Seriál „Věci, které děláme bezdůvodně“ se zabývá postupy, které se staly běžnou součástí nemocniční péče, ale které mohou mít pro naše pacienty jen malý přínos. Praktiky hodnocené v seriálu TWDFR nepředstavují „černobílé“ závěry nebo standardy klinické praxe, ale mají sloužit jako východisko pro výzkum a aktivní diskusi mezi nemocničními lékaři a pacienty. Zveme vás, abyste se této diskuse zúčastnili. https://www.choosingwisely.org/

KLINICKÝ SCÉNÁŘ

Na pohotovost přichází 67letý muž s akutní myeloidní leukemií, který nedávno absolvoval cyklus konsolidační chemoterapie, s únavou a modřinami. Zjistí se, že má pancytopenii způsobenou chemoterapií. Jeho absolutní počet neutrofilů (ANC) je 380/mm3 a nemá žádné příznaky ani známky infekce. Je přijat k transfuzní podpoře a žádá o podnos na večeři. Poskytovatel reflexivně předepisuje neutropenickou dietu.

ZPĚTNÉ INFORMACE

Ačkoli agresivní režimy chemoterapie významně zlepšily míru přežití u pacientů s nádorovým onemocněním, tyto intenzivní režimy vystavují pacienty riziku řady komplikací, včetně závažné a dlouhodobé neutropenie. Pacienti s neutropenií, zejména ti s ANC< 500/mm3, jsou vystaveni významně zvýšenému riziku infekce. Mezi častá místa infekce patří krevní řečiště, kůže, plíce, močové cesty a zejména gastrointestinální trakt.1 Onkologové a dietologové nejprve navrhli neutropenickou dietu neboli dietu s nízkým obsahem bakterií, aby omezili přísun patogenních mikrobů do gastrointestinálního systému. Neutropenické diety obvykle omezují příjem čerstvého ovoce, čerstvé zeleniny, syrového nebo nedovařeného masa a ryb a měkkého sýra z nepasterizovaného mléka. Navzdory rozšířenému doporučení neutropenické diety neexistují žádné standardizované pokyny a využití diety a její obsah se mezi jednotlivými zařízeními i v rámci nich značně liší.2

Neutropenická dieta je národním fenoménem. Průzkum 156 členů Asociace komunitních onkologických center ve Spojených státech ukázal, že 120 (78 %) z nich nasadilo pacientům s neutropenií dietu s omezením.2 Spouštěcí faktory pro předepsání diety (neutropenie nebo zahájení chemoterapie), hranice ANC pro předepsání diety a doba jejího trvání (po celou dobu chemoterapie nebo jen při neutropenii) nebyly jednotné. Většina center omezovala čerstvé ovoce, čerstvou zeleninu a syrová vejce, zatímco některá pracoviště omezovala také vodu z kohoutku, bylinky a koření a alkoholické nápoje.2 Podobně studie praxe ve 29 zemích na 6 kontinentech zjistila, že 88 % center má nějakou verzi pokynů pro neutropenickou dietu se značnou heterogenitou v jejich předpisu a obsahu. Například sušené ovoce nebylo omezeno ve 23 % center, ale ve 43 % bylo zakázáno.3

MŮŽETE SI MYSLET, ŽE NEUTROPENICKÁ DIETA POMÁHÁ PŘEDCHÁZET INFEKCÍM

Smyslem neutropenické diety je omezit bakteriální zátěž dodávanou do střeva. Studie prokázaly, že z potravin, zejména z ovoce a zeleniny, byly izolovány organismy jako Enterobacter, Pseudomonas a Klebsiella.4,5 Požití kontaminovaných potravin může sloužit jako zdroj patogenních bakterií, které mohou způsobit potenciálně život ohrožující infekce. Mukozitida, běžná komplikace u onkologických pacientů podstupujících léčbu, predisponuje pacienty k infekci tím, že narušuje slizniční bariéru a umožňuje bakteriím translokaci ze střeva do krevního oběhu. Vzhledem k tomu, že neutropenie a mukositida se často vyskytují současně, jsou tito pacienti vystaveni zvýšenému riziku infekcí.6 Vařením se bakterie ničí, pokud jsou přítomny, a vařené potraviny jsou tak bezpečné. Vyhýbání se čerstvému ovoci a zelenině a dalším potravinám, u nichž se předpokládá vysoká bakteriální zátěž, by tedy teoreticky mělo snížit riziko infekcí u těchto pacientů.

