Zobrazit jako PDF s původním uspořádáním

Prostřednictvím hemikorporektomie

Bernard C. Simons, C.P. *
Justus F. Lehman, M.D. *
Neal Taylor, M.D. *
Barbara J. DeLateur, M.D. *

Tento projekt byl částečně podpořen grantem Vocational Rehabilitation Administration RT-3.

Trans-lumbální amputace je nejrevolučnější ze všech chirurgických zákroků, odděluje tělo v oblasti dolní bederní páteře a zároveň zachovává životně důležité funkce. Zákrok byl označován jako hemikorporektomie. Poprvé byl navržen v roce 1947 pro pacientku s daleko pokročilým nádorovým onemocněním, ale kvůli fyziologickým a psychologickým důsledkům takového zákroku nebyl proveden.

První parakorporrektomie byla provedena v roce 1960 . Pacientka krátce poté zemřela na plicní komplikace. Od té doby bylo v literatuře popsáno deset dalších pacientů, kteří tento zákrok podstoupili . Z nich čtyři v současné době žijí. Všichni byli operováni pro pokročilé nádorové onemocnění v rámci poslední záchrany života.

Chirurgický zákrok je nyní velmi dobře proveditelný. Lze jej provést ve dvou fázích v přiměřeném čase a s mírnou nadějí na úspěch. Amputace se obvykle provádí mezi L4 a L5. Proud stolice je obvykle odváděn do břicha kolostomií, i když u jednoho pacienta byla použita ileostomie. Moč je odváděna do umělého močového měchýře zkonstruovaného z části tenkého střeva, které se otevírá na břiše. Sběrné zařízení je proto nutné nosit nepřetržitě.

Největší zbývající překážkou byla rehabilitace, aby se člověk, kterému byl zachráněn život, mohl vrátit ke smysluplnému životu.

Nejnutnější součástí této rehabilitace je protéza, která umožní mobilitu a poskytne funkční podporu. Totální protéza dolní části těla představuje pro protetickou profesi velkou výzvu.

Devátý a jedenáctý zaznamenaný případ trans-lumbální amputace byl proveden v nemocnici Washingtonské univerzity 10. srpna 1966, resp. 14. listopadu 1966.

Easton a spol z Minnesotské univerzity poprvé popsali protézu pro pacienty s trans-lumbální amputací v roce 1964. Tato protéza byla v podstatě otevřená přes břicho, aby umožňovala přístup ke kolostomii a zařízení pro sběr ileálního měchýře. Prokázali, že pacient může být v protéze zavěšen ve vzpřímené poloze s dostatečnou stabilitou umožňující pohyb na invalidním vozíku.

New York University uvedla ve filmu USPH Service výsledky dvou pacientů, kteří byli postupně vybaveni protézou. V plastovém laminovaném pouzdře byly vytvořeny velké otvory, které zajišťovaly ventilaci, snižovaly hmotnost a umožňovaly výměnu sáčků pro ileální měchýř a kolostomii. V plastovém pouzdře byla použita půl palce silná výstelka z pěnové pryže, která pomáhala rozložit hmotnost a zabránit tlakové nekróze. Jeden pacient byl vybaven celkovou protézou dolní části těla, která mu umožnila ambulanci s houpavou chůzí pomocí berlí Lofstrand. Později přešel na schody a obrubníky. Tento pacient se následně kvalifikoval pro řízení automobilu s ručním ovládáním.

Při výrobě protéz pro naše dva pacienty jsme se nesnažili kopírovat protézy vyrobené na Minnesotské nebo Newyorské univerzitě, kromě toho, že jsme si byli vědomi obecných konceptů, které vyvinuly. V naší laboratoři byla stanovena následující kritéria pro parakorporální protézy:

1. Nezávislý přenos do jamky a z jamky.
2. Udržení vzpřímené polohy s dostatečnou stabilitou umožňující volné používání horních končetin a pohyb na invalidním vozíku.
3. Minimální osmihodinová tolerance zásuvky denně, která má být rozdělena do dvou čtyřhodinových intervalů.
4. Dostatečné rozložení nosných ploch, aby se zabránilo tlakové nekróze.
5. Umožnění dostatečné výměny dýchacích cest.
6. Prevence bolesti břicha a nevolnosti z pokračujícího tlaku na břišní obsah.
7. Prevence everze stomie kolostomie a ileálního měchýře.
8. Snadný přístup k drenážním sáčkům kolostomie a ileálního měchýře.
9. Úleva od bolesti a tlaku nad hrudní kostí a distální bederní páteří způsobené předklonem nebo záklonem v lůžku.
10. Kosmetický vzhled u plošinové i chodící protézy.
11. Snadné čištění oblastí pouzdra v kontaktu s tělem.

