Terapeutické přístupy
Cíle a možné terapeutické přístupy u primárního diastolického srdečního selhání jsou uvedeny v tabulce 7 . Většina pacientů má příznaky související s plicní a systémovou žilní hypertenzí. Diuretika, nitráty, inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II podtypu 1 (AT1) snižují tlak v pravé síni a plicním kapilárním zaklínění a jsou užitečné při zmírňování kongestivních symptomů. Diuretická léčba je skutečně nutná téměř u všech symptomatických pacientů. Diuretika a nitráty by se však měly používat opatrně, protože nadměrné množství diuretik a nitrátů může snížit srdeční výdej a vyvolat hypotenzi a selhání ledvin. Dávky diuretik a nitrátů by měly být upravovány podle zlepšení příznaků a změn hmotnosti. Ačkoli inhibitory ACE a blokátory AT1 snižují plicní a systémový žilní tlak, mohou rovněž vyvolat hypotenzi a selhání ledvin, a proto by měly být používány opatrně.
Několik léků má potenciál zlepšit komorovou relaxaci (lusitropní účinek). Léky, které zvyšují koncentraci cyklického adenosinmonofosfátu v myokardu, jako jsou b-adrenergní agonisté a kardiálně specifické inhibitory fosfodiesterázy, mohou rovněž zlepšit relaxaci myokardu. Klinicky dostupné b-adrenergní agonisty a inhibitory fosfodiesterázy lze podávat pouze intravenózně, a proto je lze použít pouze pro krátkodobou léčbu. Tyto látky mohou navíc vyvolat maligní komorové arytmie. Klinická užitečnost těchto léků je tedy omezená.
Inhibice fosfolambanu a zvýšení SERCA jsou spojeny se zvýšenou relaxací myokardu; léky cílené k dosažení těchto cílů však nejsou k dispozici. Promotory oxidu dusnatého mají také potenciál zlepšit relaxaci a diastolickou funkci. Příznivý účinek nitrátů může být částečně zprostředkován oxidem dusnatým.
Existují spory o potenciální roli léčby digitalisem u pacientů se zachovanou systolickou funkcí v sinusovém rytmu. Ve studiích Digitalis Investigation Group (DIG) mělo 988 pacientů s městnavým srdečním selháním ejekční frakci LK vyšší než 45 %. Klinický přínos, tj. kombinovaný výskyt úmrtí a hospitalizace pro léčbu srdečního selhání, byl podobný jako u pacientů se sníženou ejekční frakcí LK. Léčba digitalisem by však v současné době měla být zvažována pouze u pacientů s fibrilací síní za účelem kontroly komorové odpovědi, nikoli u pacientů v sinusovém rytmu.
Přibližně u 30 % pacientů je zjevné srdeční selhání precipitováno nástupem fibrilace síní a u těchto pacientů je prospěšná adekvátní kontrola srdeční frekvence a udržení sinusového rytmu. Účinná může být farmakoterapie b-blokátory a amiodaronem. U refrakterních pacientů je třeba zvážit atrioventrikulární modální ablaci a léčbu kardiostimulátorem.
U pacientů se sinusovým rytmem a relativní tachykardií může být snížení srdeční frekvence spojeno se zlepšením plnění komor a hemodynamiky a u těchto pacientů může být užitečná léčba b blokátory.
Hypertrofie LK a zvýšená hmotnost LK jsou hlavními patofyziologickými faktory primárního diastolického srdečního selhání. Terapeutické intervence zaměřené na snížení hypertrofie a hmotnosti LK mají potenciální přínos v léčbě tohoto syndromu. Inhibitory ACE a blokátory receptorů AT1 snižují tloušťku a hmotnost stěny LK a zlepšují diastolickou funkci u pacientů s hypertenzí. U některých pacientů s diastolickým srdečním selháním mohou inhibitory ACE snížit míru rehospitalizace. V experimentálních studiích bylo prokázáno, že inhibitory ACE a blokátory AT1 zvyšují relaxaci myokardu. Blokátory receptoru pro angiotenzin I mohou zlepšit výkonnost při cvičení u pacientů s diastolickou dysfunkcí a hypertenzní odpovědí na cvičení. Snížení systémového arteriálního tlaku u hypertenzních nebo normotenzních pacientů je spojeno se zlepšením diastolické funkce. Je tedy žádoucí určité snížení arteriálního tlaku pomocí inhibitorů ACE, AT1 blokátorů, b-blokátorů, nitrátů nebo blokátorů kalciových kanálů.
Látky blokující kalciové kanály mohou také snížit hmotnost hypertrofie LK a zlepšit diastolickou funkci. Je však třeba stanovit dlouhodobý klinický přínos takové léčby. Přípravky regulující srdeční frekvenci a blokující vápníkové kanály, jako je verapamil nebo diltiazem, mohou u některých pacientů s hypertrofickou kardiomyopatií zlepšit symptomy a diastolickou funkci LK.
Intersticiální fibróza a zvýšený obsah kolagenu v myokardu jsou patofyziologické faktory přispívající k primárnímu diastolickému srdečnímu selhání. Terapie s potenciálem snížit myokardiální fibrózu a obsah kolagenu mohou být užitečné při léčbě tohoto syndromu. V experimentálních studiích bylo prokázáno, že inhibitory angiotenzinu a antagonisté aldosteronu snižují fibrózu myokardu a obsah kolagenu. Chybí však klinické studie, které by prokázaly takový přínos těchto léků u pacientů s prokázaným diastolickým srdečním selháním.
Ischémie myokardu v důsledku aterosklerotické CAD je hlavním mechanismem diastolického srdečního selhání. Terapie ke zmírnění ischemie myokardu, a to buď snížením potřeby kyslíku v myokardu (b-blokátory, nitráty a blokátory kalciových kanálů), nebo zvýšením perfuze myokardu (revaskularizace), je pravděpodobně přínosná. Zlepšení výsledků takové léčby je však třeba prokázat vhodnými klinickými studiemi.
Jelikož je dlouhodobá prognóza pacientů se zjevným a závažným diastolickým srdečním selháním špatná, měla by být u pacientů s vysokým rizikem vzniku diastolického srdečního selhání zvážena preventivní léčba. Adekvátní léčba hypertenze, diabetu a obezity a úprava dalších rizikových faktorů CAD by měly být a mohou být v klinické praxi využívány k prevenci primárního diastolického srdečního selhání.
.