DISKUSE

Naše studie zjistila, že intervence jednoduchého lékového schématu vedla ke statisticky a klinicky významnému snížení počtu léků a dávek. Vyloučili jsme antibiotika a další krátkodobé léky a zkoumali jsme pouze léky předepisované na dobu neurčitou. Ve skutečnosti se počet léků a dávek v intervenční skupině snížil, zatímco počet léků a dávek v kontrolní skupině se zvýšil. Tyto rozdíly přetrvávaly i po kontrole faktorů, jako je přítomnost klinického farmaceuta, délka pobytu a počet diagnóz při propuštění. Medián počtu léků v několika terapeutických skupinách, včetně léků na centrální nervový systém, gastrointestinální a respirační trakt, hormonů/syntetik, vitaminů, antihistaminik a antimikrobiálních látek, se v intervenční skupině snížil a v kontrolní skupině zvýšil. Několik jednotlivých léků se mezi intervenční a kontrolní skupinou významně změnilo. Seznam zahrnoval léky, u nichž bylo v dřívější studii zjištěno, že jsou předepisovány nevhodně z důvodu duplicity (bronchodilatancia, antidepresiva), indikace (multivitamíny) a délky léčby (projímadla, multivitamíny).13 Cimetidin, který byl dříve spojován s nadužíváním,14,15 byl snížen pouze v intervenční skupině. Kromě toho tento seznam zahrnoval také amitriptylin, lék, kterému bychom se u starších osob měli obecně vyhnout.16 Zároveň nás povzbudil seznam léků, které se při naší intervenci nezměnily. Z bezpečnostních důvodů bychom se obávali, kdyby byly ve významném počtu vysazeny léky, jako jsou β-blokátory, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, digoxin nebo warfarin.

Předchozí intervence zaměřené na ovlivnění polyfarmacie měly různé výsledky. Několik studií však naznačilo, že intervence zaměřená na lékaře by mohla být úspěšná. Kroenke a Pinholt vydali doporučení lékařům, kteří se starali o pacienty užívající 5 a více léků, a snížili počet léků na pacienta z 5,9 na 5,4.6 Meyer et al. srovnávali jednoduchou intervenci s intenzivnější intervencí u pacientů užívajících 10 a více léků. Kromě kontrolní skupiny obdrželi poskytovatelé jedné skupiny dopis s žádostí, aby se zabývali polyfarmakoterapií, a třetí skupina obdržela revizi karet a podrobná doporučení. Intenzivní i jednoduché upozornění vedly po 4 měsících k významnému snížení počtu léků, ale mezi skupinami s intenzivním a jednoduchým upozorněním nebyl žádný rozdíl. Za zmínku stojí, že tyto rozdíly oproti kontrolní skupině již neexistovaly po 12 měsících.7 Hamdy et al. se zabývali problematikou polyfarmacie v prostředí rozšířené péče pomocí jednoduché intervence. Pokud pacient užíval více než 10 léků, byl lékař daného pacienta upozorněn a požádán o revizi léků. Během pětiletého období studie se počet pacientů užívajících 10 a více léků snížil z 67 na 9 a průměrný počet léků na pacienta se snížil z 5,5 na 4,6.17 Hanlon a kolegové hodnotili účinek 12měsíční intervence klinického farmaceuta zahrnující starší ambulantní pacienty VA a jejich primární lékaře v randomizované, kontrolované studii. Počet léků na pacienta v intervenční skupině se snížil ze 7,6 na 6,9, ačkoli tento výsledek se statisticky nelišil od kontrolní skupiny.9

Vycházeje z těchto předchozích studií, předpokládali jsme, že naše jednoduchá, ale vizuálně působivá intervence povzbudí lékaře k řešení polyfarmacie. Mřížka léků je měla na tento problém upozornit. Chtěli jsme na lékaře zapůsobit, čeho se pacienti snaží dosáhnout každodenním užíváním léků. Záměrně to byl rozsah naší intervence. Měli jsme pocit, že doporučení vyplývající z prohlížení karet by byla časově náročná, a tudíž nepraktická. Zároveň jsme chtěli lékařům ponechat autonomii, aby prováděli pouze ty změny, které jim vyhovují. Abychom usnadnili praktickou implementaci medikační tabulky, chtěli jsme také omezit náklady na intervenci. Rezidenti ve studii proto nebyli dodatečně vzděláváni. Pomocí poměrně základního softwaru bylo možné i generování mřížky automatizovat.