Výroba protézy se provádí pořízením otisku trupu pacienta ze sádry. Na jednom konci se sešije punčochová trubice, natáhne se na trup a pomocí elastických pásků přes ramena pacienta se drží pod napětím. Pacienti mohou distální část trupu zvedat v poloze na zádech. To umožňuje dostatečnou pracovní plochu pro aplikaci pařížských obvazů. Elastické pařížské sádrové obvazy se používají k ovinutí proximální části trupu. Obvaz začíná v úrovni čtvrtého mezižeberního prostoru. Pokračuje distálně ve tvaru osmičky. Obvazy se značně napínají, aby se dostaly pod desátou kostní chrupavku co nejvíce dozadu (obr. 1 ), Tento proximální zábal má tendenci způsobit určitou distenzi břišní oblasti. Proto se distálně přikládají neelastické pařížské dlahy, aby podpořily měkké tkáně. Tím se u hotové protézy zabrání komplikacím spojeným s kompresí břicha, tj. bolestem břicha, nevolnosti, snížené vitální kapacitě a everzi kolostomie a stomie ileálního měchýře.

Negativní otisk se vyplní pařížskou sádrou a k přidržení se opatří trnem. Pařížský sádrový pozitiv se upraví vybudováním další sádry na konci pahýlu a paravertebrálně, aby se zajistilo odlehčení tlaku na distálním konci páteře a podél trnů. Plastická laminace se provádí pomocí dakronové plsti, nylonové punčochy a polyesterové pryskyřice. Nejlepších výsledků bylo dosaženo při použití vnitřního PVA sáčku a vakua.

Našim pacientům byly poskytnuty dvě protetické pomůcky. Plná protéza s volně kyvnými kyčelními klouby, uzamčenými kolenními klouby a protézou SACH FEET je používána pro ambitaci o berlích na předloktí. Předozadní a zadní nastavení je podle popisu F. Hamptona. Mediolaterálního vyrovnání se dosáhne umístěním kyčelních kloubů do přesně stejné roviny a pod úhlem 90° k linii postupu (obr. 4). Druhá protéza se skládá z pouzdra upevněného na platformě tak, aby bylo možné pouzdro otáčet a v poloze, která zajišťuje rovnováhu pacienta v obou rovinách (obr. 3). Obě tyto protézy jsou zavěšeny pomocí ramenního popruhu.

Jeden z našich pacientů představoval jedinečný problém s odvodem stolice, neboť měl ileostomii, nikoliv kolostomii, a proto nebyla přítomna stomie. Tlusté střevo se obvykle vyprazdňuje pouze jednou denně, takže pacientovi s kolostomií lze brzy ráno podat klystýr a k další drenáži nemusí dojít až do následujícího dne. Vzhledem k tomu, že fekální obsah v tenkém střevě je tekutého charakteru, je nutná průběžná drenáž, aby se zabránilo střevní obstrukci. Přímý otvor nad místem stomie umožňoval přístup k sáčku, ale bylo zjištěno, že při namáhavých činnostech dochází k everzi střeva. Aby se zabránilo everzi stomie a přesto byla umožněna volná drenáž proudu stolice, byl vyvinut otvor „poštovní štěrbiny“, ve kterém byla stomie zakryta stěnou hnízda, čímž se zabránilo everzi střeva (obr. 5). Dva palce pod místem stomie byla vytvořena tvarově přizpůsobená štěrbina, kterou mohl sáček vystupovat ze stomie, což umožňovalo snadný přístup k drenáži. Je třeba dbát na správnou polohu štěrbiny, aby váha těla nezakrývala vak. Pokud je sáček okludován, vzniká protitlak, který může mít za následek únik v okolí místa uchycení ke kůži.

