Klinické využití intenzivního pulzního světla

Cévní léze (obrázek 1 a obrázek 2). Existuje více zavedených a účinných laserových ošetření zaměřených na cévy v kůži, přičemž pulzní barvicí laser je v mnoha ordinacích po celé zemi pracovním koněm. Jeho omezením je však nutnost dosažení purpury v několika klinických scénářích, aby bylo dosaženo přijatelných výsledků. Naproti tomu jednou z hlavních výhod technologie IPL je absence pooperační purpury, což podstatně minimalizuje prostoje po zákroku. Spíše než vyvolání okamžité purpury je cílem ošetření cévních lézí pomocí IPL zvýšit teplotu cévy natolik, aby došlo k její koagulaci, což vede k její destrukci a nahrazení vláknitou granulační tkání. Vzhledem ke své polychromatičnosti se IPL může zaměřit na oxyhemoglobin (vyskytující se převážně v klinicky červených lézích), deoxygenovaný hemoglobin (převážně v modrých lézích) a methemoglobin s absorpčními vrcholy vlnových délek 418, 542 a 577.3

Úspěšnost léčby cévních lézí pomocí IPL závisí na typu a velikosti cév, na které se zaměřuje, přičemž nejlepší odpověď obvykle vykazují třešňové angiomy a povrchové teleangiektatické žíly. Na rozdíl od pulzního barvicího laseru, který vysílá vlnovou délku 585 nm s relativně krátkou dobou trvání pulzu (450 mikrosekund), čímž omezuje hloubku průniku na maximální hloubku 1,5 mm, širší rozsah vlnových délek vyzařovaných zařízeními IPL a dodávaných prostřednictvím variabilní doby trvání pulzu a sekvencí více pulzů umožňuje cílit na hlouběji uložené cévy a kavernózní cévní léze.10 V ideálním případě by doba trvání pulzu měla odpovídat průměru cévy a měla by být přibližně stejná nebo nižší než tepelná relaxační doba pro daný rozměr kožní cévy, aby okolní tkáň nebyla téměř poškozena.11 Moderní přístroje IPL poskytují pulzy s délkou trvání až 100 milisekund, což umožňuje dodávat světelnou energii do cév po delší dobu, což vede k jemnému, rovnoměrnému ohřevu nebo dokonce koagulaci v celé cévě a zároveň omezuje praskání cév a s ním spojenou purpuru a hyperpigmentaci.4,12 Průměr cílových cév je důležitým faktorem při volbě nastavení přístroje IPL pro léčbu, aby se dostatečně zohlednila relaxační doba epidermis. Pro malé cévy standardní velikosti v papilární dermis o průměru 100 mikronů (0,1 mm) je doba tepelné relaxace přibližně 10 milisekund; pro větší cévy o průměru 300 mikronů (0,3 mm) je doba tepelné relaxace přibližně 100 milisekund. Za předpokladu, že tepelná relaxační doba lidské epidermis (průměrná tloušťka 100 mikronů nebo 0,1 mm) je 10 milisekund, mělo by se ošetření menších cév v ideálním případě provádět více pulzy s nejméně 10 milisekundovými prodlevami mezi pulzy, aby bylo umožněno dostatečné ochlazení epidermis.

IPL systémy byly účinně použity při léčbě kavernózních hemangiomů, žilních a kapilárních malformací, teleangiektázií obličeje a nohou a Civatteovy poikilodermie.4,5,13,14 Při léčbě skvrn portského vína, zejména těch s nodulární složkou, pomocí vnějších světelných zdrojů je starým problémem cílení na hlouběji uložené cévy nacházející se na bázi těchto lézí. Bylo prokázáno, že při použití pulzního barvicího laserového zdroje o vlnové délce 585 nm se většina energie ukládá v povrchových cévách a že se tím snižuje množství světla dostupného pro hlubší cévy (efekt stínování).15 Klinická odezva zesvětlení skvrn portského vína pomocí pulzního barvicího laseru tedy závisí na hloubce, průměru a tloušťce stěny cévy. Naproti tomu u IPL způsobuje variabilní doba trvání pulzů a více pulzů rozděleného světla aditivní ohřev, což vede ke koagulaci cév různých průměrů a teoreticky k lepšímu současnému ohřevu povrchových a hlubších cév. Prodleva 5 až 100 milisekund mezi pulzy umožňuje ochlazení epidermis, což zabraňuje jejímu poškození. Ve většině klinických studií skvrn od portského vína bylo ošetření IPL dobře snášeno. Nežádoucí účinky byly pozorovány zřídka a zahrnovaly dočasný erytém, povrchové puchýře, hypopigmentaci a hyperpigmentaci.4,16

