Při léčbě narkolepsie musí lékaři poučit pacienty o významu příznaků EDS a zůstat ostražití při úpravě medikace a odhalování příznaků deprese.

Excesivní denní spavost (EDS) je termín používaný k popisu zvýrazněné touhy po spánku nebo výskytu skutečných spánkových epizod, které narušují bdělé aktivity. Lidé postižení významnou EDS pociťují tyto příznaky denně a chronicky. Představuje vážné riziko pro jednotlivce a má významné důsledky pro společnost v podobě ztráty pracovní výkonnosti, narušení rodinných a sociálních vztahů a významného rizika dopravních a/nebo pracovních nehod. Pacienti, u nichž se projevují příznaky EDS, musí být vyšetřeni za účelem stanovení diagnózy a zavedení účinné terapie, aby se minimalizovaly negativní účinky této potenciálně invalidizující zkušenosti. Mezi stavy, které je třeba považovat za potenciální příčinu EDS, představuje narkolepsie primární poruchu spánku, kterou by měli zdravotníci rozpoznat.

Příznaky spojené s narkolepsií
Klasický projev narkolepsie se skládá z EDS, kataplexie, hypnagogických halucinací a spánkové paralýzy. Tato konstelace příznaků je známá jako narkoleptická tetráda. Prevalence narkolepsie ve Spojených státech se odhaduje na 0,05 %. Obě pohlaví jsou postižena stejně. Příznaky nejčastěji začínají v období dospívání. EDS je obvykle prvním příznakem, který se objeví, a v některých případech může předcházet projevům ostatních příznaků o několik let. Navíc EDS není vždy počátečním příznakem. V malé části případů může EDS předcházet kataplexie. Navzdory zdánlivé variabilitě projevů narkolepsie se u velké většiny pacientů objeví příznaky před dosažením 30 let věku.1

Kataplexie je charakteristickým a jedinečným rysem narkolepsie. Epizody kataplexie zahrnují náhlou ztrátu svalového tonu, která může postihnout celé volní svalstvo nebo může být lokalizována na skupinu kosterních svalů. Pacienti mohou pociťovat chvilkovou slabost, která trvá několik sekund až několik minut, s poklesem hlavy dopředu, svěšením obličeje, nezřetelnou řečí nebo pokrčením kolen. Těžké epizody kataplexie mohou vyústit v kolaps postiženého jedince. Záchvaty jsou obvykle vyvolány smíchem, ale jako precipitující faktory mohou být identifikovány i jiné emoce, například hněv, stres, únava nebo těžká jídla. U pacientů se mohou vyskytnout epizody, které mohou trvat až hodinu; ty jsou popisovány jako status cataplecticus. Během těchto epizod zůstává vědomí jasné a pacienti jsou schopni si události jasně vybavit. Zatímco dýchání a okulomotorická svalová aktivita nejsou ovlivněny, pacienti mohou být během epizod neschopni komunikovat. Četnost těchto epizod je různá (někteří pacienti zažívají několik epizod denně a jiní uvádějí ojedinělé případy během roku).

Všichni pacienti s narkolepsií uvádějí EDS. Za určitých okolností může být pacient schopen vyvinout úsilí, aby zůstal vzhůru; takové úsilí však může být úspěšné jen částečně, což vede ke kolísání úrovně bdělosti. Tyto situace mají za následek výskyt automatického chování, které spočívá v obdobích polopřítomné aktivity bez jasné vzpomínky na to, co se vlastně stalo. V této souvislosti je vhodné připustit, že pacienti s narkolepsií si s určitou frekvencí stěžují na problémy s pamětí. Tyto stížnosti mohou souviset se závažností EDS.

Hypnagogické halucinace (HH) jsou živé percepční zážitky, které se objevují při přechodu z bdění do spánku (zážitky hlášené při přechodu ze spánku do bdění se nazývají hypnopompické halucinace). Spánková paralýza (SP) spočívá v generalizované časové ztrátě svalového tonu, která se může objevit mezi přechodem z bdění do spánku nebo ze spánku do bdění. Obvykle se projevuje jako neschopnost se pohybovat nebo mluvit, přičemž zůstává zcela při vědomí okolí.

