Diskuse
Tradičně se uvádí, že přibližně 50 % lézí slzné žlázy pochází z epiteliálních elementů a 50 % je neepiteliálního původu. Mezi epiteliálními nádory je 50 % pleomorfních adenomů, 25 % adenoidně cystických karcinomů a zbytek tvoří jiné typy karcinomů. Z neepitelových lézí je 50 % lymfoidních nádorů a 50 % zánětlivých lézí.7-9 Existuje mnoho studií, které se zabývají přehledem lézí slzné jamky a uvádějí různou incidenci odrážející výběrové zkreslení v závislosti na instituci, kde byli pacienti rekrutováni, a různých geografických lokalitách.4 V této studii mělo 43,15 % pacientů zánětlivé léze, 26,71 % lymfoproliferativní léze, 21,92 % léze epiteliálního původu a 8,22 % různé vzácné léze (5,48 % dakryops a 2,74 % hemangiom).
Shields et al publikovali velkou sérii 142 případů lézí slzné žlázy. Zaznamenali 64 % zánětlivých lézí, 22 % lézí epiteliálního původu (12 % pleomorfní adenom, 6 % dakryops a 4 % maligní epiteliální tumory). A konečně 14 % jejich případů tvořily lymfoidní léze.1 Ohtsuka et al přezkoumali 244 nádorů očnice, z nichž 86 pacientů mělo léze slzných žláz. Jejich studie nezahrnovala léze zánětlivého původu. Zaznamenali 58,1 % lymfoidních lézí a 41,9 % epiteliálních lézí (24,4 % pleomorfního adenomu, 10,6 % dermoidních cyst a 6,9 % maligních epiteliálních nádorů).10 Ng et al zaznamenali 44 % zánětlivých lézí, 30 % epiteliálních lézí (22 % pleomorfního adenomu, 4 % adenoidně cystického karcinomu a 4 % dermoidních cyst) a 26 % lymfoidních lézí.4 Tyto zprávy spolu s naší studií ukazují, že zánětlivé léze jsou nejčastější formou lézí slzné jamky, následované lymfoproliferativními a epiteliálními lézemi s různou incidencí.
Zánětlivá onemocnění mléčné žlázy zahrnují širokou škálu patologických procesů. Akutní dakryoadenitida může být bakteriální nebo virová a je obvykle jednostranná. U pacientů se projevují známky zánětu, jako je erytém a lokální citlivost. Na vhodnou léčbu obvykle rychle reagují.11,12 Chronická dakryoadenitida může následovat po akutní infekci nebo může být způsobena sarkoidózou, Gravesovou chorobou, Wegenerovou granulomatózou, Sjögrenovým syndromem nebo může být idiopatická. Slzná žláza je druhým nejčastějším místem výskytu idiopatického zánětlivého onemocnění očnice (IOID). Na zobrazovacích metodách je obtížné odlišit chronickou dakryoadenitidu od infiltrativních nádorů slzné žlázy. CT těchto pacientů obvykle ukazuje mírné až středně velké podlouhlé zvětšení se středním až intenzivním enhancementem. IOID může vykazovat postižení laterálního rekta se skleritidou a tekutinou v Tenonově pouzdře.6,11,13
Studie očních adnexálních lymfoidních lézí ukázaly, že nejčastějším místem výskytu těchto lézí je orbita, následuje spojivka a oční víčka. Protože mnohé z těchto studií neoddělily léze slzných žláz od lézí jiného původu, je obtížné sledovat výskyt prvně jmenovaných. V největší popsané sérii očních lymfomů však asi 20 % tvořily lymfomy slzných žláz.14-16 Očnice postrádá jak nativní populaci lymfocytů, tak lymfatické kanály, a představuje proto extralymfatické místo. V současné době je známo, že slizniční orgány obsahují část specifického imunitního systému, označovanou jako slizniční lymfatická tkáň (mucosa-associated lymphoid tissue – MALT). Důkazů o existenci slizničního imunitního systému v lidské oční sliznici v průběhu let přibývá. Lymfoidní tkáň byla prokázána ve spojivce, slzné žláze a slzném odvodňovacím systému. Přijatá přítomnost lymfoidních populací na povrchu oka a v adnexech vedla ke konceptu lymfoidní tkáně spojené s okem (EALT), nové součásti slizničního imunitního systému těla.17-21
