Historie

Jedná se o nejvíce subjektivní oblast skóre HEART, která může být předmětem sporů mezi různými poskytovateli zdravotní péče.

Původní studie rozdělila historické prvky na specifické pro AKS a nespecifické pro AKS podle klinických zkušeností praktikujících poskytovatelů.1 Skóre 0, bylo uděleno za zcela nespecifickou anamnézu a skóre 2 bylo uděleno za primárně specifickou anamnézu. Za směs nespecifických a specifických prvků bylo uděleno skóre 1.

Původní výzkumníci použili klinický gestalt a vzali v úvahu historické prvky, jako je vzorec bolesti, nástup, trvání, vztah k fyzické námaze, lokalizace, doprovodné příznaky a reakce na sublingvální nitráty. Zatímco toto bylo založeno na klinickém úsudku, historické prvky byly do jisté míry založeny na předchozím klinickém přehledu, který uváděl specifické prvky následovně:

Vztahující se k anamnéze (čti: specifické pro AKS)

• Bolest na hrudi vyzařující do jedné nebo obou paží

• Bolest podobná tlaku s přidruženou nevolností, zvracením, nebo diaforézou

• Bolest na hrudi při námaze

• Reakce bolesti na hrudi na nitroglycerin

• Bolest na hrudi podobná předchozímu infarktu

Nezávažná anamnéza pro AKS (čti: nespecifická pro AKS)

• Pleuritická nebo polohová bolest na hrudi

• Bolest na hrudi reprodukovatelná palpací

• Bodavá kvalita bolesti

• Bolest lokalizovaná do oblasti na hrudníku menší než mince

Důležité je poznamenat, že pro přiřazení skóre anamnézy, vývojáři nebrali v úvahu rizikové faktory ani EKG nálezy. Ty jsou zohledněny jinde ve skóre HEART.

EKG

Dva body jsou přiděleny za elevace nebo deprese ST, pokud není přítomna blokáda ramének, LVH nebo užívání digoxinu .

Jeden bod je přidělen za poruchy repolarizace (nové nebo staré) bez deprese ST. Osoba může také získat 1 bod za blokádu ramének nebo hypertrofii levé komory .

Nulový počet bodů se přiděluje za normální EKG .

Věk

Tato složka skóre HEART je nejjednodušší s bodováním podle výše uvedené tabulky.

Rizikové faktory

Jak je uvedeno ve výše uvedené tabulce, nemít žádné rizikové faktory má za následek skóre nula bodů. Mít 1-2 rizikové faktory vede ke skóre 1. Důležité je poznamenat, že mít alespoň 3 rizikové faktory NEBO „aterosklerotické onemocnění v anamnéze“ vede ke skóre 2 body.

Co znamená „aterosklerotické onemocnění v anamnéze“?

• Historie revaskularizace (PCI nebo CABG)

• Historie infarktu myokardu

• Historie ischemické cévní mozkové příhody

• Historie periferního arteriálního onemocnění

Také, pacient s anamnézou některého z výše uvedených onemocnění by měl v této části skóre HEART automaticky obdržet známku 2.

Co bylo pro účely studie zahrnuto mezi rizikové faktory?

• Hyperlipidemie

• Hypertenze

• Diabetes mellitus

• Kouření cigaret (musí být naposledy kouřeno do 90 dnů)

• Rodina koronární onemocnění v anamnéze (nezáleží na tom, zda byl člen rodiny starší/ mladší 50 let)

• Obezita (definovaná jako BMI nad 30)

Troponin

Také, přímá složka skóre HEART s bodovým hodnocením, jak je uvedeno výše.

Několik poznámek ke skórování:

• Původní studie a validační studie nepoužily při výpočtu skóre HEART vysoce citlivý troponin

• Následné studie použily vysoce citlivé troponiny v tzv. modifikovaném skóre HEART. Skórování je podobné konvenčnímu testování troponinu, jak je uvedeno ve výše uvedené tabulce.

