ÚVODČastým důvodem návštěvy pacientů na pohotovosti je akutní dušnost (akutní dušnost). Závažnou příčinou akutní dušnosti může být srdeční selhání. Je známo, že přesná diagnóza srdečního selhání představuje pro zdravotnické pracovníky na odděleních urgentního příjmu (OUP) značný problém . |
|
Složité případy v kombinaci s časovými omezeními, odborným personálem a vyšetřováním vytvářejí nejistotu při přijímání pacientů a obtíže při komunikaci s jednotkami intenzivní péče (JIP) a dalšími odděleními . V nedávné studii provedené v USA byla míra 30denních opakovaných přijetí pro srdeční selhání vysoká, a to 25 %, což může souviset s těmito nejasnostmi .
Dlouhé vyhodnocování pacientů a doba obratu spolu s pozdní nebo nesprávnou diagnózou a léčbou vedou k vyšší morbiditě a mortalitě a také ke zvýšení nákladů na léčbu .
Tento článek poskytuje praktický přehled potenciálu testování natriuretických peptidů (NP), které může pomoci zefektivnit postupy péče a zlepšit výsledky, a to jak v akutní, tak v chronické kardiologické péči.
SYNTÉZA, Uvolňování A DETEKCE NATRIURETICKÉHO PEPTIDU
Mozkový natriuretický peptid (BNP) se aktivuje v kardiomyocytech při zvýšení napětí stěny myokardu objemovým nebo tlakovým přetížením . Vzniklý prekurzorový peptid (proBNP108) se štěpí na dvě části: aktivní BNP a neaktivní N-terminální (NT)-proBNP, které se uvolňují do oběhu (obr. 1) .
Obr. 1: BNP a NT-proBNP jsou vylučovány z kardiomyocytů současně
Převzato z Martinez-Rumayor A, Richards AM, Burnett JC, Januzzi JL. Biology of the Natriuretic Peptides [Biologie natriuretických peptidů]. Am J Cardiol
2008;101: 3A-8A).
ProBNP108, stejně jako různé degradační produkty BNP, lze nalézt také v krevním oběhu . V případě srdečního selhání dochází k velkému zvýšení obvykle nízkých hladin BNP, což vede k pozitivním následným účinkům, včetně vazorelaxace a natriurézy .
V oběhu lze detekovat BNP i NT-proBNP. Přestože zvýšené hladiny těchto biomarkerů nejsou výlučně spojeny s výskytem srdečního selhání, studie ukázaly, že mohou být citlivými a specifickými diagnostickými biomarkery srdečního selhání, pokud se používají jako doplněk ke klinickému posouzení . Doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2012 a American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) z roku 2013 uvádějí BNP a NT-proBNP jako vhodné biomarkery spolu s anamnézou, fyzikálním vyšetřením a EKG pro diagnostiku, prognózu a léčbu pacientů s akutním a neakutním srdečním selháním .
VYUŽITÍ NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ KE ZVÝŠENÍ PŘESNOSTI ROZHODOVÁNÍ V POHOTOVOSTNÍM SETKÁNÍ
Srdeční selhání je definováno přítomností typických příznaků, jako je dušnost, únava a/nebo zadržování tekutin v důsledku srdeční dysfunkce. Tyto typické, avšak nespecifické příznaky mohou ztěžovat diagnostiku srdečního selhání . Nepřesná urgentní diagnóza starších pacientů s akutním respiračním selháním byla francouzskou studijní skupinou EPIDASA prokázána až ve 20 % . Tyto chybějící diagnózy byly spojeny s velmi významným zvýšením úmrtnosti a zdůraznily potřebu diagnostických nástrojů s vysokou specificitou a citlivostí, které by byly rychle dostupné v rušném prostředí ED .
Potenciál NP pro rozšíření klinického úsudku a standardních diagnostických nástrojů byl identifikován v amerických a evropských studiích. V americké studii Rapid Emergency Department Heart Failure Outpatient Trial (REDHOT) byli lékaři při rozhodování o přijetí zaslepeni hladinami BNP a při analýze byly hladiny BNP ve skutečnosti vyšší u těch pacientů, kteří byli propuštěni .
Ve skutečnosti byly hladiny BNP více než dvakrát vyšší (2 096 vs. 764 pg/ml) u pacientů, kteří zemřeli po 30 dnech, oproti těm, kteří byli naživu . Tento vzorec se udržel i po 90 dnech, což naznačuje, že BNP by skutečně byl užitečný při rozhodování o tom, zda měl být pacient přijat .