Další cévní léze, na které se IPL běžně zaměřuje, jsou teleangiektázie a třešňové angiomy různých anatomických lokalizací.17,18 Nejčastěji používané intervaly mezi ošetřeními uváděné v literatuře se pohybují mezi 3 a 8 týdny. Ve studii 1 000 po sobě jdoucích pacientů s teleangiektáziemi nebo cévními znaménky v obličeji, kteří byli v letech 1998-2005 ošetřeni přístrojem Photoderm VL (Lumenis Aesthetic, Santa Clara, Kalifornie), se IPL ukázala jako rychlá, bezpečná a účinná metoda. V této studii byly velké obličejové žíly ošetřeny v třípulsním režimu s použitím filtru 590 s dobou pulzu 2,4, 3,0 a 3,5 milisekundy, zpožděním 30 a 25 milisekund a energetickým tokem 50 až 56 J/cm2. Červené jemné teleangektázie byly obvykle ošetřeny v režimu dvojitého pulzu s použitím 570nm mezního filtru s dobami pulzů 2,8 a 4,5 milisekundy, zpožděním 30 milisekund a energetickým tokem 38 až 42 J/cm2. Pavoučí léze byly ošetřeny se stejným nastavením jako u velkých žil s použitím bílé obrazovky s různě velkým otvorem (1-4 mm), aby byla zasažena arteriální část léze. Perilesionální erytém, blednutí a zprůchodnění cév byly považovány za optimální koncové body léčby.

IPL se rovněž ukázala jako účinná léčba teleangiektázií a erytému/červenání na pozadí, které se vyskytují u pacientů s erytematotelangiektatickou růžovkou. Nedávno se ukázalo, že IPL je přinejmenším stejně účinná jako nepurpurový pulzní barvicí laser při redukci příznaků i symptomů rosacey.19

Odstranění chloupků (obrázek 3 a obrázek 4). Použití technologie založené na světle pro odstraňování chloupků je rovněž založeno na principu selektivní fototermolýzy s využitím melaninu jako cílového chromoforu. Vzhledem k tomu, že melanin se nachází v epitelu vlasového folikulu i v celé epidermis, je důležité selektivně zasáhnout pigmentová ložiska uvnitř vlasových stvolů, zatímco epidermální melaninové agregáty zůstanou nedotčeny. Absorpční vrchol melaninu je však nejlepší při nižších vlnových délkách, což ztěžuje pronikání světla do hloubky vlasového folikulu. Použití delších vlnových délek k dodání většího množství energie do hlubších vrstev kůže lze využít k zacílení na větší a hustší shluky melaninu ve vlasových folikulech.20 Jakmile melanin absorbuje světelnou energii, přemění se na tepelnou energii způsobující nekrózu vlasového folikulu.21 Vlasový folikul v anagenní fázi je na tuto léčbu nejcitlivější vzhledem k tomu, že vlasový stvol obsahuje největší množství melaninu.

Výsledek, barva a velikost chloupků jsou důležitými určujícími faktory pro předpověď účinnosti odstranění chloupků pomocí IPL. Hrubší a tmavší chloupky mají tendenci absorbovat více energie a reagovat lépe než světlejší jemné chloupky. Ve skutečnosti světlé chloupky obvykle nereagují na ošetření IPL nebo laserem a je lepší je řešit alternativními způsoby epilace, které se zaměřují na vlasové folikuly nezávisle na obsahu pigmentu.22 Pro ochranu epidermálního melaninu před tepelným poškozením mohou být pulzy IPL rozděleny do synchronizovaných milisekundových pulzů oddělených krátkou dobou tepelné relaxace.

IPL lze použít k ošetření nežádoucích chloupků v různých anatomických lokalitách. Velká velikost bodu usnadňuje ošetření větších ploch, jako jsou záda, hrudník nebo nohy, které by jinak bylo obtížné ošetřit přístroji s menší velikostí bodu.

Nedílnou součástí úspěšné světelně asistované nebo laserové epilace je poradenství pacientům před ošetřením a řízení individuálních očekávání pacientů. Je důležité, aby pacienti pochopili, že bude zapotřebí více ošetření a že jejich chloupky budou postupně jemnější a řidší.