PROČ NEUTROPENICKÁ DIETA NEPOMÁHÁ PŘEDCHÁZET INFEKCÍM

Výzkumníci zkoumali schopnost neutropenické diety snížit infekce u dospělých a dětských neutropenických pacientů. Studie zahrnující 153 pacientů podstupujících chemoterapii akutní myeloidní leukemie nebo myelodysplastického syndromu randomizovala 78 pacientů na dietu s omezením syrového ovoce a zeleniny a 75 pacientů na dietu, která tyto potraviny zahrnovala.8 Skupiny měly podobnou míru závažných infekcí (29 % ve skupině s vařenou stravou oproti 35 % ve skupině se syrovou stravou, P = .60) bez rozdílu v úmrtnosti.7 V randomizované, multiinstitucionální studii se 150 dětskými onkologickými pacienty dostávalo 77 pacientů neutropenickou dietu plus dietu založenou na pokynech pro bezpečnost potravin schválených Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA), zatímco 73 dětí dostávalo dietu založenou na pokynech pro bezpečnost potravin schválených FDA.8 Míra výskytu infekcí mezi skupinami se významně nelišila (35 % vs 33 %, P = .78).

Intenzivní kondicionační režimy vystavují příjemce transplantace krvetvorných kmenových buněk (HSCT) ještě většímu riziku infekčních komplikací než ostatní pacienty a mohou zvýšit gastrointestinální toxicitu a prodloužit neutropenii. Studie z jednoho akademického centra v USA zahrnovala 726 příjemců HSCT, z nichž 363 dostávalo neutropenickou dietu a 363 běžnou dietu. Ve skupině s obecnou dietou bylo pozorováno výrazně méně infekcí než ve skupině s neutropenickou dietou. Pozoruhodné je, že tato studie byla retrospektivní a přibližně 75 % účastníků tvořili příjemci autologní HSCT, u nichž je riziko infekce tradičně nízké. Průzkum a analýza nefarmakologických protiinfekčních opatření u 339 dětí s leukémií zařazených do multicentrické studie Akutní myeloidní leukémie Berlín-Frankfurt-Munster 2004 rovněž neprokázaly, že by neutropenická dieta měla ochranný vliv na výskyt infekcí.9 Metaanalýza, která shromáždila údaje z výše uvedených studií, zjistila, že poměr rizik pro jakoukoli infekci (závažnou nebo nezávažnou) a horečku byl ve skutečnosti vyšší v rameni s neutropenickou dietou (relativní riziko 1,18, 95% interval spolehlivosti: 1,05-1,34, P = .007) ve srovnání s ramenem bez omezení.10

Neúčinnost neutropenické diety lze přičíst skutečnosti, že mnoho organismů, které se nacházejí na čerstvém ovoci a zelenině, je součástí normální flóry v gastrointestinálním traktu. Nizozemská prospektivní randomizovaná pilotní studie na 20 dospělých pacientech s akutní myeloidní leukémií podstupujících chemoterapii srovnávala střevní flóru u pacientů na nízkobakteriální dietě s flórou u pacientů na běžné nemocniční stravě. Kolonizace střeva potenciálními patogeny ani míra infekce se mezi oběma skupinami významně nelišily.11

Krom zánětu sliznice patří mezi běžné gastrointestinální komplikace chemoterapie nevolnost, zvracení, průjem, nechuť k jídlu a změny vůní a chutí, které omezují perorální příjem.12 Zbytečná dietní omezení mohou pacienty vystavit dalšímu riziku nedostatečného příjmu potravy a malnutrice.13 V ambulantním prostředí je dodržování neutropenické diety rovněž problematické. V 1 studii 28 pacientů, kteří byli poučeni o neutropenické dietě, dodržovalo dietu pouze 16 (57 %) pacientů, jak vyplynulo z telefonického hodnocení po 6 a 12 týdnech, a míra infekcí se mezi dodržujícími a nedodržujícími pacienty nelišila.14 Pacienti a rodinní příslušníci uváděli, že dodržování neutropenické diety vyžaduje podstatně větší úsilí než dodržování méně restriktivní diety.8 Udržování výživy u této populace pacientů je již tak náročné a omezení široké škály potravin (čerstvé ovoce, zelenina, mléčné výrobky, některé druhy masa, vejce) může způsobit podvýživu, nízkou spokojenost pacientů a špatnou kvalitu života.13,14

PROČ MŮŽE BÝT NEUTROPENICKÁ DIETA POMOCNÁ?