Pomocí při potvrzení nebo vyloučení diagnózy srdečního selhání mohou NP pomoci informovat a urychlit rozhodnutí o léčbě. Rychlejší měření BNP bylo spojeno s rychlejším zahájením diuretické léčby, přičemž došlo k mírnému zlepšení úmrtnosti v analýze údajů studie ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) v USA .
Při pohledu na testování NP v rámci celkové péče ukázala randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) 452 pacientů, kteří se dostavili na švýcarskou pohotovostní službu – studie BASEL (B-type Natriuretic Peptide for Acute Shortness of Breath Evaluation) – že ti, kterým bylo přiděleno rychlé testování BNP v místě péče, byli propuštěni rychleji (8 vs. 11 dní, p=0,001) než ti, kterým bylo přiděleno standardní hodnocení .
Výsledky také ukázaly, že procento pacientů vyžadujících hospitalizaci kleslo z 85 % na 75 % a těch, kteří byli přijati na jednotku intenzivní péče, z 24 % na 15 % . Přestože úmrtnost nebyla významně nižší (10 % vs. 12 %, p=0,45), průměrné náklady na léčbu se ve skupině s BNP významně snížily (5 410 USD vs. 7 264 USD, p=0,006) .
|
Při testech k vyloučení srdečního selhání se NT-proBNP ukázal jako nákladově efektivní opatření s dobrými diagnostickými vlastnostmi. Kanadská RCT – studie Improved Management of Patients with Congestive Heart Failure (IMPROVE-CHF) – zkoumala klinickou diagnózu s testováním NT-proBNP nebo bez něj. S přidáním testování NT-proBNP bylo pozorováno zkrácení návštěv na ED, snížení celkových nákladů o 15 % a také méně rehospitalizací (pokles o 35 %) u pacientů s akutním srdečním selháním v průběhu 60 dnů . Studie N-terminal-pro-BNP investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) potvrdila, že testování NP je užitečné zejména v případech, kdy existuje vysoká míra nejistoty ohledně diagnózy – tato skupina také představuje pacienty s nejhorší prognózou . Stejná studie také ukázala, že zařazení měření NT-proBNP bylo lepší než běžná interpretace rentgenového snímku hrudníku (CXR) ve spojení s klinickým úsudkem pro diagnostiku nebo vyloučení akutního srdečního selhání. Je však třeba poznamenat, že metaanalýza RCT z roku 2011 uvádí rozporuplné výsledky týkající se dopadu systematického testování NP na dobu do propuštění a náklady, což naznačuje, že je třeba věnovat pozornost návrhu a provádění protokolů testování NP, aby bylo dosaženo maximálního přínosu . |
|
PRAKTICKÉ VYUŽITÍ TESTOVÁNÍ NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ NA ODDĚLENÍ EMERGENCIE
NP je třeba považovat za součást širšího diagnostického postupu jako doplněk klinického hodnocení. Při zavádění testování v prostředí ED je důležité dosáhnout konsenzu o tom, jak nejlépe integrovat NP v rámci jednotlivých nemocnic, a pochopit, jak interpretovat nálezy NP.
Vzhledem ke klíčovému významu rychlých výsledků NP , je nejlepší měřit hladiny NP v místě péče, ale centrální laboratoř by měla hrát klíčovou roli při vytváření protokolů o testování a dohledu nad nimi. Výběr NP k použití může být proveden podle místních potřeb, protože BNP a NT-proBNP se zdají být podobné v diagnostické přesnosti a oba doporučují k použití ESC a ACCF/AHA .
Interpretace výsledků NP vyžaduje znalost potenciálních confounderů – faktorů jiných než srdeční selhání, které by mohly způsobit zvýšení hladin NP .
Vzhledem k této variabilitě hladin NP, zejména v souvislosti s věkem, je snazší vyloučit srdeční selhání pomocí NP než potvrdit srdeční selhání. Ve studii International Collaborative of NT-proBNP Study (ICON) bylo 300 pg/ml hranicí pro NT-proBNP nezávislou na věku pro vyloučení srdečního selhání s 98 % negativní prediktivní hodnotou . Stále se však mohou vyskytnout falešně negativní výsledky, potenciálně způsobené: selháním pravého srdce, mírným srdečním selháním, chronickým, více kompenzovaným srdečním selháním, nesystolickým srdečním selháním a obezitou. Vzhledem k tomu, že hodnoty NT-proBNP se zvyšují s věkem, přidání věkové stratifikace výrazně zlepšilo pozitivní prediktivní hodnotu u ICON – tj. potvrdilo přítomnost srdečního selhání (tabulka I) .