Jak ti z vás, kteří skóre HEART používají, vědí, spočítají se všechny body, a pokud má pacient skóre v rozmezí 0-3, je považován za pacienta s nízkým rizikem a může být bezpečně propuštěn domů. Skóre mezi 4-6 body je považováno za středně rizikové a měl by být přijat k dalšímu pozorování a vyšetření. Skóre 7-10 je považováno za vysoké riziko a je doporučeno provést časnou invazivní intervenci.

Nyní jsme se zabývali složkami skóre HEART, jak již bylo zmíněno, níže je uveden stručný přehled původní studie. Ještě předtím však dvě výhrady k používání skóre HEART:

• Z původní studie a následujících validačních studií byli vyloučeni pacienti, u kterých se vyskytovala pouze dušnost nebo palpitace bez přidružené bolesti na hrudi

• Ukázalo se, že skóre HEART je užitečné při rozlišování rizika i při pohledu v rámci speciálních populací (diabetici, starších osob a žen)

Původní studie

Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Bolest na hrudi na pohotovosti: hodnota skóre HEART. Neth Heart J. 2008;16(6):191-196.

Design studie

Retrospektivní, jednocentrová studie v nizozemské komunitní nemocnici s 265 lůžky

Kritéria pro zařazení

Zařazeni byli všichni pacienti přijatí na pohotovost z důvodu bolesti na hrudi bez ohledu na věk, přednemocniční předpoklady a předchozí léčbu

• Vyloučeni byli pacienti se STEMI

Metody

Byly přezkoumány karty pacientů a vypočteno HEART skóre, jak je uvedeno výše. Byly stanoveny níže popsané koncové body a statisticky analyzovány rozdíly mezi skupinami.

Koncové body

Akutní infarkt myokardu, revaskularizace, úmrtí a složený koncový bod všech tří.

Demografické údaje

Celkem 122 pacientů, průměrný věk 61 let, 60 % mužů, rasa nebyla konkrétně měřena, ale celková nemocniční populace >95 % bělochů/ bělošek.

Výsledky

Všichni pacienti:

24 % všech pacientů dosáhlo jednoho nebo více výše uvedených koncových bodů

Průměrné skóre HEART u všech pacientů, kteří nedosáhli koncového bodu: 3.71 +/- 1,83

Průměrné skóre HEART pro všechny pacienty, kteří dosáhli koncového bodu: 6,51 +/- 1,84

Signifikantní rozdíl p < 0,0001

Skupiny pacientů se skóre HEART:

U pacientů se skóre HEART 0-3 dosáhlo koncového bodu 2,5 % pacientů

U pacientů se skóre HEART 4-6 dosáhlo koncového bodu 20 %.3 % dosáhlo endpointu

U pacientů se skóre HEART 7-10 dosáhlo endpointu 73 %

Co dělat s pacienty s nízkým rizikem?

• Na základě původní studie se skóre srdce bylo u pacientů s nízkým rizikem (skóre HEART 0-3) riziko závažné nežádoucí srdeční příhody (MACE) 2,5 %. Původní návrh autorů této studie je, že tito pacienti mohou být okamžitě propuštěni.

• Další validační studie ukázaly, že riziko MACE do 45 dnů je 1,9 % a riziko úmrtí ze všech příčin je 0,05 %.

• Vyvinula se také metoda HEART score, která u pacientů s nízkým rizikem přidává 3hodinový sériový troponin. V původní studii bylo 40 pacientů propuštěno z ED po dvou negativních troponinech a žádný z těchto pacientů neměl MACE do 30 dnů.7

• Systematický přehled 9 studií a 11 217 pacientů z roku 2017 ukázal, že 1,6 % pacientů s nízkým rizikem bude mít MACE po 6 týdnech8. Tato studie odvodila citlivost skóre HEART na 96,7 %. V současné době probíhá další systematický přehled, jehož cílem je potvrdit tato zjištění a dále vymezit prognostickou hodnotu skóre HEART9

• Koneckonců diskuse s těmito pacienty o tom, co znamená nízké riziko, a dospění ke společnému rozhodnutí může být užitečným nástrojem, ale u pacienta s dobrým ambulantním sledováním je rozumné pacienta propustit bez dalšího kardiologického vyšetření,

.