Prezentace případu

Případ 1. 58letá vysokoškolská učitelka, která žila se svým manželem, byla odeslána na naši kliniku poté, co si stěžovala na silnou, štěpící bolest čtyř předních čelistních postkorunkových zubů, jako by na ně někdo tlačil ze strany. Její anamnéza byla až na hypertenzi a hyperlipidemii bez pozoruhodností. Užívala kandesartan cilexetil a alprazolam. Neměla žádnou psychiatrickou anamnézu ani významnou rodinnou anamnézu.

Nebyly zjištěny žádné zvláštní psychologické faktory, nicméně byla dlouhodobě znepokojena nevysvětlitelnou bolestí.

Pět měsíců před první návštěvou podstoupila ošetření kořenového kanálku levého prvního moláru dolní čelisti v primární zubní ambulanci a bolest pravého a levého středního řezáku a postranního řezáku se objevila 2 měsíce po zubním ošetření. Poté podstoupila vyšetření pomocí rentgenu ve fakultní stomatologické nemocnici, ale nebyly zjištěny žádné abnormality, a CT vyšetření na jiné stomatologické klinice rovněž neodhalilo žádné abnormality. Naše oddělení našla na internetu a na naši kliniku byla odeslána svým ošetřujícím lékařem.

Ačkoli pacientka trpěla úzkostí, zjevné známky deprese nebyly přítomny. Její skóre na Zungově škále sebehodnocení deprese (SDS) bylo 53; neměla však depresivní náladu, nedostatek emocí, nedostatek energie ani sebevražedné myšlenky. Proto jsme zahájili léčbu 10 mg amitriptylinu a o týden později jsme dávku zvýšili na 20 mg. Její příznaky se začaly zlepšovat 3 týdny po první návštěvě. Řekla: „Charakter mé bolesti se změnil z pocitu zlomeného zubu na pocit tlaku“. Její příznaky byly vyléčeny jeden a půl měsíce po první návštěvě. V užívání 20 mg amitriptylinu pokračovala 4 měsíce, poté dávku postupně snižovala a nakonec ji přestala užívat 8 měsíců po první návštěvě. Došlo u ní k ústupu příznaků.

Případ 2. 39letá žena v domácnosti, která žila se svým manželem, byla odeslána na naši kliniku poté, co si stěžovala na pocit tíživé bolesti na pravé straně horních a dolních stoliček, obličeje, celého patra a krku. Nebyla schopna vykonávat domácí práce a měla tendenci si kvůli bolesti lehnout. Její anamnéza byla bez pozoruhodností, s výjimkou vrozené hluchoty a syndromu dráždivého tračníku. Užívala pregabalin, gabapentin, tandospiron a bromazepam. Její psychiatrická anamnéza odhalila panickou poruchu a její bratr spáchal sebevraždu kvůli depresi. Sdělila nám, že má silnou úzkost pro výskyt bolesti.

Tři roky před první návštěvou byla nachlazená a dostala antibiotickou léčbu krku na otorinolaryngologické klinice. Po léčbě se u ní objevila silná bolest v krku, která se rozšířila do obličeje, zubů, uší a patra. Podstoupila vyšetření magnetickou rezonancí, ale nebyly zjištěny žádné abnormality, a opakované vyšetření magnetickou rezonancí na klinice bolesti ve fakultní nemocnici neodhalilo žádné abnormality. Ačkoli byl na otorinolaryngologické klinice předepsán karbamazepin, nebyl účinný. Gabapentin a pregabalin byly předepsány na psychiatrickém oddělení fakultní nemocnice, ale rovněž nebyly účinné. Na internetu našla naše oddělení a na naši kliniku byla odeslána otorinolaryngologem.