Noční poruchy spánku byly rovněž identifikovány jako relevantní příznak u narkolepsie. Ve skutečnosti se předpokládá, že tento příznak představuje pátý nejdůležitější klinický nález tohoto onemocnění. Shluk všech dosud popsaných příznaků byl označen jako narkoleptická pentáda.

REM spánek je pro pochopení narkolepsie klíčový
Většina klinických příznaků narkolepsie představuje nepřiměřené zásahy REM spánku do cyklu spánek/bdění, například atonie REM spánku při zásahu do bdění vede k epizodám kataplexie. V případě spánkové paralýzy dochází k motorické inhibici spánku REM v době přechodu z bdění do spánku nebo ze spánku do bdění. Hypnagogické (nebo hypnopompické) halucinace rovněž představují průnik oneirické aktivity při stejných přechodech, jaké byly popsány u spánkové paralýzy. Trvalý průnik spánku REM do cyklu spánek/bdění umožnil operační definici spánkově-laboratorních kritérií nezbytných pro diagnózu narkolepsie.

Informace získané z vyhodnocení spánkové laboratoře
Vyhodnocení spánkové laboratoře by mělo sestávat z noční polysomnografie a následného testu mnohonásobné latence spánku (MSLT). Laboratorní hodnocení umožňuje objektivní charakterizaci spánku a pomáhá vyloučit jiné spánkové patologie jako potenciální příčiny klinického obrazu pacienta. Pokud noční polysomnografie prokáže závažnou obstrukční spánkovou apnoe, měl by být tento stav léčen jako první, protože normalizace ventilace během spánku by mohla vést k vyřešení EDS a vyloučit polysomnografický důkaz narkolepsie. Také porucha REM chování byla zaznamenána až u 10 % pacientů s narkolepsií. Periodické pohyby končetin během spánku jsou s určitou frekvencí dokumentovány při laboratorním hodnocení spánku.

Polysomnografická kritéria pro diagnózu narkolepsie se skládají z potvrzení EDS na MSLT a mnohočetných period REM ve spánku (SOREMP). SOREMP je definován zahájením REM spánku do 15 minut od začátku spánku. Tato kritéria se ukázala být spolehlivým diagnostickým nástrojem (i v případě, že se přehodnocení provádí po letech od stanovení původní diagnózy2 nebo když se SOREMP kvantifikují během opakovaných nočních spánkových příležitostí).3

Minimální kritéria nezbytná pro diagnózu narkolepsie vyžadují potvrzení příznaků EDS a kataplexie. V tomto případě může být potřeba polysomnografického hodnocení diskutabilní, i když je stále žádoucí při zvažování důsledků diagnózy. Na základě údajů z různých klinických výzkumných zpráv je známo, že kataplexie je přítomna u 64 % až 100 % pacientů s diagnózou tohoto onemocnění.4 Uvádí se, že HH je přítomna u 28 % až 82 % případů s diagnózou narkolepsie. Pokud jde o SP, uváděná frekvence se pohybuje mezi 27 % a 80 %. Úplná narkoleptická tetráda byla hlášena u 11 % až 48 % případů. Tato čísla naznačují, že pouze u části pacientů s klinickou diagnózou narkolepsie se vyskytují „klasické“ rysy tohoto onemocnění. Kromě toho je možné se setkat s pacienty s EDS a polysomnografickým průkazem narkolepsie, ale bez klinických známek kataplexie, HH nebo SP. Ti tvoří tzv. narkoleptické spektrum. Jako skupina jsou tito pacienti méně symptomatičtí než pacienti postižení narkoleptickou tetrádou. V této souvislosti se zdá, že kataplexie představuje rozhodující prvek závažnosti stavu. Při srovnání pacientů s diagnózou narkolepsie mají pacienti s kataplexií častěji narušený noční spánek, uvádějí vyšší frekvenci denního zdřímnutí a přiznávají vyšší frekvenci nehod způsobených EDS.5

Je narkolepsie familiární onemocnění?
Méně než 5 % pacientů s diagnózou narkolepsie má rodinnou anamnézu této poruchy. Většina případů se vyskytuje jako sporadické projevy a o autoimunitní reakci se spekuluje, ale není potvrzena. V této souvislosti byla zajímavá vysoká asociace narkolepsie s lidským leukocytárním antigenem (HLA) DQB1*0602. Doporučuje se však opatrnost před spoléháním se na typizaci HLA pro diagnostické účely, zejména když uvážíme, že HLA-DQB1*0602 pozitivní jedinci (nepostižení narkolepsií) existují v populaci v základním poměru mezi 12 % a 38 %. Kromě toho byli někteří pacienti s narkolepsií (a kataplexií) testováni na přítomnost HLA-DQB1*0602 negativně.