Ošetření přístrojem IPL většina lidí při použití standardního nastavení energie obecně dobře snáší. Základní ošetření pokožky lokálními anestetickými krémy po dobu jedné hodiny před ošetřením dále pomůže zmírnit některé nepříjemné pocity, ale není vždy nutné. Ačkoli jsou v rukou zkušeného uživatele pozorovány jen zřídka, mezi možné komplikace epilace IPL s nadměrnou energií nebo nesprávnou technikou patří hyperpigmentace, hypopigmentace, folikulitida a paradoxní hypertrichóza.23

Aby se těmto komplikacím předešlo, je nezbytné používat vhodné nastavení energie a zajistit úplný kontakt mezi krystalovým čtvercem rukojeti a pokožkou. U některých komerčně dostupných systémů je vhodné použít vodivý gel na vodní bázi, aby se tento kontakt zlepšil. Kromě toho je riziko reziduální dyschromie vyšší u tmavších typů kůže a mělo by být zohledněno při volbě fluence a délky pulzu před ošetřením. V těchto případech se doporučuje použít nejvyšší dostupný filtr (755 nm) s interpulzní prodlevou 50 až 100 milisekund, aby byl dostatek času na ochlazení epidermis a minimalizovalo se tak tepelné poškození.24

Nedávno získal schválení FDA pro léčbu nežádoucího ochlupení v obličeji ruční přístroj s nízkou fluktuací intenzivního pulzního světla pro domácí použití. Ačkoli se tato technologie jeví jako bezpečná, výsledky klinických studií naznačují, že její účinnost je nižší než ošetření prováděná v ordinaci pomocí laserů nebo zařízení IPL s vyšší energií.25

Pigmentované léze a dyschromie (Obrázek 5 a Obrázek 6). Mezi různými metodami používanými k ošetření fotostárnoucí kůže si IPL získala značný zájem díky rychlému zotavení pacienta po zákroku. Dyschromie, zejména v obličeji, je častou stížností pacientů, kteří vyhledávají fotorejuvenaci pomocí laserové nebo světelné technologie. Lokalizované epidermální melanocyty, melanin nebo agregáty ekstatických cév zvyšují barevný kontrast s okolní kůží a dodávají jí nerovnoměrný, heterogenní tón. Přerušení homogenní barevné palety kůže je lidským okem vnímáno jako „nedokonalost“ a bylo prokázáno, že je jedním z hlavních definičních znaků „staré“ kůže.26 Solární lentigines jsou hyperchromatické makuly, které jsou typicky důsledkem chronického vystavení slunečnímu záření. UV záření je vyvolává a zhoršuje a jsou spojovány se zvýšeným rizikem rakoviny kůže. K léčbě solárních lentig byly s různým úspěchem použity různé metody, včetně kryoterapie, laserů a lokálních a chemických peelingů.

Při využití světelného zdroje pro ošetření pigmentových kožních lézí, je lokalizace pigmentového cíle klíčovým faktorem pro výběr vhodné terapeutické vlnové délky. Vlnové délky v rozmezí 630 až 1100 nm odpovídají jak přednostní absorpci melaninu před hemoglobinem, tak účinné hloubce pronikání do kůže.

Předpokládá se, že mechanismus účinku IPL při léčbě pigmentových lézí je výsledkem rychlé diferenciace keratinocytů vyvolané tepelným ohřevem. Tento proces vede k přenosu melanosomů směrem nahoru spolu s nekrotickými keratinocyty, což má za následek jejich eliminaci při odstraňování mikrokrustů z povrchu kůže. Tyto účinky byly prokázány in vivo pomocí konfokální mikroskopie v reflexním režimu i optické koherentní tomografie, které umožňují přesnou vizualizaci melanosomů v kůži v horizontálním, resp. vertikálním rozměru.27

Efelidy, senilní a solární lentigy jsou jedním z mnoha příkladů pigmentových lézí, které byly úspěšně ošetřeny pomocí IPL.28,29 Jak již bylo uvedeno dříve, touto modalitou lze snadno ošetřit také teleangiektázie, takže IPL je vhodnou léčbou celkové dyschromie bez ohledu na její původ. Díky použití různých filtrů je přístroj IPL schopen vyzařovat spektra vlnových délek v rozmezí 500 až 670 a 870 až 1 400 nm, což mu umožňuje cílit na vaskulární, respektive pigmentové léze. Filtrování vlnových délek v rozmezí 670 až 870 nm napomáhá zachování epidermis bohaté na melanin a zlepšuje poměr destrukce cév a pigmentů.30 Filtry s nižší mezní hodnotou lze proto použít k ošetření povrchových pigmentací, jako jsou pihy, a filtry s vyšší mezní hodnotou k ošetření hlubších lézí, jako je nevus spilus.31 IPL byla s různým úspěchem použita také u asijských pacientů s refrakterní melasmou.32

Účinek léčby dyschromií pomocí IPL je kumulativní a pro úplné odstranění dyschromií je obvykle nutné opakovat ošetření (obvykle 3-6) každé 3 až 4 týdny. Autor poznamenal, že při kombinaci IPL s přidruženou fotopneumatickou léčbou bylo pozorováno méně ošetření a s tím spojené menší nepohodlí. Podle očekávání reagují tmavší léze a léze, kde je pigment lokalizován v hlubších vrstvách dermis, obvykle pomaleji a vyžadují vyšší celkový počet ošetření. V těchto případech i přes odpovídající léčebné režimy léze často přetrvávají.

