Problém: Metadon, syntetický opioid často předepisovaný k detoxikaci a udržení závislosti na narkotikách, si neustále získává oblibu jako možnost léčby středně silné až silné chronické bolesti. Při použití k léčbě závislosti na omamných látkách musí metadon předepisovat praktický lékař, který je registrován u DEA jako účastník programu léčby závislosti na omamných látkách, a vydávat jej musí schválená lékárna nebo státem schválený udržovací program. Pokud se však metadon používá jako analgetikum, může jej předepisovat kterýkoli poskytovatel zdravotní péče s licencí k předepisování regulovaných látek seznamu II a vydávat jakákoli lékárna s licencí.

Metadon se od ostatních opioidů liší v několika důležitých ohledech:

• Variabilita absorpce, metabolismu a relativní analgetické účinnosti léku u jednotlivých pacientů vyžaduje vysoce individuální přístup k předepisování se zvláštní pozorností při zahájení a titraci léčby.1
• Neúplná zkřížená tolerance mezi metadonem a jinými opioidy činí dávkování při konverzi opioidů složitým. Vysoký stupeň tolerance k jiným opioidům nevylučuje možnost předávkování metadonem.1
• Přestože se doba trvání analgetického účinku metadonu u jednotlivých dávek (4-8 hodin) blíží době trvání analgetického účinku morfinu, poločas rozpadu léčiva je podstatně delší než u morfinu (8-59 hodin oproti 1-5 hodinám).1
• Poločas rozpadu metadonu u pacienta tolerantního k opioidům je přibližně 24 hodin; poločas rozpadu u pacienta naivního k opioidům je přibližně 55 hodin. Proto se doba trvání účinku u opioid-naivního pacienta prodlužuje.2
• Při chronickém užívání může být metadon zadržován v játrech a poté pomalu uvolňován, což prodlužuje dobu trvání účinku i přes nízké plazmatické koncentrace.1
• Vzhledem k dlouhému poločasu může být plného analgetického účinku dosaženo až po 3-5 dnech užívání; lék se proto musí titrovat pomaleji než jiné opioidy.1
• Pikum respiračně depresivních účinků metadonu se obvykle dostavuje později a přetrvává déle než jeho vrcholné analgetické účinky.1
• Pokud se metadon neužívá 3 po sobě jdoucí dny, může pacient ztratit toleranci na metadon a při užití obvyklé dávky mu hrozí předávkování.2

Na základě složitého dávkování metadonu a dalších přispívajících faktorů mají FDA, USP, ISMP a ISMP-Canada četná hlášení o chybách v medikaci metadonu, které vedly k vážnému poškození pacienta, včetně četných úmrtí.

Chyby v dávkování. Předepisující lékaři, kteří objednávají metadon na bolest, a pacienti, kteří tento lék užívají, mohou podcenit riziko potenciálně škodlivých událostí spojených s tímto lékem. V listopadu 2006 (aktualizováno v červenci 2007) vydal úřad FDA doporučení pro veřejné zdraví3 , aby varoval zdravotníky a spotřebitele před hlášeními o úmrtí a život ohrožujících nežádoucích účincích – zejména respirační depresi, prodloužení QT intervalu a Torsades de Pointes – u pacientů užívajících metadon. Tyto nežádoucí účinky se vyskytly u pacientů, kteří právě začali užívat metadon k tlumení bolesti, a u pacientů, kteří přešli na metadon po léčbě bolesti jinými opioidy. Uveďme několik příkladů: ISMP ví o dvou úmrtích a jednom téměř úmrtí, které byly důsledkem předepsání příliš velké dávky pacientům, kteří předtím užívali vysoké denní dávky přípravku OXYCONTIN (oxykodon s řízeným uvolňováním) nebo VICODIN (hydrokodon a paracetamol). V těchto případech nebyla zohledněna kumulace metadonu během chronického podávání, což vedlo k nahromadění toxických hladin.