Nové objevy ve výzkumu narkolepsie
Nedávný objev orexinergního/hypokretinergního systému významně rozšířil naše znalosti mechanismů spánku/bdění. Hypokretin (známý také jako orexin) je hypotalamický peptid produkovaný buňkami lokalizovanými v oblasti v laterálním hypotalamu, které se promítají do oblastí zapojených do krmení, spánku a autonomních funkcí.6 Výzkum doložil nedostatek hypokretinu v mozkomíšním moku (CSF) pacientů s narkolepsií a pozitivitou HLA-DQB1*0602. Kromě toho postmortální studie u lidí prokázaly nedostatek hypokretinu v mozku narkoleptiků.7 Dostupné údaje naznačují, že stanovení hladin hypokretinu-1 v mozkomíšním moku bude pravděpodobně v budoucnu představovat diagnostický nástroj pro pacienty s podezřením na diagnózu narkolepsie8; k úplnému stanovení citlivosti a specifičnosti tohoto potenciálně užitečného diagnostického nástroje je však zapotřebí dalšího výzkumu v této oblasti.

Léčba narkolepsie
Léčbu narkolepsie je třeba provádět v kontextu správné spánkové hygieny. Pravidelný spánkový režim je rozhodující pro zachování cyklu spánek/bdění. V klinické literatuře se jako prostředek ke zlepšení bdělosti u pacientů s narkolepsií doporučuje zavádění krátkých zdřímnutí v délce 10 až 20 minut. Výzkumů hodnotících účinky zdřímnutí u této populace je málo a výsledky jedné studie zpochybňují dlouholetý názor, že krátké zdřímnutí je jednoznačně prospěšné. V této konkrétní studii byla totiž dvouhodinová možnost zdřímnutí přínosnější ve srovnání s 15minutovým zdřímnutím.9 Bohužel se ukázalo, že přínos delšího zdřímnutí se po 3 hodinách vytratil, a potvrdil se tak přechodný přínos denního zdřímnutí.

Farmakologická intervence by měla být zaměřena na symptomy pacienta. V případě EDS představuje užívání léků podporujících bdění zásadní intervenci pro zlepšení kvality života pacienta. Amfetaminy a methylfenidát se s určitým úspěchem používají již řadu let. Modafinil se strukturálně liší od tradičních stimulancií centrálního nervového systému (CNS), má méně kardiovaskulárních nežádoucích účinků (ve srovnání s tradičními stimulancii CNS) a při dlouhodobém užívání je dobře snášen.10 Játra metabolizují modafinil působením enzymů P450, které mění lipofilní léčiva na sloučeniny rozpustné ve vodě. Konkrétně je modafinil induktorem enzymového systému 3A4 a může ovlivnit koncentraci jiných léčiv, která jsou metabolizována právě tímto enzymovým systémem. V důsledku tohoto účinku by se pacientky, kterým je modafinil předepsán, neměly spoléhat pouze na užívání steroidních antikoncepčních přípravků, protože koncentrace těchto přípravků by mohla být snížena v důsledku možné indukce enzymového systému 3A4.