Je důležité předoperačně pečlivě posoudit typ kůže každého pacienta a vhodně upravit nastavení IPL, aby se předešlo komplikacím. U tmavších typů pleti existuje riziko vyvolání hyperpigmentace. Bezprostředním konečným cílem léčby dyschromie pomocí IPL by mělo být viditelné ztmavnutí ošetřených hnědých skvrn. Ty se obvykle vytvoří během 24 až 48 hodin a do sedmi dnů se sloupnou. Tento proces lze urychlit tím, že pacienti budou dvakrát denně používat hydratační krém nebo že 1 až 2 dny po ošetření provedou mikrodermabrazi ošetřované oblasti.

Rytí a vypnutí kůže (Obrázek 7 a Obrázek 8). Jemné povrchové vrásky v kůži jsou výsledkem kombinace vnitřních a vnějších procesů stárnutí, které ovlivňují kůži s postupem času. Vnitřní stárnutí má za následek postupný úbytek proteinů extracelulární matrix, jako je kolagen a kyseliny hyaluronové, v dermis v důsledku chronologického stárnutí dermálních fibroblastů. Vnější stárnutí kůže je především důsledkem dlouhodobého působení slunečního UV záření, které vede k dalšímu rozpadu kolagenových vláken působením kyslíkových radikálů. Celkovým výsledkem je snížení strukturální opory a objemu kůže, což vede ke snížení torzní roztažitelnosti kůže, a tím ke zvrásnění nadbytečné epidermis.

V posledních letech, došlo k prudkému nárůstu neinvazivních omlazovacích metod zaměřených na léčbu jemných vrásek a vypínání ochablé kůže s využitím různých externích laserových a světelných zdrojů. V poslední době se zpopularizovala série 4 až 6 ošetření IPL označovaná jako „fotorejuvenace“, která je dostupná v mnoha dermatologických ordinacích po celé zemi.33 Princip vypínání kůže pomocí IPL spočívá v teorii, že zahřívání kolagenových vláken světelnou energií vysoké intenzity vede k jejich kontrakci. To může vysvětlovat popsanou změnu textury kůže ošetřené IPL, která byla v několika studiích zaznamenána jako sekundární pozorování.34 Kromě toho se ukázalo, že tepelná stimulace dermálních fibroblastů vyššími vlnovými délkami v rámci spektra IPL vede ke zvýšené syntéze proteinů extracelulární matrix, což vede k alespoň částečné náhradě ztraceného objemu dermy. Konkrétně vlnové délky ve spektru 1200 nm jsou absorbovány vodou v dermis, což vyvolává cytokinovou reakci, která následně stimuluje tvorbu nového kolagenu I, III a elastinu.35 Histologické hodnocení účinků pěti po sobě jdoucích ošetření IPL s vlnovou délkou 570 až 645 nm prokázalo zesílení epidermis o 100 až 300 µm, pokles rohovinových zátek, tvorbu nových hřebenů rete, snížení podílu degenerovaných elastických vláken a tvorbu nového dermálního kolagenu.36,37

Nejčastějším cílem ošetření jsou vrásky v periorální a periorbitální oblasti, přičemž jemnější, povrchovější vrásky obvykle reagují lépe než hlubší rýhy. Výsledky jsou často jemné a vyžadují více ošetření. Nedávné studie naznačují, že kombinace lokálního nebo celoobličejového ošetření IPL se současnými injekcemi botulotoxinu pro dynamické rytmy přináší lepší výsledky než samotné ošetření IPL.38 První zprávu o přínosech takové kombinace publikovali Carruthers a Carruthers v roce 2004 a ukázali, že kombinované ošetření IPL-BTX bylo spojeno se zlepšením nejen rytmů, ale také teleangiektázií, lentig, zdánlivé velikosti pórů a textury pleti.39 Předpokládá se, že základem této synergie je výsledek imobilizace proteinů dermální matrix dosažené paralyzací podkožní svaloviny, což vede k hladšímu ukládání kolagenu.

.