cindy Schultz, PhD, for medicinsk skriveassistance.

1. Peterson R. Modified Barium Swallow for Evaluation of Dysphagia (Modificeret Barium Slukning til evaluering af dysfagi). Radiol Technol. 2018;89:257-275.
2. Skoretz SA, Flowers HL, Martino R. The incidence of dysphagia following endotracheal intubation: a systematic review. Chest. 2010;137:665-673.
3. Skoretz SA, Yau TM, Ivanov J, Granton JT, Martino R. Dysfagi og tilknyttede risikofaktorer efter ekstubation hos kardiovaskulære kirurgiske patienter. Dysphagia. 2014;29;29:647-654.
4. Palmer JB, Drennan JC, Baba M. Evaluering og behandling af synkevanskeligheder. Am Fam Physician. 2000;61;61:2453-2462.
5. Popa Nita S, Murith M, Chisholm H, Engmann J. Matching the rheological properties of videofluoroscopic contrast agents and thickened liquid prescriptions. Dysphagia. 2013;28:245-252.
6. Macht M, Wimbish T, Clark BJ, et al. Postextubation dysphagia is persistent and associated with poor outcomes in survivors of critical illness. Crit Care. 2011;15;15:R231.
7. Singh S, Hamdy S. Dysfagi hos patienter med slagtilfælde. Postgrad Med J. 2006;82:383-391.
8. Namasivayam-MacDonald AM, Shune SE. Byrden af dysfagi på familieplejere af ældre: En systematisk gennemgang. Geriatrics (Basel). 2018;3:1-14.
9. Cichero JA, Lam P, Lam P, Steele CM, et al. Udvikling af international terminologi og definitioner for teksturmodificerede fødevarer og fortykkede væsker, der anvendes i dysfagibehandling: IDDSI-rammen. Dysfagi. 2017;32;32:293-314.
10. Aslam M, Vaezi MF. Dysfagi hos ældre. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2013;9:784-795.
11. Jardine M, Miles A, Allen JE. Synkefunktion i fremskreden alder. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;26:367-374.
12. Martin-Harris B, Jones B. The videofluorographic swallowing study. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008;19:769-785.
13. Logemann JA. Manual for den videofluorografiske undersøgelse af synkning. 2nd ed. ProEd; Austin: 1993.
14. Jones B, Donner, MW. Normal og unormal synkning: Imaging in diagnosis and therapy. Springer Verlag; New York: 1991.
15. Bonilha HS, Blair J, Carnes B, et al. Foreløbig undersøgelse af virkningen af pulsfrekvens på bedømmelser af synkevanskeligheder og behandlingsanbefalinger. Dysfagi. 2013;28;28:528-538.
16. Martin-Harris B, Brodsky MB, Michel Y, et al. MBS-måleværktøj for svaleforringelse–MBSImp: etablering af en standard. Dysphagia. 2008;23:392-405.
17. Hayes A, Alspaugh JM, Bartelt D, et al. Strålesikkerhed for talepædagogen. Dysphagia. 2009;24:274-279.
18. Bonilha HS, Huda W, Wilmskoetter J, Martin-Harris B, Tipnis SV. Strålerisici for voksne patienter, der gennemgår modificerede bariumsvalgsundersøgelser. Dysphagia. 2019;Mar 4.
19. VARIBAR® THIN LIQUID (bariumsulfat) til oral suspension komplet Forbrugsinformation. Monroe Twp., NJ: Bracco Diagnostics Inc.; april 2019.
20. VARIBAR® THIN HONEY oral suspension full Prescribing Information. Monroe Twp., NJ: Bracco Diagnostics Inc.; januar 2018.
21. VARIBAR® HONEY (bariumsulfat) oral suspension fuld foreskrivende information. Monroe Twp., NJ: Bracco Diagnostics Inc.; marts 2018
22. VARIBAR® NECTAR (bariumsulfat) oral suspension full Prescribing Information. Monroe Twp., NJ: Bracco Diagnostics Inc.; februar 2018
23. VARIBAR® PUDDING (bariumsulfat) oral pasta fuld receptpligtig information. Monroe Twp, NJ: Bracco Diagnostics Inc.; okt. 2016.
24. Jones J. Case Study: Collaboration Comes Standard. Marts 2018. Tilgængelig på: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Case-Studies/Quality-and-Safety/CollaborationComesStandard/Imaging3_CollaborationComesStandard_March2018-(1).pdf. Tilgået:
25. Martin BJ, Logemann JA, Shaker R, Dodds WJ. Normale laryngeale ventilationsmønstre under tre vejrtrækningsmanøvrer: en pilotundersøgelse. Dysphagia. 1993;8:11-20.
26. Steele CM, Barbon C, Namasivayam A. Best Practices in Videofluoroscopy. Dysphagia Cafe. Tilgængelig på: https://dysphagiacafe.wordpress.com/2014/03/19/best-practice-in-videofluoroscopy-by-dr-catriona-steele-carly-barbon-and-ashwini-namasivayam/. Tilgået den 20. maj 2019.
27. Robbins JA, Nicosia M, Hind JA, Hind JA, Gill GD, Blanco R, Logemann J. Defining Physical Properties of Fluids for Dysphagia Evaluation and Treatment. Perspectives on Swallowing and Swallowing Disorders (perspektiver på synke- og synkeforstyrrelser). Dysphagia. 2002;11:16-19.
28. Martin-Harris B, Humphries K, Garand KL. Den modificerede profil for nedsat evne til at synke med barium (MBSImP™©) – Innovation, udbredelse og implementering. Perspektiver fra ASHA’s særlige interessegrupper. 2017:2:129-138.
29. Hind J, Divyak E, Zielinski J, et al. Sammenligning af standardiserede bariums med varierende rheologiske parametre på synkningskinematik hos mænd. J Rehabil Res Dev. 2012;49;49:1399-1404.
30. Steele CM, Molfenter SM, Péladeau-Pigeon M, Stokely S. Challenges in preparing contrast media for videofluoroscopy. Dysphagia. 2013;28;28:464-467.

Tilbage til toppen