Diskuze
Včasné příznaky u lupusové cerebritidy mohou být potenciálně zavádějící a mohou představovat významné diagnostické dilema. Škála neurologických příznaků se pohybuje od nespecifických příznaků, jako jsou deprese, úzkost, bolesti hlavy a záchvaty, zatímco závažné příznaky (velké záchvaty, problémy se zrakem, závratě, změny chování, cévní mozková příhoda nebo psychóza) se běžně vyskytují v 15 % případů. Včasná identifikace lupus-cerebritis je velmi obtížná a náročná. Neexistuje žádné definitivní laboratorní nebo radiologické vyšetření, které by případnou diagnózu potvrdilo. K uzavření diagnózy je nezbytné posouzení klinických příznaků s přítomností protilátek v séru a mozkomíšním moku. Postižení CNS při SLE se může vyskytovat v souvislosti s dalšími systémovými projevy onemocnění nebo izolovaně. Neurologické příznaky lze rozdělit na fokální, nespecifické a neuropsychiatrické.
Ztráta normálního kontrolního mechanismu imunitního systému je základní patologickou reakcí při SLE, která vede ke ztrátě inhibice na autoimunitní reakci organismu. Naopak zvýšená plazmatická hladina produktů rozkladu komplementu (C3a, C3d) a tvorba imunitních komplexů ve tkáních je srážena zesíleným komplementovým systémem. Cirkulující autoprotilátky se tvoří v důsledku náboru B-lymfocytů těmito imunitními komplexy. Tyto autoprotilátky mohou být v systému přítomny ještě před projevem kompletního klinického obrazu SLE. K zánětlivé reakci autoimunitního systému, precipitované zvýšenou koncentrací cytokinů, dochází při každé exacerbaci SLE. Cirkulující imunokomplexy srážejí zánětlivé reakce způsobující narušení hematoencefalické bariéry. C5a, další vedlejší produkt aktivace komplementu, byl identifikován jako jeden ze zodpovědných faktorů způsobujících tyto destruktivní účinky, které by mohly být rovněž kontrolovány pomocí antagonisty receptoru C5a nebo protilátky proti C5a. Lze se tedy domnívat, že absence funkční alternativní cesty komplementu zmírňuje lupusovou cerebritidu. Tato experimentální zjištění přiměla vědce navrhnout alternativní neuroprotektivní přístupy k léčbě SLE. Alternativní dráha by mohla sloužit jako terapeutický cíl u Lupus cerebritis, protože je klíčovým mechanismem, kterým dochází k aktivaci komplementu v mozku.
Mikroinfarkty a trombózy jsou většinou způsobeny antifosfolipidovými protilátkami. Antifosfolipidové protilátky jsou jednou z mnoha autoprotilátek u SLE, které mohou být spojeny s lokální arteriální nebo žilní trombózou, hemoragickou diatézou, myelopatií a spontánním potratem. Vaskulitida není u lupus cerebritis neobvyklá, často se projevuje záchvaty a vyskytuje se u 10 % pacientů s mozkovým lupusem.
Koagulopatie, popisovaná jako antifosfolipidový antisyndrom, je precipitována dvěma protilátkami, a to antikardiolipinovou a lupus antikoagulační, které jsou často spojeny s případy lupus cerebritis. Antikardiolipinové protilátky způsobují patologické změny, včetně poškození endotelu, agregace trombocytů, zánětu a fibrózy, zatímco lupusové antikoagulační protilátky prodlužují proces koagulace. Různé projevy poruch podobných cévní mozkové příhodě, jako jsou plicní embolie, potraty, trombocytopenie a arteriální nebo žilní tromby, se vyskytují u 30 až 50 % pacientů se SLE. Druhá pacientka s menoragií byla postižena poruchou koagulace.
Vyšetření mozkomíšního moku může naznačit možnost postižení CNS u SLE přítomností pleocytózy s počtem buněk obvykle mezi 100-300 buňkami na mm3, s převahou lymfocytů, jako tomu bylo v obou případech uvedených dříve v textu. CSF také vykazuje vysoké hladiny bílkovin u pacientů s Lupus-Cerebritis. Interleukin-6 a interferon alfa mohou být v CSF pacientů s Lupus-Cerebritis výrazně vyšší. U těžkých projevů má CSF někdy zvýšené hladiny oxidu dusnatého. Vědci navrhli, že přítomnost dusičnanů nebo dusitanů v CSF by mohla být využita ke sledování progrese Cerebritis. Neuron-reaktivní autoprotilátky nebo lymfocytotoxické protilátky (LCA) se vyskytují v CSF u 80 % případů Lupus Cerebritis.
K diagnostice Lupus Cerebritis se hodnotí hladiny protilátek v séru. V séru těchto pacientů jsou běžně detekovány antifosfolipidové protilátky, lupus-antikoagulační protilátky (tj. IgG, IgA, IgM) antineuronální protilátky, zkříženě reagující protilátky proti mozkovým lymfocytům, antiribosomální P protilátky, antifosfolipidové protilátky, antigangliosidové protilátky a antikardiolipin. Složky komplementu (C3 a C4) koagulační kaskády vykazují nízké koncentrace v séru a CSF. Stanovení imunologického markeru v CSF je pro postižení CNS specifičtější než stanovení v séru. Stále probíhá hledání jakéhokoli specifického protilátkového markeru (markerů) jako zlatého standardu pro rutinní laboratorní diagnostiku, pro neuropsychiatrický lupus.
Snímky počítačové tomografie u lupus-cerebritis mohou vykazovat variabilní znaky, jako je normální mozek nebo mozková atrofie, kalcifikace, infarkty, intrakraniální krvácení nebo subdurální tekutinové kolekce. EEG abnormality jsou pozorovány v 50 až 90 % případů. Citlivějším diagnostickým nástrojem pro Lupus-Cerebritis je magnetická rezonance. Abnormální vyšetření MRI se vyskytuje u pacientů, kteří se prezentovali záchvaty. Žádný z těchto zobrazovacích nástrojů však nemůže poskytnout definitivní vodítko k diagnóze neuropsychiatrického SLE. V současné době se používají vyšší neurodiagnostické technologie, a to spektroskopie magnetické rezonance, difuzní a perfuzní vážené zobrazování a zobrazování magnetizačního přenosu, aby se dospělo k časné a definitivní diagnóze neuropsychiatrického systémového lupus erythematodes.
Popisujeme zde dva případy lupus-cerebritis s odlišnými prezentačními rysy. První pacient měl postižení CNS, které představovalo limbickou encefalitidu. Nebyly však zjištěny žádné meningeální příznaky ani patologické reflexy. Diagnóza SLE byla v tomto případě stanovena na základě přítomnosti sérozitidy (pleurální výpotek, perikardiální výpotek, ascites), anémie, pancytopenie, diskoidní vyrážky a neuropatie s velmi vysokými hladinami ANA a anti-DsDNA. I když celkový stav pacienta kolísal a klesal s přirozeným průběhem onemocnění, nepodařilo se nám získat odpověď na léčbu a scénář se zkomplikoval superaditivními infekcemi a iatrogenními komplikacemi. Naštěstí nebylo pozdě, když byla k dispozici indikace a diagnóza byla stanovena.
Druhý případ byl diagnostikován dříve, protože se objevily náznaky poruchy pojivové tkáně. Brzy byly k dispozici laboratorní zprávy a radiologické nálezy a byla zahájena léčba. U druhého pacienta došlo k dřívějšímu zotavení a komplikací bylo mnohem méně.