Podle prospektivní studie diabetu ve Velké Británii měli pacienti s diabetem 2. typu randomizovaní k intenzivní léčbě metforminem, sulfonylureou nebo inzulinem podobný stupeň kontroly glykémie a významně snížený počet mikrovaskulárních koncových bodů.1 Studie ukázala, že užívání metforminu u obézních pacientů snižuje počet kardiovaskulárních příhod. Skupina léčená metforminem neměla hypoglykémii a méně přibývala na váze. Léčba metforminem namísto samotné diety vedla k významnému snížení relativního rizika úmrtí ze všech příčin (36 %, P=0,011), úmrtí souvisejících s diabetem (42 %, P=0,017), jakéhokoli konečného bodu souvisejícího s diabetem (32 %, P=0,0023) a infarktu myokardu (39 %, P=0,01). Metformin je jediným perorálním hypoglykemikem, u kterého bylo prokázáno, že snižuje kardiovaskulární riziko, a je nyní uznáván jako léčba volby u pacientů s diabetem 2. typu s nadváhou.

Laktická acidóza spojená s podáváním metforminu je vzácný stav s odhadovanou prevalencí jeden až pět případů na 100 000 obyvatel.2 Ačkoli se klasicky o laktátové acidóze spojené s metforminem uvažovalo jako o laktátové acidóze sekundární v důsledku akumulace metforminu, důkazy pro to jsou nedostatečné.

Metformin neovlivňuje koncentrace laktátu u pacientů s diabetem 2. typu,3 vylučuje se výhradně ledvinami a má krátký poločas rozpadu – k akumulaci metforminu proto dochází jen zřídka při absenci pokročilého selhání ledvin.4 Samotná akumulace metforminu je jako příčina laktátové acidózy uváděna zřídka a ve většině případů se vyskytuje tkáňová hypoxie působící jako „spouštěč“. Akumulace metforminu nekoreluje s koncentrací laktátu ani s mortalitou. Mortalita je předpovídána závažností základní hypoxie.5 Metformin by proto měl být při podezření na tkáňovou hypoxii vysazen.

Nedávný přehled případů laktátové acidózy v souvislosti s metforminem, který byl publikován mezi květnem 1995 a lednem 2000, dospěl k závěru, že s metforminem samotným nebyla spojena žádná mortalita.6 Jiná studie uvádí, že výskyt laktátové acidózy ve Spojených státech před schválením metforminu se nelišil od výskytu pozorovaného u uživatelů metforminu.7 Systematický přehled Cochrane došel k závěru, že léčba metforminem není spojena se zvýšeným rizikem laktátové acidózy.8

Pokud by se striktně dodržovaly publikované kontraindikace, které se všechny týkají obávaného rizika laktátové acidózy, metformin by se předepisoval, nebo spíše měl předepisovat jen zřídka. Britský národní slovník uvádí, že jakákoli predispozice k laktátové acidóze je kontraindikací (http://bnf.org/). Vzhledem k tomu, že samotný diabetes je predispozicí k akumulaci laktátu,3 měli bychom tento lék při léčbě diabetu přestat používat úplně? V BNF a dalších publikacích se také používá termín „porucha funkce ledvin nebo jater“. Tyto termíny jsou vágní, a proto neužitečné.

Studie DIGAMI (diabetes mellitus, inzulínová infuze glukózy při akutním infarktu myokardu) naznačuje, že léčba inzulínem by byla léčbou volby bezprostředně po akutním infarktu myokardu, ale poté neexistuje žádný zjevný důvod, proč by metformin neměl být znovu nasazen.9 Vysazení metforminu u stabilního chronického srdečního selhání bylo zpochybněno, protože může mít nepříznivý vliv na kontrolu glykémie.10

Ve Velké Británii se ukázalo, že lékaři mají tendenci tyto kontraindikace nedodržovat. V Southamptonu mělo 54 % z 89 pacientů léčených metforminem zveřejněnou kontraindikaci.11 V Dundee nedávná analýza 1847 pacientů léčených metforminem ukázala, že 24,5 % (452) mělo kontraindikaci metforminu.12

Ačkoli nepřímé důkazy ukazují, že léčba metforminem může souviset s laktátovou acidózou, příčinná souvislost nebyla prokázána. Je prokázáno, že metformin snižuje hladinu glukózy v plazmě a komplikace diabetu. Unikátní je, že je dosud jediným hypoglykemikem, u něhož bylo prokázáno, že snižuje makrovaskulární komplikace diabetu.1 Současná publikovaná doporučení se liší a mohou omezovat používání metforminu a způsobovat zmatek mezi lékaři. Je nezbytné, aby výhody léčby metforminem byly dostupné co nejširší skupině vhodných pacientů, aniž by se předepisující lékaři vystavovali kritice nebo soudním sporům v případě současné laktátové acidózy. Měl by být přijat zjednodušený a pragmatický soubor pokynů zdůrazňující význam renální clearance metforminu a vysazení metforminu u pacientů s tkáňovou hypoxií.

Jelikož je metformin jediným perorálním hypoglykemikem, u něhož bylo prokázáno, že snižuje kardiovaskulární mortalitu, mělo by být jeho používání u diabetu 2. typu co nejširší. Doufáme, že tyto navrhované pokyny jsou méně nejednoznačné než ty současné a zabrání současné situaci mnoha lékařů, kteří musí ignorovat písemné kontraindikace, aby maximálně vhodně využili metformin.