Diskuse
Tato studie poskytuje reálný pohled na dodržování aktuálních guidelines AUA pro asymptomatickou mikrohematurii. V této průřezové studii máme několik pozoruhodných zjištění. Nakonec bylo vyhodnoceno 71,3 % pacientů s diagnózou AMH, která byla adherentní k současným pokynům AUA, ale mnoho močových testů bylo odesláno po již provedeném zobrazení horních cest a cystoskopii. V naší populaci žen po menopauze podstoupilo 28,7 % žen vyšetření pro „hematurii“, aniž by u nich byla skutečně diagnostikována AMH, nebo měly MH v rámci UTI. Pokud by bylo odeslání nebo vyhodnocení AMH odloženo do doby, než bude zasláno potvrzující mikroskopické vyšetření moči nebo výsledek kultivace moči, došlo by k významnému snížení množství nákladných vyšetření, která tato populace pacientů podstoupila. Jelikož jsme centrum terciární péče, mnoho z těchto pacientů bylo odesláno z primární péče kvůli diagnóze AMH a ve většině těchto případů bylo hodnocení pravděpodobně zahájeno z důvodu, že se pacienti dostavili ke konzultaci k novému poskytovateli. Existovala však také hodnocení iniciovaná buď urologickým, nebo urogynekologickým poskytovatelem poté, co pouze močový dipstick prokázal MH. Tyto rozdíly ve vzorcích praxe mohou být vhodné pro intervence ke zlepšení pracovních postupů mezi poskytovateli primární péče a specialisty a jsou potenciálním cílem pro zlepšení kvality.
Největší předností naší studie je velikost zkoumané ženské postmenopauzální populace a počet pacientek s kompletním hodnocením, aby bylo možné komentovat míru malignity. Navíc vzhledem k tomu, že údaje vycházejí z reálného hodnocení pacientek bez ohledu na to, zda splňovaly rigidní kritéria AUA pro AMH; jsou použitelné pro současné vzorce praxe. Charakteristika naší populace postmenopauzálních žen je rovněž v souladu s jinými publikovanými studiemi. V naší populaci jsme zaznamenali vysokou míru recidivující UTI (15,2 %), která je v souladu s uváděnou mírou bakteriurie a symptomatické UTI vyskytující se u 10-15 % žen ve věku 65-70 let a 15-20 % žen ve věku 80 let.9 Jedná se o důležitý faktor u postmenopauzálních žen, který není často diskutován v rámci rizikových faktorů AMH. Vzhledem k tomu, že postmenopauzální ženy mají tak vysokou míru recidivujících UTI, mohlo by se jednat o nízkou hladinu perzistující MH. Tuto spekulaci podporuje skutečnost, že většina biopsií močového měchýře provedených v našem studovaném souboru odpovídala nálezům cystitis cystica.
Tato studie má několik potenciálních omezení, která je třeba vzít v úvahu. Za prvé, vzhledem k retrospektivní, observační povaze naší studie mělo pouze 63,3 % pacientů zdokumentované genitourinární vyšetření. To omezuje naši schopnost vyjádřit se k potenciálně matoucím faktorům, jako je atrofie nebo prolaps, které mohou přispívat k přítomnosti AMH. Významná část pacientek s vyšetřeními (60,0 %) měla objektivní atrofii, ale ke zbytku pacientek se nemůžeme vyjádřit. Víme, že nedostatek estrogenů po menopauze způsobuje atrofické změny v urogenitálním traktu. Kromě vaginální atrofie byly tyto změny spojeny s močovými symptomy včetně frekvence, urgence, nokturie, inkontinence a recidivujících infekcí.10,11 Není bezdůvodné předpokládat, že tyto atrofické změny močového měchýře a močové trubice mohou u žen po menopauze vést k asymptomatické mikrohematurii, i když přímá souvislost mezi urogenitální atrofií a mikrohematurií nebyla prokázána. Ačkoli jsou zapotřebí další studie, aby bylo možné posoudit, zda je bezpečné upustit od hodnocení AMH u