Diskuse
Embryologicky představuje processus vaginalis výběžek parietálního peritonea, který se projeví během 12. týdne těhotenství. Abnormality Nuckova kanálu vznikají, když processus vaginalis zůstává u dívek patentní. K obliteraci processus vaginalis obvykle dochází od sedmého měsíce těhotenství do jednoho roku věku a hernie Nuckova kanálu se nejčastěji vyskytuje u dívek ve věku <5 let, ale byla zaznamenána i u dívek ve věku 11 let (5,6). Vzhledem k tomu, že obliterace processus vaginalis začíná již v průběhu těhotenství, jsou canal of Nuck a další tříselné kýly spojeny s nedonošeností a mohou se vyskytovat u 9-11 % předčasně narozených dětí (7). Studie provedená na 92 308 dětech zjistila, že tříselné kýly mohou být spojeny s onemocněním plic a mechanickou ventilací, což lze vysvětlit zvýšením intraabdominálního tlaku přítomného v těchto situacích (8).
Prostředek processus vaginalis se normálně uzavírá kraniokaudálním směrem, začíná superiorně a končí inferiorně (6). Pokud zůstane patentní pouze dolní část processus vaginalis, může se vytvořit encystická hydrokéla (6). Zcela patentní processus vaginalis se označuje jako Nuckův kanál a může mít za následek komunikující hydrokélu nebo herniaci orgánů, nejčastěji střeva a vaječníku (4,6). Na základě údajů z pitev dospělých osob obou pohlaví se herniace vyskytuje u 15-30 % pacientů s patentním processus vaginalis (9). Vzhledem k tomu, že hluboký tříselný prstenec se nachází na horním konci Nuckova kanálu a laterálně od dolních epigastrických cév, je hernie Nuckova kanálu klasifikována jako nepřímá hernie (10).
Herniace jiných orgánů je v literatuře popisována méně často. Herniace dělohy s vaječníkem byla popsána nejméně u devíti dětských pacientů, všichni ve věku <1 roku, přičemž u osmi z těchto devíti pacientů došlo k současné herniaci vejcovodu (11-17). Zatímco herniace jednoho vaječníku a vejcovodu je častější, byly zaznamenány tři případy levostranné herniace obou adnex (11,12,16). U jednoho dospělého pacienta byla popsána herniace močového měchýře (18).
Inguinální hernie se častěji vyskytují na pravé straně, protože esovité střevo může pomoci zabránit herniaci přes levý hluboký tříselný prstenec (4). Vzhledem k tomu, že hernie Nuckova kanálu nejsou časté, nebyly shromážděny žádné prospektivní údaje. Nicméně ve dvou retrospektivních studiích zahrnujících výhradně kýly Nuckova kanálu bylo 31/55 (56 %) případů pravostranných a 2 (4 %) případy byly oboustranné (3,5). Oboustranné tříselné kýly se častěji vyskytují u žen a u předčasně narozených pacientů (19,20).
Inkarcerace, při níž je herniovaná struktura zachycena v Nuckově kanálu a nemůže být snadno redukována na své původní místo, se častěji vyskytuje při herniaci vaječníku a u mladších pacientů, ačkoli nedonošenost není s inkarcerací jednoznačně spojena. Inkarcerace byla zaznamenána až u 43 % tříselných kýl zahrnujících vaječník, možná proto, že herniovaný edematózní vaječník je méně stlačitelný než herniované střevo (1,21). Ve studii 79 794 dětí se míra inkarcerace snižovala s rostoucím věkem (20). Zatímco některé studie uvádějí pozitivní nebo negativní souvislost mezi nedonošeností a inkarcerací, dvě studie nezjistily žádnou souvislost (8,20,22,23).
Nukleární hernie se může projevovat bolestí v pánvi nebo tříslech, stlačitelným nebo nestlačitelným lokalizovaným labiálním otokem a citlivostí bez erytému nebo indurbace (6). Na rozdíl od hydrokély může být kýla vyvolána a při fyzikálním vyšetření zřetelnější, když se pacient postaví nebo provede Valsalvův manévr (24). U dětí, které nerozumějí pokynům k provedení Valsalvova manévru, lze vyvolat pláč nebo je instruovat, aby roztáhly břicho či vydechly a zvýšily tak nitrobřišní tlak (10).
Ultrazvuk je preferovanou modalitou pro počáteční zobrazení poruch Nuckova kanálu (25). Ultrazvuk může zobrazit herniované struktury v Nuckově kanálu pohybující se anteromediálně a inferiorně, když se pacient postaví nebo provede Valsalvův manévr (25). Barevný dopplerovský ultrazvuk detekuje vaskularizaci a může rozlišit mezi inkarcerací a strangulací, při níž je narušen průtok krve do herniované struktury a může vést k nekróze (10). Kromě toho, což je důležité pro dětskou populaci, ultrazvuk nevyžaduje, aby pacient zůstal delší dobu v klidu, jako je tomu v případě MRI, a nevystavuje pacienta záření jako CT. Ultrazvuk by měl být prováděn pomocí vysokofrekvenčního měniče k vyšetření stydkých pysků a třísel. Zobrazení v dlouhé a krátké ose prokazuje Nuckův kanál povrchově a mediálně od stydké kosti (26). Pokud je pomocí ultrazvuku identifikována nitrobřišní struktura a lokalizována do Nuckova kanálu, není třeba zvažovat další diferenciální vyšetření, protože ultrazvuk je v těchto případech v podstatě diagnostický. Pokud je ultrazvuk neprůkazný, používá se magnetická rezonance, která může poskytnout podrobnější informace o herniovaných strukturách (6). Pokud nelze definitivně identifikovat intrapelvický orgán nebo hydrokélu, diferenciální úvahy o kolekci měkkotkáňové tekutiny nebo hmotě zahrnují absces nebo lymfadenopatii, ačkoli absces bude pravděpodobně vykazovat podpůrné ultrazvukové znaky, jako je regionální echogenní tuk, a lymfatická uzlina je často rozeznatelná od intrapelvického orgánu podle své morfologie. CT může odhalit náhodnou hernii Nuckova kanálu, ale nedoporučuje se jako metoda první volby pro diagnostiku poruch Nuckova kanálu z důvodu radiační zátěže (6).
Závěrem lze říci, že hernie Nuckova kanálu jsou vzácné, ale mohou vést k emergentním stavům, jako je inkarcerace, strangulace nebo torze vaječníku. Vzhledem k těmto možným komplikacím je znalost poruch Nuckova kanálu a rychlá diagnostika zásadní. Zobrazovací metody, zejména ultrazvuk, usnadňují rychlou diagnózu, což vede k vhodnému řešení a zlepšení péče o pacienta.