Přestože pacientka trpěla úzkostí, zjevné známky deprese nebyly pozorovány. Nechtěla užívat žádné tablety, proto jsme zahájili léčbu 3 mg aripiprazolu v tekutém stavu. Její příznaky se začaly zlepšovat asi 3 týdny po první návštěvě. Za 1 měsíc po první návštěvě řekla: „Můžu jít ven vynést odpadky“. Dva měsíce po první návštěvě řekla: „Silná bolest se změnila v tupou bolest. Nyní jsem schopna jet vlakem.“ Přestože jsme snížili dávku aripiprazolu ze 3 mg na 1,5 mg, její příznaky se nadále zlepšovaly. Byla schopna jít do posilovny, aniž by celý den myslela na bolest. Osm měsíců po první návštěvě byla dávka aripiprazolu postupně snížena z 1,5 mg na 0,5 mg. Třináct měsíců po první návštěvě pacientka přestala užívat léky, ale zůstala dlouho bez bolesti. Pět let po první návštěvě jsme od ní obdrželi dopis, že se jí narodilo dítě, což bylo její dlouholeté přání.

Případ č. 3: Pacientka se narodila v roce 2006. Čtyřiapadesátiletá žena v domácnosti, která žila se svým manželem, byla odeslána na naši kliniku poté, co si stěžovala na pocit brnění na zubech při dotyku (levý druhý premolár dolní čelisti a první molár), které byly ošetřeny, a na nepříjemný pocit na provizorní protéze, kvůli kterému bylo nesnesitelné udržet nasazené čepičky. V anamnéze měla dysautonomii, gastritidu, pylorický vřed a žaludeční polypy. Užívala mirtazapin, alprazolam, domperidon a rebamipid. Dvacet dní před návštěvou našeho oddělení navštívila kliniku duševního zdraví, kterou jí představil její primární lékař. Diagnóza jejího stavu byla nejasná. Neměla žádnou další rodinnou anamnézu. Na počátku onemocnění nebylo možné identifikovat žádné konkrétní psychologické faktory.

Pět měsíců před první návštěvou navštívila stomatologickou kliniku poté, co se jí oddělila kovová vložka na levém prvním moláru dolní čelisti. Bylo jí doporučeno nástavbové můstkové ošetření a na levý mandibulární druhý premolár, první molár a druhou stoličku byl připevněn můstek. Poté se objevil nepříjemný pocit a bolest způsobená můstkem. Navštívila další zubní kliniku, kde podstoupila pulpektomii levého prvního moláru dolní čelisti a nasazení nového můstku, nicméně u ní nedošlo ke změně příznaků. Konzultovala další stomatologickou kliniku a byla odeslána na endodontické oddělení naší fakultní nemocnice, které navštívila po 3 měsících. Při ošetření její zubní dřeně se nevyskytly žádné specifické problémy, proto ji oddělení endodoncie odeslalo na kliniku bolesti naší nemocnice. Její příznaky se nezměnily, a tak ji klinika bolesti odeslala na naše oddělení. Dva dny před první návštěvou byla také odeslána svým rodinným lékařem na psychiatrii.

Přestože pacientka trpěla úzkostí a podrážděností, zjevné známky deprese nebyly pozorovány. Pacientka se důrazně dožadovala předepsání 7,5 mg mirtazapinu v naší nemocnici, který jí byl předepsán psychiatrickým oddělením 2 dny před první návštěvou. Zahájili jsme tedy její léčbu bolesti 7,5 mg mirtazapinu. Po 2 týdnech uvedla, že se bolest zubů zlepšuje, ale nepříjemný pocit v provizorních zubech přetrvává a stále má pocit, že je nesnesitelné mít nasazené čepičky. Proto jsme přidali 1 mg aripiprazolu. O dvacet dní později se nepříjemný pocit mírně zlepšil. Poté jsme postupně zvýšili dávku mirtazapinu na 30 mg a dávku aripiprazolu na 2 mg, což vedlo k ústupu bolesti a nepříjemných pocitů. Také uvedla, že se snížil čas strávený přemýšlením o zubech. Přestože se nepříjemné pocity občas znovu objevily, bylo možné po 5 měsících od její první návštěvy snížit dávku aripiprazolu na 1 mg a po provizorní protéze byla nasazena definitivní protéza (obr. (obr. 11).

Případ 3: panoramatický rentgenový snímek a intraorální nález

.