Obzvláště povzbudivým aspektem této studie byla reakce lékařů na intervenci. Lékaři byli obecně vnímaví k myšlence zaměřit se na polyfarmacii a zdálo se, že na ně zapůsobila obtížnost některých režimů pacientů. Jednou z přetrvávajících obav je, že čas sníží novost sítě a minimalizuje dopad. Vzhledem k tomu, že naše intervence trvala pouze 5 až 7 týdnů, tento problém jsme pravděpodobně nezaznamenali. Z tohoto důvodu jsme mřížku neposkytli všem pacientům. Při kritériu zařazení alespoň 5 léků jsme tyto pacienty vyzdvihli. Volba alespoň 5 léků je spíše arbitrární a možná by zaměření na pacienty s větším počtem léků nebo dávek zvýšilo trvalou sílu intervence.

Udržet dopad intervence po propuštění by vyžadovalo jiné úsilí než mřížku léků. Velké změny v medikačním režimu během přijetí nemusí být dobře sděleny poskytovateli primární péče. V naší nemocnici dostávají pacienti při propuštění na stroji vytištěný souhrn léků a jsou poučeni, aby si tento souhrn vzali na příští schůzku s poskytovatelem primární péče. Kromě toho je nezbytné pacienty při propuštění poučit, pokud dojde k významným změnám v medikaci. V opačném případě mohou pacienti užívat dříve předepsané léky spolu s léky při propuštění nebo místo nich. Omori et al. zjistili, že tyto chyby jsou pravděpodobnější při větším počtu změn v léčebném režimu během přijetí.18 Největší obavy z těchto chyb vzbuzuje riziko nežádoucích účinků léků. Tyto důsledky byly mimo rámec této studie, i když by byly důležitým aspektem další práce v této oblasti. S vhodnou edukací pacientů a ambulantním kontaktem má zjednodušený režim potenciál tyto chyby snížit. Několik předchozích studií zjistilo, že užívání více léků je silně spojeno se vznikem nežádoucích účinků léků a riziko se zvyšuje s rostoucím užíváním léků.19-21

Kromě výše uvedených existuje několik potenciálních omezení této studie. Z logistických důvodů spojených s plánováním pobytu rezidentů jsme neprovedli randomizaci. Vzhledem k omezeným zdrojům nebylo možné provádět sběr dat zaslepeným způsobem. Navíc vzhledem k tomu, že se naší studie zúčastnili veteráni mužského pohlaví a personál domova, může být zobecnitelnost našich výsledků omezená.

Lékaři, pacienti a farmaceutický průmysl přispěli k rozvoji polyfarmacie. S rozvojem farmaceutického průmyslu a změnami v úhradách ze zdravotního pojištění se spotřeba léků zvyšuje. Jak populace stárne a žije s větším počtem chronických onemocnění, pacienti mohou vyžadovat a vyžadují více léků. Kromě toho skupiny lékařů vypracovaly pokyny pro klinickou praxi, které často zahrnují více léků. Boj proti polyfarmacii bude jednoznačně vyžadovat intervence zaměřené na všechny zúčastněné strany, včetně lékařů, lékárníků a pacientů. Naše studie se zaměřila na lékaře pečující o hospitalizované pacienty a naše poměrně jednoduchá intervence snížila složitost medikačního režimu u této populace. Tento výsledek nevyžadoval rozsáhlou vzdělávací intervenci. Když byli lékaři na problém upozorněni, účinně snížili složitost lékových režimů.

.