Důkazy neprokazují žádný přínos neutropenické diety pro konkrétní klinický scénář nebo populaci pacientů. I přes nedostatek důkazů podporujících neutropenickou dietu jsou však celkové údaje týkající se neutropenické diety kusé. Dosavadní randomizované kontrolní studie byly omezeny jejich malým rozsahem s možným ovlivněním typem malignity a onkologické terapie, používáním profylaktických antibiotik, růstových faktorů a vzduchových filtrů v místnostech, rozdílným obsahem a dodržováním předepsané diety a hospitalizací versus ambulantní léčbou. Studie, která zahrnovala příjemce HSCT, byla retrospektivní studií a většinu pacientů tvořili příjemci autologní HSCT.15 Ačkoli se žádná studie specificky nezabývala neutropenickou dietou v prevenci infekcí u pacientů s neutropenií nesouvisející s nádorovým onemocněním, není důvod se domnívat, že by byla užitečná. Úřad FDA doporučuje bezpečné zacházení s potravinami u jiných imunokompromitovaných pacientů, jako jsou příjemci transplantátů a pacienti s virem lidské imunodeficience/syndromem získané imunodeficience, a stejné zásady lze pravděpodobně uplatnit i u pacientů s neutropenií nesouvisející s nádorovým onemocněním.

Co bychom měli dělat místo toho

Přestože nebyl prokázán přínos neutropenické diety, prevence infekcí přenášených potravinami u této populace zůstává důležitá. V lůžkových i ambulantních zařízeních by se měly dodržovat pokyny zveřejněné FDA, které podporují bezpečné zacházení s potravinami, aby se zabránilo jejich kontaminaci u pacientů s nádorovým onemocněním.16 Tyto pokyny povolují čerstvé ovoce a zeleninu, pokud byly dostatečně omyty. Velký důraz je kladen na čištění (např. čištění víček konzervovaných potravin před otevřením, mytí rukou), oddělení syrového masa od ostatních potravin, vaření na správnou teplotu (např. vaření vajec, dokud není žloutek a bílek pevný) a vhodné chlazení/chlazení potravin. Tyto zásady doporučuje také Americká dietetická asociace. I přes další flexibilitu nemají pacienti dodržující dietní doporučení FDA zvýšené riziko infekce.8 V našich nemocnicích již nelze nařídit neutropenickou dietu. Neutropeničtí pacienti mohou konzumovat všechny položky obecného nemocničního jídelníčku, včetně vajec, masa, měkkých sýrů, ořechů a omytého syrového ovoce a zeleniny. Pokyny National Comprehensive Cancer Network pro prevenci a léčbu infekcí souvisejících s nádorovým onemocněním se dietou výslovně nezabývají.17 Vyzýváme je, aby ve svých pokynech upozornily na nedostatečný přínos a potenciální škodlivost neutropenické diety. Takové opatření může přimět více institucí, aby od této praxe upustily.

DOPORUČENÍ

• Neutropenická dieta neboli dieta s nízkým obsahem bakterií by neměla být pacientům s neutropenií předepisována.
• Právně zpracované a dostatečně omyté čerstvé ovoce a zeleninu mohou pacienti s neutropenií bezpečně konzumovat.
• Pacienti a nemocnice by měli dodržovat pokyny pro bezpečné zacházení s potravinami zveřejněné FDA, aby se zabránilo kontaminaci potravin.

ZÁVĚRY

Veškerou dietu lze našemu pacientovi v prezentovaném klinickém scénáři bezpečně naordinovat. Dostupné údaje z jednotlivých studií a souhrnné údaje neposkytují žádný důkaz o tom, že neutropenická dieta zabraňuje infekčním komplikacím u pacientů s neutropenií.

Nemocniční kuchyně musí dodržovat pokyny pro manipulaci s potravinami vydané FDA a dodržování těchto pokynů by mělo zajistit dostatečnou ochranu před infekcemi přenášenými potravinami, a to i u pacientů s oslabenou imunitou. Namísto omezování skupin potravin se pokyny FDA zaměřují na bezpečné postupy manipulace s potravinami. Méně dietních omezení poskytuje pacientům další možnosti vyvážené výživy a výběru potravin na základě osobních preferencí nebo kulturních zvyklostí.

Myslíte si, že se jedná o málo hodnotný postup? Je to skutečně „věc, kterou děláme bezdůvodně“? Podělte se o to, co děláte ve své praxi, a zapojte se do konverzace online přeposláním na Twitteru (#TWDFNR) a lajknutím na Facebooku. Vyzýváme vás, abyste navrhli nápady na další témata „Things We Do for No Reason“ (Věci, které děláme bezdůvodně) zasláním e-mailu na adresu Disclosures:

Zveřejnění informací

Na žádného z autorů se nevztahují žádné finanční ani jiné informace

.