postmenopauzálních žen s vaginální atrofií, měli by lékaři provádět a dokumentovat vyšetření genitourinárního systému, aby zjistili, zda je léčba vaginální atrofie nezbytná. Kromě toho byla vyšší přítomnost AMH (až 20,1 %)6,12,13 u žen s prolapsem pánevních orgánů ve srovnání s běžnou populací, navzdory nízkému riziku malignity, použita jako argument pro samostatné pokyny pro AMH u žen. V naší konkrétní populaci byl výskyt prolapsu pánevních orgánů nízký, pouze 11,3 % zdokumentovaných vyšetření mělo prolaps 2. nebo vyššího stupně. To může omezovat zobecnitelnost našich údajů a podíl prolapsu na AMH může být značně podhodnocen, protože až 30 % postmenopauzálních žen může mít při klinickém vyšetření prolaps ve stadiu 2 nebo větším.14
V naší populaci postmenopauzálních žen hodnocených na AMH byla celková prevalence malignit močových cest nízká, což je v souladu s další publikovanou literaturou. Celkově, bez ohledu na pohlaví, činil výskyt zhoubných nádorů močových cest mezi studiemi hodnocenými AUA 3,3 %1 , ale mezi studiemi hodnocenými AUA s velkým počtem pacientek byl zaznamenán výskyt karcinomu močového měchýře 0-0,3 %.15 Vzhledem k tomu, že naše údaje jsou v souladu s výše uvedenými studiemi, znovu nastolujeme otázku, jaké strategie screeningu jsou v této populaci nákladově nejefektivnější. Při zvažování velkých populací pacientů by screeningové testy neměly vést k nadměrnému využívání invazivních vyšetření, aniž by se zlepšila míra záchytu malignity – protože by to ve skutečnosti mohlo vést ke škodám. Například americká Pracovní skupina pro preventivní služby (USPSTF) v roce 2009 aktualizovala svá doporučení pro screening rakoviny prsu, aby snížila četnost mamografických vyšetření a omezila tak zbytečná hodnocení nezhoubných onemocnění prsu.16 Zlepšení doporučení pro jednotlivá pohlaví, která umožňují vysokou míru detekce zhoubných nádorů a zároveň omezují zbytečná hodnocení, je pro nákladově efektivní zdravotní péči nezbytné. Do té doby je také nanejvýš důležité, aby poskytovatelé dodržovali pokyny AUA a prováděli nákladná vyšetření pouze u pacientů, kteří skutečně mají AMH.
Důležité je, že v naší studii jsme zjistili, že všichni pacienti s malignitou močových cest měli při prvotní analýze dipsticku krev 1+ nebo větší. U pacientů se stopovým množstvím krve na dipsticku jsme nezjistili žádnou malignitu ani klinicky významný nález. Byla zjištěna slabě pozitivní korelace mezi množstvím krve na dipsticku a mírou hematurie. Studie se pokoušely vyhodnotit, zda močové dipsticky spolehlivě předpovídají mikrohematurii v různých populacích17 , ale k určení těchto souvislostí by bylo třeba provést další výzkum u postmenopauzálních žen. To by potenciálně vedlo ke snížení počtu hodnocení AMH pro velmi nízké hladiny mikroskopické hematurie a omezení zbytečného testování.
Naše údaje popisují výskyt malignit močových cest u postmenopauzálních žen hodnocených na AMH a skutečné dodržování současných doporučení AUA v urologické a urogynekologické komunitě. V dnešní éře zdravotnictví, které si uvědomuje náklady, je důležité, aby lékaři kriticky hodnotili screeningové strategie. Naše studie ukazuje nejen příležitost ke zlepšení dodržování stávajících guidelines v poradenských praxích, ale také to, že v komunitě primární péče existuje významná potřeba vzdělávání. Pokud by se mikroskopické vyšetření moči univerzálně zasílalo jako následná kontrola dipstick testů týkajících se AMH, mohlo by se předejít významnému počtu zbytečných odeslání a vyšetření.
.