Chyby související s nomenklaturou. ISMP a FDA obdržely několik hlášení o záměně metadonu s jinými léčivými přípravky s podobnými názvy, zejména s methylfenidátem (METADATE CD, METADATE ER), dexmethylfenidátem (FOCALIN) a MEPHYTONEM (vitamin K). ISMP například obdržel hlášení o 17letém pacientovi s traumatickým poškozením mozku, který místo methylfenidátu dostával 25 mg methadonu BID. Pomocí nemocničního počítačového systému pro zadávání objednávek lékař zvýšil pacientovi dávku methylfenidátu z 20 na 25 mg, ale omylem zvolil sílu tablet 2,5 mg, která byla v nemocnici k dispozici (lékárna běžně balila 1/2 tablety o síle 5 mg). Během procesu ověřování objednávky lékárník upravil objednávku tak, aby bylo uvedeno, že mají být použity tablety o síle 10 mg, ale omylem změnil objednávku z methylfenidátu na methadon. Mnemotechniky pro tyto léky byly téměř totožné: metadon 10 mg = METH10 a methylfenidát 10 mg = METH10T. Počítačový systém lékárníka neupozornil, že omylem změnil objednaný lék, nikoli sílu tablet použitých k přípravě dávky. Pacient po užití dvou dávek metadonu utrpěl zástavu dechu; naštěstí se jej podařilo resuscitovat.

Záměna dávek v ml a mg. Společnost ISMP Canada obdržela několik hlášení o chybách při dávkování perorální tekuté formy metadonu. V jednom hlášení dostal hospitalizovaný pacient velkou předávkovanou dávku metadonu. Před přijetím pacient užíval 13 mg/den metadonu, který byl připraven v jeho komunitní lékárně s použitím metadonu v koncentraci 1 mg/ml. Ošetřující lékař předpokládal, že v nemocnici je k dispozici stejná koncentrace, a předepsal 12 ml metadonu denně, aniž by uvedl dávku v mg. Objednávka byla zadána do počítačového systému nemocniční lékárny a vyplněna technikem s použitím zásobního roztoku metadonu o koncentraci 10 mg/ml. Kontrolní lékárník chybu nezjistil, protože nemocnice měla k dispozici pouze koncentraci 10 mg/ml a dávka metadonu pacienta nesignalizovala problém, protože dávky jsou poměrně variabilní. Lék byl odeslán na ošetřovatelské oddělení a podán pacientovi. Pacient dostal 120 mg metadonu – přibližně devětkrát více, než byla jeho obvyklá dávka. Naštěstí většinu léku vyzvracel. Později téhož dne byla chyba odhalena, když návštěvník nahlásil, že pacient je ospalejší než obvykle.

Doporučení pro bezpečnou praxi

K prevenci život ohrožujících chyb při užívání metadonu by zdravotníci měli zvážit následující opatření ke snížení rizik.

Předepisování

• Nepředepisujte lék, pokud nejste obeznámeni s toxicitou metadonu a jeho jedinečnými farmakologickými vlastnostmi.
• Zhodnoťte riziko zneužívání léku pacientem a jeho schopnost dodržovat pokyny k podávání metadonu. Pokud je pacient považován za rizikového, zvažte alternativní léky proti bolesti.
• Pokud předepisujete metadon na bolest, zvažte, zda pro účely zavedení metadonu označit všechny pacienty za opioid-naivní, bez ohledu na to, kolik opioidních léků předtím užívali. Pro začátek zvažte konzervativní převodní stropní dávku maximálně 20 mg/den (10 mg/den u starších nebo slabých pacientů).4
• Nepřizpůsobujte dávky častěji než jednou týdně. Nechte vytvořit ustálený stav plazmatických hladin metadonu a před titrací dávky směrem nahoru vyhodnoťte, zda u pacientů nedochází k nežádoucím účinkům. Před zvýšením dávky se nezapomeňte pacientů zeptat na nežádoucí účinky.
• Předepisujte perorální tekuté dávky metadonu v mg, nikdy ne pouze v ml, protože existuje několik koncentrací.
• Při předepisování metadonu a methylfenidátu uvádějte indikaci k použití.
• Uveďte přesný čas (časy) podání; i denní dávky, pokud jsou jeden den užity večer a druhý den ráno, mohou vést k předávkování.
• Vyhněte se současnému užívání metadonu s jinými narkotiky, benzodiazepiny a sedativy, protože ty významně zvyšují riziko nežádoucí příhody. Pokud pacienti musí tyto léky užívat současně, může být nutné upravit počáteční dávku a rychlost titrace metadonu směrem dolů.
• Zvažte omezení práv k objednávání metadonu na předepisující lékaře s odbornými znalostmi v oblasti léčby chronické bolesti a závislosti na narkotikách.
• Důkladně sledujte pacienty, kteří dostávají metadon, zejména při zahájení léčby a úpravách dávky.

