Diskuse

Hemipelvektomie je zákrok, který se provádí jen velmi zřídka, mimo jiné z důvodu zřídkavé indikace, mylných představ pacientů a lékařů o něm a uváděné morbidity. Morbidita jako faktor se potvrdila i v naší studii: U 77 % našich pacientů se vyskytla alespoň 1 perioperační komplikace. Nejčastější byla nekróza laloku, která se vyskytla u 5 pacientů (38 %) a vyžádala si celkem 9 reoperací.

Hlášená míra morbidity v případě nekrózy laloku se pohybuje od již tak nemírných 15 % v centrech s velkým počtem pacientů3 až po 80 % jinde.4 Nekróza často vyžaduje operační debridement a krytí tkání, což nejenže spotřebovává ošetřovatelské a další chirurgické a nemocniční zdroje, ale může také zpozdit rehabilitaci těchto pacientů.

K nekróze laloku mohly přispět dva faktory. Za prvé, 9 pacientů dříve podstoupilo radioterapii, o které je známo, že ohrožuje životaschopnost kožního laloku. Za druhé, 3 pacienti měli současně sakrální resekce (u všech 3 došlo k nekróze laloku). Přežití zadního kožního laloku může záviset na životaschopnosti pod ním ležícího svalu gluteus maximus5 , který je mediálně prokrvován z křížové kosti. U 2 z těchto pacientů, kteří měli současně zadní kožní lalok HP a sakrektomii, mohla k nekróze laloku přispět sakrální resekce. U druhé sakrektomie se jednalo o přední lalok HP založený na větvích hlubokých profunda femorálních cév. U pacienta po kombinované HP a pánevní exenteraci došlo k jednomu perioperačnímu úmrtí (8% mortalita), což je v souladu s jinými zprávami v literatuře.1

Klinické indikace pro HP v této kohortě pacientů se pozoruhodně lišily od indikací v jiných zprávách. Sedm ze 13 (54 %) mělo sarkomy pánve, což je nejčastější indikace k HP. Zbývajících 6 HP (46 %) bylo provedeno pro karcinomy (ne sarkomy) pánve. U pěti z nich se jednalo o primární malignity ženského pohlavního ústrojí, u dalšího šlo o dlaždicobuněčný karcinom s neznámým primárním zdrojem. Existuje pouze několik zpráv o agresivní léčbě malignit genitálního traktu postihujících kostěnou pánev. Karcinom vulvy byl léčen disartikulací kyčelního kloubu6 a resekcí stydké kosti,7 přičemž je zdokumentován pouze 1 případ použití HP k léčbě karcinomu děložního hrdla.8 Naše studie HP je jedinečná svou vysokou prevalencí karcinomů genitálního traktu.

Dlouhodobá prognóza byla závislá na klinické indikaci k operaci, s lepším přežitím u pacientů se sarkomy (86% přežití specifické pro onemocnění, s mediánem sledování 12 měsíců; pacient, který zemřel na sarkomatózu, měl dříve enukleovaný maligní schwannom). Přestože sledování našich pacientů je dosud omezené, příznivý výsledek u sarkomů pánve není neočekávaný. Kawai a kolegové9 uvádějí pětileté přežití u pacientů s primárními kostními sarkomy pánve 55 %, s chondrosarkomem 55 %, Ewingovým sarkomem 52 % a osteosarkomem 47 %. Nedostatečné okraje v kombinaci s HP zhoršují prognózu. Výsledky u pacientů se sarkomy měkkých tkání (2 v naší studii) vyžadujícími HP jsou horší, s uváděným pětiletým přežitím pouze 10 %.10

Šest pacientů, kteří podstoupili HP pro karcinomy pánve, dopadlo špatně, s mediánem přežití 9 měsíců. Jediná pacientka s metastatickým dlaždicobuněčným karcinomem z neznámého primárního ložiska zemřela na difuzní metastatické onemocnění 8 měsíců po HP. Ostatních 5 pacientů mělo malignity genitálního traktu; 1 zemřel v perioperačním období. U tří pacientek s malignitou genitálního traktu došlo k progresi onemocnění: u 1 se vyvinula karcinomatóza po neúplné excizi karcinomu děložního hrdla a u 2 pacientek s karcinomem vulvy došlo k recidivě v kontralaterálním třísle. Pátá pacientka zemřela z neznámých příčin 4 měsíce po operaci.

Zpráv o pacientech, kteří podstoupili resekci kostěné pánve pro lokálně pokročilé zhoubné nádory genitálního traktu, je málo. King a spolupracovníci7 referovali o 12 pacientkách s primárním a recidivujícím vulvovaginálním karcinomem, které vyžadovaly resekci stydké kosti v rámci radikální resekce. V jejich souboru 6 pacientek s primární prezentací pokročilého karcinomu vulvy přežilo (od 6-18 let sledování), ale dalších 6 zemřelo po průměrné době sledování 12 měsíců. Patologické vyšetření lymfatických uzlin u všech přeživších pacientek mělo negativní výsledky, u všech zemřelých pozitivní. Kingova skupina uvedla 1 pacientku s recidivujícím karcinomem vulvy, která přežila, nikoli však délku přežití.