V mnoha zprávách byl zaznamenán častější výskyt maligního lymfomu než benigní lymfoidní hyperplazie. Shields et al uvádějí, že 70 % lymfoidních lézí slzných žláz bylo maligních.22 Podobný poměr 68 % zaznamenali Ohtsuka et al a 79 % Farmer et al.10,17 Maligní lymfom představoval 71,79 % lymfoidních lézí slzných žláz v tomto souboru. Radiologicky je náročné odlišit benigní neepiteliální nádor od maligního lymfomu. Zánětlivé a lymfoproliferativní léze mají tendenci postihovat celý aspekt slzné žlázy. Na CT a MR se jeví jako difuzní zesílené léze vykazující charakteristiky měkkých tkání.23 V nedávné době se radiologické zprávy zmiňovaly o hodnotě zjevného difuzního koeficientu (ADC) vážené MR v diagnostice lymfomu slzné žlázy. Bylo zjištěno, že lymfomy mají ADC výrazně nižší než většina ostatních slzných lézí. To může pravděpodobně souviset s větší buněčností, vysokým poměrem jádra k cytoplazmě a menším množstvím extracelulárního prostoru, a tedy menším náhodným pohybem vody. Tato dodatečná informace zlepšuje diagnostickou přesnost MRI se senzitivitou a specificitou více než 90 %, což následně snižuje počet zbytečných biopsií s následným dopadem na péči o pacienty.24-26
Mezi studovanými pacienty mělo 21,92 % léze epiteliálního původu: 16,44 % z nich byly epiteliální tumory; 54 % epiteliálních tumorů bylo maligních, zatímco 46 % bylo benigních. Mnoho autorů uvádí podobné rozmezí 50 % benigních a maligních epiteliálních nádorů slzných žláz.2,27,28 Jiné zprávy zaznamenaly, že benigní nádory se pohybují v rozmezí 70 % epiteliálních nádorů slzných žláz.1,29,30 Tyto rozdíly mohou vyplývat z různých institucí a referenčních center, ze kterých byli pacienti rekrutováni. Průměrný věk pacientů s maligními epiteliálními nádory (55,46 let) byl relativně vyšší než u pacientů s benigními epiteliálními nádory (49,18 let). Nejčastější formou maligních epiteliálních nádorů byl adenoidně cystický karcinom (53,84 %); tuto skutečnost uvádí i řada autorů.1,30-32 Wright et al uvádějí, že pacienti s adenoidně cystickým karcinomem byli spíše mladší než pacienti s adenokarcinomem nebo maligními smíšenými nádory a všichni pacienti, kteří se dostavili mladší než 30 let, měli adenoidně cystický karcinom.31 Dva pacienti s maligními epiteliálními nádory v této studii byli mladší než 30 let a oba měli adenoidně cystický karcinom.
Klinicky se benigní epiteliální nádory projevují jako nebolestivé, pomalu rostoucí nádory v horním laterálním víčku s proptózou a inferomediálním posunem koule. Na druhou stranu bolest je důležitým příznakem malignity slzné žlázy a příznaky obvykle trvají méně než 1 rok.30,31,33,34 Rozlišení mezi benigními a maligními epiteliálními nádory slzné žlázy by mělo být dosaženo na klinickém a radiologickém základě, protože pleomorfní adenomy mají vysokou míru recidivy, pokud jsou nádorové buňky při excizi nebo biopsii rozptýleny do sousedních tkání. Tato recidiva má riziko, že bude maligní.27,34 Rose et al navrhli diagnostický plán pro diagnostiku perzistujících mas slzných žláz, který zohledňuje klinická a radiologická kritéria. Každému z následujících kritérií přiřadili skóre -1 nebo +1: trvání příznaků (méně nebo více než 10 měsíců), přetrvávající bolest (přítomná nebo nepřítomná), dobře definovaná masa v radiologickém obraze, tvarování masy ke globuli, kalcifikace tumoru a destrukce kosti. Uvedli, že celkové skóre -8 až +2 upřednostňuje diagnózu malignity, zatímco skóre +3 až +8 je pravděpodobně pleomorfní adenom pro totální excizi bez předchozí biopsie.34 Na druhou stranu; aspirace tenkou jehlou může poskytnout velkou výhodu očním chirurgům, kteří rutinně operují konzervativnějším způsobem. Některé zprávy naznačují, že aspirace tenkou jehlou je spolehlivým a účinným nástrojem při diagnostice a léčbě primárních epiteliálních nádorů slzné žlázy.35
V této studii mělo 5,48 % pacientů dermoidní cysty. Dermoidní a epidermoidní léze jsou výsledkem vývojové sekvestrace ektodermu v liniích švu orbitálních kostí. Nejsou to pravé nádory slzných žláz, ale vznikají z epiteliálních zbytků ve slzné jamce. Mohou se objevit v jakémkoli věku; zaznamenané věkové rozmezí je 10-91 let.36,37
Závěrem lze říci, že léze v slzné jamce vykazují široký patologický rozsah. Nejčastější jsou zánětlivé léze, následují lymfoproliferativní a epiteliální léze. Maligní léze jsou častější formou mezi lymfoidními lézemi a představují přibližně polovinu epiteliálních nádorů. Analýza klinických a radiologických kritérií je užitečná pro stanovení předběžné diagnózy a má zásadní význam při podezření na epiteliální nádor slzné žlázy
.