Vydávání

• Pokud je to možné, skladujte v lékárně pouze jednu koncentraci perorálního tekutého metadonu. Pokud je pro vhodnou léčbu pacientů zapotřebí více než jedna koncentrace, měly by být použity výrazné výstražné štítky, aby se tyto přípravky odlišily.
• Přijímejte objednávky na metadon pouze tehdy, pokud je dávka předepsána v mg.
• Používejte komerčně dostupný(é) roztok(y) metadonu, abyste předešli chybám při sestavování. Pokud je složení nutné, připravte lék podle standardního písemného receptu a přípravu zdokumentujte ve výrobním deníku.
• Požádejte lékárníka, aby ověřil věk pacienta, zkontroloval lékový profil pacienta, zda neobsahuje jiné sedativní léky, a nezávisle překontroloval všechny objednávky a dávky metadonu před jejich vydáním.
• Označte všechny jednotkové dávky přesnou dávkou (včetně síly a celkového objemu, pokud vydáváte tekutý lék) a datem/časem podání.
• Zařaďte metadon a methylfenidát do nemocničního seznamu dvojic názvů podobných léků a přijměte opatření, aby nedošlo k záměně. Například nastavte mnemotechniky v systémech pro zadávání objednávek tak, aby nedocházelo k záměně metadonu a jiných léků začínajících na „met…“, zejména těch s podobnou silou.
• Oddělte skladování methylfenidátových přípravků a metadonu.

Podávání

• Nepodávejte metadon, dokud lékárník nezkontroluje objednávku.
• Neskladujte metadon v automatických výdejních skříňkách ani v jednotkových zásobách, pokud pacient lék nedostává. Po propuštění pacienta lék ihned odešlete zpět do lékárny.
• Před podáním první dávky metadonu pacientovi, který lék dostával ambulantně, ověřte, kdy byla užita poslední dávka, dotazem u pacienta nebo telefonátem do veřejné lékárny, kde pacient lék dostával. Pokud nebyla dávka užita po dobu 3 po sobě jdoucích dnů, kontaktujte předepisujícího lékaře a požádejte ho o úpravu dávky, abyste předešli předávkování.
• Dodržujte standardní dobu podávání léků. Pokud dávku vynecháte, poraďte se s lékařem, než ji podáte později než v plánovanou dobu.
• Všímejte si příznaků předávkování metadonem (např. respirační deprese, letargie, závratě, zmatenost).

Co říci pacientům

• Úleva od bolesti způsobená metadonem netrvá tak dlouho, jak dlouho droga zůstává ve vašem těle. Neužívejte více metadonu, než vám bylo předepsáno, protože by se mohl ve vašem těle hromadit a způsobit smrt
• Metadon může způsobit život ohrožující změny dýchání a srdečního rytmu. Pokud se u Vás objeví tyto příznaky, vyhledejte lékařskou pomoc: závratě, pomalé nebo mělké dýchání, zmatenost, únava, neschopnost normálně myslet, mluvit nebo chodit.
• Užívejte metadon přesně podle předpisu. Pokud se u Vás po 3-5 dnech užívání nedostaví požadovaný účinek léku, poraďte se se svým lékařem.
• Nezačínejte ani nepřestávejte užívat jiné léky nebo doplňky stravy bez porady s lékařem.
• Při užívání metadonu nepijte alkoholické nápoje.

ISMP děkuje společnosti ISMP Canada za udělení svolení k použití vybraného obsahu článku dříve publikovaného v Bezpečnostním bulletinu ISMP Canada (viz odkaz 2).

1. Předpisové informace pro metadon (dolophine).
2. ISMP Canada. Metadon: není to typické narkotikum! ISMP Canada Safety Bulletin 2003; 3(12):1-2.
3. 2006/2007 FDA Public Health Advisory about methadone, dostupné na: www.fda.gov/cder/drug/advisory/methadone.htm.
4. Zero Unintentional Deaths Campaign. Prescribing methadone safely, dostupné na: www.zerodeaths.org/assets/prescribing information.doc.