Jiné skupiny uvádějí, že recidiva v regionálních lymfatických uzlinách je nezávislým faktorem špatné prognózy.11,12 Jedna studie11 nezjistila žádné přežití bez onemocnění a u pacientek s recidivou v regionální uzlinové pánvi byl medián přežití 2 roky. Dva takoví pacienti v naší studii byli léčeni pro rozsáhlé, houbovité regionální uzlinové recidivy, přičemž jeden z nich podstoupil dvě předchozí ipsilaterální tříselné disekce. U obou došlo k recidivě spíše v kontralaterálním třísle než lokálně, což naznačuje přítomnost agresivního onemocnění.

Pouze 1 článek v literatuře uvádí případ pacientky podstupující resekci pánve pro karcinom děložního hrdla. Wanebo a kolegové8 provedli zevní HP pro recidivu karcinomu; jejich pacientka zemřela na onemocnění o 14 měsíců později. Dvě pacientky s karcinomem děložního hrdla v naší studii měly lokálně pokročilé, recidivující onemocnění. Jeden z nich vyžadoval kromě HP i exenteraci pánve; u druhého byla po předchozí exenteraci a sakrální resekci provedena resekce tlustého střeva, části pátého bederního obratle a okolních nervových kořenů. Tkáňové okraje u obou pacientů vykazovaly pozitivní patologii. Jeden zemřel v perioperačním období a druhý zemřel na metastatické onemocnění.

Pátou malignitou genitálního traktu byl 12cm karcinom vaječníku, léčený HP a parciální sakrektomií po předchozí široké excizi recidivy zahrnující boční stěnu pánve a hýžďové svaly. V literatuře se nepodařilo najít žádné zprávy o podobných případech.

Provedení HP při léčbě pánevních sarkomů je vzhledem k prognóze tohoto onemocnění opodstatněné. Na druhou stranu přežití u pacientů s nesarkomovými karcinomy pánve bylo špatné, žádný pacient nepřežil déle než 20 měsíců. Tento výsledek je méně překvapivý vzhledem ke špatným prognostickým faktorům u každého z těchto 6 pacientů. Všichni měli recidivující onemocnění, přičemž 5 pacientů s karcinomy genitálního traktu vyžadovalo složenou resekci a 1 pacient s neznámým primárním onemocněním měl metastatické onemocnění.

Hlavním důvodem pro těchto 6 operací byla lokální kontrola onemocnění. Každý z těchto pacientů měl značnou nádorovou zátěž a všichni absolvovali nejméně 1 předchozí cyklus zevní radioterapie, takže zbývalo jen málo jiných rozumných možností. Cílem jejich HP byla kompletní chirurgická resekce, řízená předoperačním zobrazením; bohužel okraje 3 ze 6 pacientů s karcinomem byly patologicky pozitivní. Většina těchto pacientů zemřela na progresivní onemocnění, ale žádná z jejich recidiv nebyla lokální. HP u této skupiny pacientů s vysoce pokročilými karcinomy pánve tedy poskytla dobrou krátkodobou lokální kontrolu, ale nebyla kurativní.

Paliativní HP byla obhajována i v jiných studiích u pacientů s lokálně pokročilým nebo metastatickým onemocněním kostí.2,10,13 Mezi indikace patří neztišitelná bolest, ulcerace, krvácení, infekce a nestabilní patologické zlomeniny. V naší skupině pacientů s karcinomem pánve mělo všech 6 pacientů výraznou bolest, 3 měli objektivní slabost nohou a 2 měli houbovité útvary v tříslech (z toho 1 krvácel z femorálních cév). Bylo zaznamenáno zlepšení funkčního stavu a dokonce i kvality života po velké amputaci.13 Vzhledem k retrospektivnímu charakteru této studie a sledování na externích pracovištích je obtížné posoudit míru kontroly symptomů, paliace a dosažené kvality života. Provádění HP s paliativním záměrem je kontroverzní, zejména při očekávaném přežití kratším než jeden rok. Před zvažováním HP by proto měly být vyčerpány všechny ostatní možnosti léčby, zejména analgezie pro kontrolu bolesti, která je nejčastější indikací k HP.

Závěrem lze říci, že hemipelvektomie je životaschopná a potenciálně kurativní operace u pacientů s pokročilými sarkomy pánve. V této malé skupině pacientů s lokálně pokročilými karcinomy pánve (většinou genitálního traktu) poskytovala HP lokální kontrolu onemocnění, ale nebyla kurativní a byla náchylná k rychlé nelokální progresi onemocnění a úmrtí. Budoucí zdokonalení zobrazovacích technik a dalších léčebných modalit by mohlo pomoci při výběru pacientů, u nichž lze dosáhnout vyléčení nebo dlouhodobého přežití. U pacientů, u nichž se vyléčení neočekává, je třeba provést prospektivní studie kvality života, které by potvrdily HP jako možnost léčby. V současné době je třeba ještě určit její úlohu u recidivujícího karcinomu

.