Diskuse

. Tato nomenklatura zdůrazňuje zánětlivou povahu onemocnění (proto se zaměřuje na SpA) a poznatek, že pacienti s axiálním a periferním postižením kloubů mají obvykle odlišný genetický původ (asociace HLA-B27 s axiálním onemocněním) i klinické projevy. Mezi revmatologická onemocnění, která se mohou projevovat jako axiální SpA, patří ankylozující spondylitida (AS), psoriatická artritida, artritida spojená se zánětlivým onemocněním střev, reaktivní artritida a nediferencovaná SpA. V posledním desetiletí byla vypracována revidovaná klasifikační kritéria pro axiální SpA, protože starší kritéria se běžně opírala o rentgenový průkaz onemocnění, jehož vývoj trval mnoho let.1,2 Mezinárodní společnost pro hodnocení spondyloartritidy (ASAS) vypracovala nová klasifikační kritéria, která v rámci klasifikačního schématu zahrnují moderní zobrazovací techniky (např. magnetickou rezonanci, o níž je známo, že je citlivější než prostý rentgenový snímek pro časné postižení) i mimokloubní projevy. Příklady mimokloubních projevů v nových kritériích zahrnují uveitidu, pozitivitu HLA-B27, psoriázu a zánětlivé střevní onemocnění.

Podle nových klasifikačních kritérií zahrnuje axiální SpA dva podtypy: neradiografickou axiální spondyloartritidu (nr-axSpA) a radiografickou axiální SpA (neboli AS). Oba splňují kritéria pro axiální SpA podle návrhu ASAS s tím rozdílem, že u prvního z nich není radiograficky prokázána sakroiliitida. Nová klasifikace nr-axSpA umožňuje časnější diagnostiku a léčbu pacientů s prokázaným onemocněním, ale bez klasických radiografických nálezů. Stále však probíhá diskuse o tom, zda jsou tyto podtypy samostatnými jednotkami, nebo spektrem téhož onemocnění.

Studie prokázaly podobnosti a rozdíly mezi těmito dvěma skupinami. Odhadovaná prevalence obou podtypů je podobná a činí 0,35 % na základě retrospektivních údajů z revmatologických ordinací v USA.3 Mezi další podobnosti sdílené oběma podtypy patří genetická predispozice (HLA-B27), přítomnost periferní artritidy a mimokloubních projevů a skóre kvality života hodnocené pacientem.4,5 Kromě toho byly u obou podtypů zaznamenány také podobné výsledky a adherence k terapii proti tumor nekrotizujícímu faktoru (TNF).6 To posiluje postulát, že oba podtypy mohou představovat různé fáze téhož onemocnění. Naproti tomu pacienti s nr-axSpA jsou mladší, častěji jsou to ženy, mají nižší hladiny C-reaktivního proteinu a jejich onemocnění je mírnější, jak je definováno podle skóre globálního hodnocení klinikem, ve srovnání s AS.4-6 Tyto údaje naznačují, že nr-axSpA může být samostatné a mírnější onemocnění než AS. K dalšímu definování této podskupiny pacientů a určení jejího vztahu k radiografické axiální SpA je zapotřebí další studie nr-axSpA.

Léčba axiální SpA zahrnuje různé nefarmakologické a nebiologické terapie jako léčbu první volby. Nedávná metaanalýza ukázala, že pravidelné cvičení je spojeno s malým zlepšením aktivity onemocnění a užívání NSAID je spojeno se zlepšením symptomů a snížením radiografické progrese ve srovnání s placebem.7 Biologická antirevmatika modifikující onemocnění, včetně inhibitorů TNF a terapie zaměřené proti IL17 (secukinumab), představují dobré možnosti léčby pro pacienty s nedostatečnou odpovědí na monoterapii NSAID. Inhibitory TNF jsou účinné u obou podtypů axiální SpA, přičemž počet potřebný k léčbě k dosažení odpovědi podle ASAS40 se pohybuje od 2,6 do 5,2 u AS a od 2,3 do 5,4 u nr-axSpA.8

V našem případě pacient vykazoval řadu kritérií uvedených skupinou ASAS, a byl proto klasifikován jako axiální SpA. Přítomnost oboustranné fúze sakroiliakálního kloubu, oboustranných, okrajových (tenkých) syndesmofytů, stejně jako nepřítomnost známého zánětlivého onemocnění střev, předcházející infekce ani psoriázy, nejlépe odpovídá tradiční diagnóze AS. Přítomnost kožního onemocnění (konkrétně keratoderma blenorrhagicum versus PPP) vyvolala otázku základní reaktivní artritidy, respektive psoriatické artritidy. Tyto stavy však klasicky vedou k jednostrannému postižení sakroiliakálního kloubu a také k jednostranným, silným syndesmofytům („jug-handle“ syndesmofyty). V našem případě se navíc nepodařilo identifikovat žádnou jasnou předcházející infekci.

Nakonec bylo u kožních nálezů v tomto případě silné podezření na souvislost se základní diagnózou axiální SpA. Toto klinické podezření bylo podpořeno pozoruhodnou kožní odpovědí na anti-TNF terapii, přestože byla rekalcitabilní na četné lokální přístupy. U pacientů s AS se běžně neuvádí, že by měli přidružené kožní projevy, ale je důležité si uvědomit, že SpA jsou souborem revmatologických onemocnění, často se společnými, ale překrývajícími se klinickými rysy.

Tento případ zdůrazňuje důležitost důkladné anamnézy a vyšetření u pacientů s refrakterní dermatitidou a připomíná klinikovi, aby přehodnotil diagnózu, pokud odpověď na léčbu není podle očekávání. Věnovat čas nastínění předchozích selhání léčby a expoziční anamnézy, zdokumentování uveitidy v anamnéze a pozorování vyšetřovacích nálezů svědčících pro muskuloskeletální onemocnění, to vše vedlo u tohoto pacienta ke správné diagnóze. Jak před více než 100 lety bystře poznamenal sir William Osler: „Vždy naslouchejte pacientovi, možná vám říká diagnózu.“

.