Kataplexie (a další pomocné příznaky narkolepsie) se tradičně léčí pomocí tricyklických léků. S určitým úspěchem byly používány látky jako imipramin a protriptylin. Dostupnost novějších antidepresiv, včetně inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a látek s duálním účinkem, rozšířila repertoár léků dostupných pro léčbu těchto příznaků. Nedávné uvedení gamahydroxybutyrátu (GHB) na americký trh se specifickou terapeutickou indikací kataplexie činí tento lék poprvé dostupným na tomto trhu. V jiných zemích je tento lék dostupný již řadu let, ale panují zde obavy z rekreačního užívání/zneužívání GHB. GHB má hluboké hypnotické účinky a snižuje četnost epizod kataplexie, což z něj činí žádoucí intervenci u nejtěžších případů narkolepsie. Lék se vydává ve formě tekutého přípravku a vzhledem k rychlé absorpci se užívá před spaním ihned po odchodu do důchodu; vzhledem ke krátkému poločasu je však nutné podat druhou dávku o 2,5 až 4 hodiny později. Studie hodnotící účinnost této látky prokázaly, že dávky 3 až 9 g/noc (užívané ve stejně rozdělených dávkách) vedly u pacientů s narkolepsií k významnému klinickému zlepšení.11

Efektivní léčba narkolepsie vyžaduje, aby si pacient uvědomil chronickou povahu tohoto onemocnění a využil podpory rodiny a přátel. Lékař musí zůstat ostražitý vůči případné potřebě úpravy medikace a odhalit příznaky nebo známky deprese, protože u pacientů může dojít ke komorbiditě s psychiatrickými stavy. Také vzhledem k tomu, že onemocnění pravděpodobně začíná v raném nebo středním věku, měl by být zdravotník připraven poučit pacienty o významu příznaků EDS. Zejména by měl pacientům doporučit, aby v případě symptomů neřídili auto a/nebo neobsluhovali stroje. V této souvislosti je také důležité poradit pacientům o důsledcích diagnózy narkolepsie při volbě povolání nebo rozhodování o zaměstnání. Měli by se vyhýbat alkoholu, rekreačním drogám a nepředepsaným lékům. V neposlední řadě je třeba pacienty povzbudit, aby se o své nemoci dozvěděli více a seznámili se se zdroji, jako jsou National Sleep Foundation a Narcolepsy Network.

Leon Rosenthal, MD, je lékařem ve společnosti Sleep Medicine Associates of Texas v Dallasu.

1. Rosenthal L, Merlotti L, Young D, et al. Subjektivní a polysomnografické charakteristiky pacientů s diagnózou narkolepsie. Gen Hosp Psych. 1990;12:191-197.
2. Folkerts M, Rosenthal L, Roehrs T, et al. The reliability of the diagnostic features in patients with narcolepsy. Biol Psychiatry. 1996;40:208-214.
3. Nykamp K, Rosenthal L, Helmus T, et al. Repeated nocturnal sleep latencies in narcoleptic, sleepy, and alert subjects. Clin Neurophysiol. 1999;110:1531-1534.
4. Gerhardstein R, Day R, Rosenthal L. Narcolepsy and other causes of excessive daytime sleepiness. Respir Care Clin N Am. 1999;5:427-446.
5. Rosenthal L, Zorick F, Merlotti L, et al. Příznaky a symptomy spojené s kataplexií u pacientů s narkolepsií. Biol Psychiatry. 1990;27:1057-1060.
6. Kukkonen J, Holmqvist T, Ammoun S a další Funkce orexinergního/hypokretinergního systému. Am J Physiol Cell Physiol. 2002;283:C1567-C1591.
7. Nishino S. The hypocretin/orexin system in health and disease. Biol Psychiatry. 2003;54:87-95.
8. Mignot E, Lammers G, Ripley B, et al. The role of cerebrospinal fluid hypocretin measurement in the diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias. Arch Neurol. 2002;59:1553-1562.
9. Helmus T, Rosenthal L, Bishop C, et al. The alerting effects of short and long napps in narcoleptic, sleep deprived, and alert individuals. Spánek. 1997;20:251-257.
10. Mitler M, Harsh J, Hirshkowitz M, Guilleminault C, US Modafinil in Narcolepsy Multicenter Study Group. Dlouhodobá účinnost a bezpečnost modafinilu při léčbě nadměrné denní spavosti spojené s narkolepsií. Sleep Med. 2000;1:231-243.
11. US Xyrem Multicenter Study Group. Dvanáctiměsíční, otevřená, multicentrická prodloužená studie perorálně podávaného oxybátu sodného pro léčbu narkolepsie. Spánek. 2003;1:31-35.