Tabulka I: Optimální hraniční hodnoty NT-proBNP pro diagnostiku nebo vyloučení akutního srdečního selhání u pacientů s dušností
Převzato z Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, et al. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NTproBNP Study. Eur Heart J 2006; 27: 330-7.
V šedých zónách je třeba v diferenciální diagnóze zvážit i jiné chorobné projevy, jako je plicní embolie nebo pneumonie, protože tyto stavy mohou rovněž vést ke zvýšení markeru (tabulka I) . Doporučení Januzziho a kol. pro celkové začlenění měření NP do diagnostických postupů při akutní dušnosti jsou uvedena na obrázku 2 .
Obr. 2: Doporučení pro začlenění opatření NP do diagnostiky u pacientů s akutní dušností
Převzato z Januzzi JL, Chen-Tournoux AA, Moe G. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing for diagnosis or exclusion of heart failure in patients with acute symptoms. Am J Cardiol 2008; 101(Suppl): 29A-38A.
ÚLOHA NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ V INPATIENTNÍ A OUTPATIENTNÍ KARDIOLOGICKÉ PÉČI
Po přijetí pacienta mohou NP hrát roli při sledování úspěšnosti léčby a plánování propuštění. Ve studii u pacientů léčených pro dekompenzované srdeční selhání byl pozorován pokles hladin BNP v korelaci s poklesem tlaku na okraji plicní kapiláry, což naznačuje roli při monitorování odpovědi na léčbu .
Ve studii Efficacy and Safety of Relaxin for the Treatment of Acute Heart Failure (RELAX-AHF) měli pacienti, kteří dosáhli méně než 30% poklesu NT-proBNP od 0. do 2. dne léčby serelaxinem, zvýšenou 180denní mortalitu ze všech příčin oproti pacientům, kteří dosáhli většího poklesu . NP však nemusí být vhodné pro sledování úspěšnosti všech terapií srdečního selhání. Studie infuze nesiritidu ukázala, že většina pacientů, kteří dosáhli klinické odpovědi, nevykazovala významný pokles hladin BNP/NT-proBNP .
Několik studií potvrdilo, že hladiny NP při propuštění (více než při přijetí) jsou prognostické pro mortalitu a/nebo readmisi, což poskytuje užitečné vodítko pro vhodnou dobu propuštění podle rizika budoucích komplikací .
V ambulantním prostředí jsou BNP a NT-proBNP slibnými testy pro optimalizaci léčby chronického srdečního selhání s cílem snížit počet readmisí a úmrtí. Dvě metaanalýzy RCT testujících terapii řízenou podle hladin NP (tj. up-titraci terapie k dosažení určité úrovně nebo snížení hladin NP) ukázaly, že tato strategie vedla k významnému snížení mortality ze všech příčin a hospitalizací souvisejících se srdečním selháním oproti klinicky řízené terapii .
Tato strategie je nyní testována ve velkém RCT financovaném americkým NIH s názvem Guiding Evidence Based Therapy Using Biomarker Intensified Treatment (GUIDE-IT). GUIDE-IT zkoumá strategii titrace medikamentózní léčby na základě minimalizace hladin NP ve srovnání s obvyklou péčí, a to u pacientů s vysokým rizikem srdečního selhání a systolickou dysfunkcí levé komory . Primárním koncovým ukazatelem je souhrn hospitalizací pro srdeční selhání nebo kardiovaskulární mortality . Plánovaný nábor je 1 100 pacientů a konečný sběr dat pro primární koncový ukazatel se očekává v září 2017 .
ZÁVĚRY
NT-proBNP a BNP jsou biomarkery srdečního selhání u pacientů s dušností, které mají potenciál zlepšit diagnostickou přesnost v ED, urychlit a zlepšit rozhodování o léčbě a přijetí a v konečném důsledku zlepšit výsledky a snížit náklady, pokud budou úspěšně integrovány do systému péče . Byly vyvinuty diagnostické prahové hodnoty, které tuto integraci usnadňují.
NP by měly být vždy používány jako doplněk klinického hodnocení, nikoliv jako jeho náhrada. Centrální laboratoře a další zúčastněné strany by měly hrát klíčovou roli při vývoji a dohledu nad protokoly testování v místě péče .
NP mohou pomoci indikovat optimální čas pro propuštění pacienta a fungovat jako prognostický nástroj, který informuje o budoucím riziku příhod srdečního selhání při propuštění pacienta, stejně jako o úspěšnosti některých způsobů léčby srdečního selhání .
Potenciál NP pro vedení up-titrace léčby srdečního selhání je podporován rostoucím počtem důkazů a v současné době je hodnocen v rámci GUIDE-IT .
.