Vhodný systém sběru suché moči je nejen společensky žádoucí, ale i naprostou lékařskou nutností během pobytu v hnízdě, aby se zabránilo maceraci kůže. Ke sběru moči z ileálního měchýře se původně používal Lapidesův vezikotomický vak. Vzhledem k extrémní ohebnosti tohoto konkrétního sběrného zařízení docházelo k jeho neustálému zalamování, což způsobovalo netěsnost lepidla. Ke sběru moči byl použit ileostomický sáček s podobným „poštovním otvorem“, který se ukázal jako velmi lepší než sběrné zařízení Lapides.

Do přední části plošiny vozíku byl umístěn půlkruhový zářez, který umožňoval pacientovi pohybovat se na vozíku dopředu a vypouštět sběrné sáčky do toalety (obr. 3). To nemělo vliv na stabilitu plošiny.

Oba pacienti se vrátili do svého původního zaměstnání. Jeden pracuje v oblasti pojišťovnictví a druhý v oblasti oprav elektroniky. Náš první pacient má pozoruhodnou toleranci zásuvky (obr. A ). Přestože mu bylo doporučeno zůstat v zásuvce pouze čtyři hodiny v kuse, byl občas v zásuvce až 12 hodin denně pouze s půlhodinovou přestávkou na oběd. Prováděním kliků během pobytu v zásuvce alespoň každých 15 minut jsme se vyhnuli potenciálním problémům s tlakovou nekrózou.

Náš druhý pacient má omezenou dechovou kapacitu v důsledku chronické plicní obstrukční choroby. Jeho maximální tolerance zásuvky byla 3 hodiny v kuse s 1 hodinovou přestávkou během poledne, běžně tedy tráví v protézách 6 hodin pracovního dne.

PODĚKOVÁNÍ: Autoři děkují za spolupráci a pomoc paní Phyllis J. Woodové, lékařské ilustrátorce, School of Medicine, University of Washington.

1. Kennedy, C.S., et al: Lumbar Amputation or Hemicorporectomy for Advanced Malignancy of the Lower Half of the Body. Surgery 48:357-365, 1960.
2. Patel, J.C.: Hemicorporectomy, Apropos of a New Surgical Technique, Lumbar Amputation of the Lower Half of the Body for Advanced Cancer. Presse Med 68:2346, 31. prosince 1960.
3. Aust, J.B., Absolon, K.B.: A Successful Lumbrosacral Amputation, Hemicorporectomy. Surgery 52:756-759, 1962.
4. Yancey, A.G., Ryan, H.G., and Blasingame, J.R.: An Experience with Hemicorporectomy. J. Nat. Med. Assn. 52(4):323-325, 1964.
5. Miller, T.R., Mackenzie, A.R., Randall, H.T., and Tigner, S.P.: Hemicorporectomy. Surgery 59:988-993, 1966.
6. Miller, T.R., et al: Translumbar Amputation for Carcinom of the Vagina. Arch. Surg. 93:502-6, září 1966.
7. Mackenzie, A.R., et al: Translumbar Amputation for Advanced Leiomyosarcoma of the Prostate. J. Urol. 97:133-6, Jan., 1967.
8. Garbay, M.: Translumbar Amputation. Presse Med. 75:559-61, 4. května 1967.
9. Wolfe, J.A., Winterscheid, L.C., „Supraradical Excision (Hemicorporectomy) for Genitourinary Carcinoma: A Brief Report“. Předneseno na výročním zasedání Západní sekce Americké urologické asociace, Honolulu, Havaj, 18.-24. června 1967.
10. Easton, J.R.M., et al, „Fitting of a Prosthesis on a Patient after Hemicorporectomy“. Arch. Phys. Med., Vol. 44, June 6, 1963, pp. 335-337.
11. U.S.P.H.S. Film „Rehabilitation of the Hemicorporectomized Patient“. Produced by Institute of Physical Medicine and Rehabilitation, New York University Medical Center.“
12. Hampton, F., „A Hemipelvectomy Prothesis“. Northwestern University Prosthetic Research Center, Chicago, Illinois. Feb., 1964.

.