Diskuse

Kommerellův divertikl označuje aneuryzmatickou dilataci sestupné aorty na počátku aberantní podklíčkové tepny, která se vyskytuje jak v pravostranném, tak v levostranném aortálním oblouku. Kommerellův divertikl s pravostranným aortálním obloukem je vzácná vrozená anomálie s incidencí 0,05-0,1 % v radiologických sériích.1, 2 Poprvé jej popsal německý radiolog Kommerell v roce 1936.3 Jeho původní popis byl u pacienta s levostranným aortálním obloukem, kde popsal pulzující útvar vzadu za jícnem způsobující jeho kompresi, jak bylo vidět při polykání barya. Kommerellův divertikl je známý také jako „divertikl lusoria“, „divertikl remnant“ nebo „kořen lusoria“.3

Byly popsány tři typy divertiklů aortálního oblouku.4 5, 6, 7

• Divertikul v levostranném oblouku aorty s aberantní pravou podklíčkovou tepnou.

• Divertikul v pravostranném oblouku aorty s aberantní levou podklíčkovou tepnou.

• Divertikulum v aorto-duktálním spojení.

Na základě Edwardsovy klasifikace může být pravostranný aortální oblouk tří typů.4

• – Typ I zahrnuje pravostranný aortální oblouk se zrcadlově obrácenými větvemi oblouku.
• – Typ II zahrnuje pravostranný aortální oblouk s aberantní levou podklíčkovou tepnou a Kommerellovým divertiklem.
• – Typ III zahrnuje pravostranný aortální oblouk s izolovanou levou podklíčkovou tepnou komunikující s plicní tepnou.

Tento případ měl pravostranný aortální oblouk typu II. V obou horních končetinách byl naměřen rozdíl systolického tlaku 8 mm Hg. Vizualizované části oboustranných podklíčkových tepen měly normální kalibr. Tato drobná odchylka v krevním tlaku by mohla pravděpodobně souviset s aterosklerotickými změnami v distálních tepnách horních končetin. Pacient však byl pro totéž asymptomatický.

Abnorantní levá podklíčková tepna nejčastěji probíhá za jícnem, a to v 80 %7 případů. Tento stav může být asymptomatický nebo může způsobovat symptomy v důsledku masivního působení na průdušnici a jícen. Příznaky se nejčastěji objevují po čtyřicátém roce věku, kdy se stěna aorty stává aterosklerotickou a rigidní, a zahrnují dysfagii (dysphagia lusoria), kašel, hlučné dýchání, bolest na hrudi a infekci dolních cest dýchacích. Mezi komplikace patří ruptura aneuryzmatu s mediastinálním krvácením, které se může ukázat jako fatální,8 recidivující pneumonie, obstrukční emfyzém nebo disekce aorty.9

S anomáliemi aortálního oblouku jsou spojeny různé vrozené srdeční vady, mezi které patří Fallotova tetralogie, plicní stenóza, trikuspidální atrézie a truncus arteriosus. Ty jsou přítomny v 5-10 % u typu II a v 75-85 % u typu I a typu III pravostranných oblouků.6 Fallotova tetralogie je nejčastější srdeční anomálií u typu I (93 %) a je přítomna v 6,5 % u typu II a 0,5 % u typu III pravostranných oblouků.10

Léčba je chirurgická a přesný přístup závisí na anatomii, velikosti a přítomnosti souběžného aneuryzmatu hrudní aorty. Endoaneuryzmografie se provádí u malých Kommerellových aneuryzmat s normální sestupnou hrudní aortou. Velká Kommerellova aneuryzmata nebo Kommerellova aneuryzmata spojená s aneuryzmatem sestupné hrudní aorty vyžadují interpoziční štěp. Před definitivním řešením se doporučuje levostranný podklíčkový karotický bypass, aby se předešlo klaudikaci paže nebo syndromu podklíčkové krádeže.6