Tento příspěvek obsahuje partnerské odkazy.

Neurologické hodnocení je kritickou dovedností pro každou sestru (nejen pro sestry na neurologické JIP) Přesahuje rámec jednoduchých neurologických kontrol. Pokud se chcete v této ošetřovatelské dovednosti zdokonalit, je tento článek určen právě vám.

Odmítnutí odpovědnosti: Jedná se o krátké a stručné vysvětlení ošetřovatelského hodnocení pacienta v bezvědomí na neurologii.

Vždy se řiďte zásadami a postupy vaší nemocnice, které jsou vodítkem pro vaši praxi.

Na konci jsou uvedeny odkazy s doplňujícími informacemi.

Čtyři roky jsem pracovala jako sestra na neurologické JIP a spolupracovala jsem s úžasnými sestrami z neurologické JIP, neurology, neurochirurgy a asistenty lékařů. Níže jsou uvedeny některé z tipů, které jsem se na této cestě naučila!

Neuro Assessment: Ještě než se dotknete pacienta, povídejme si o edukaci.

Nechte rodinu informovat o bolestivých podnětech, než je provedete. Pro někoho to může být dost šokující, takže na to předem upozorněte.

Další věc, která je opravdu důležitá, je poučit je o důležitosti častých neurologických vyšetření. Rodinní příslušníci často chtějí, aby jejich blízký v bezvědomí dělal co nejvíce (stiskl ruku, zvedl prst, pohnul prsty atd.). To je normální přání. Chtějí, aby se jim dařilo dobře. Je však velmi důležité, aby rodina umožnila svému blízkému mezi jednotlivými vyšetřeními odpočívat. Právě jsem dokončil koupání, otáčení a hodnocení pacienta, který si potřebuje odpočinout, než se vrátím za dvě hodiny, abych ho zhodnotil znovu… a než vyjdu z místnosti, začnu slyšet, jak někdo křičí: „PŘIJĎ, SLUNÍČKO, UKAŽ MI, JAK SI MŮŽEŠ STISKNOUT RUKU!“. Prosím, dejte jim najevo, jak zásadní je, aby si pacient šetřil minimum energie na vaše hodnocení.

Povzbuďte je a poučte je o důležitosti maximálního odpočinku mezi hodnoceními, protože tato hodnocení. Je to nezbytné, protože když dojde ke změnám v mozku, jsou patrné při hodnoceních, nikoliv při životních funkcích.

Na neurologické JIP je spousta pípání a bzučení. Poučte je o monitorech, vybavení a o tom, kdy si mají dělat starosti. Někteří si neuvědomují, že většina zařízení je připojena k monitoru na sesterně a při každém pípnutí se jim rozsvítí kontrolka (což by znamenalo HODNĚ kontrolky!). Někteří se při každém pípnutí vyděsí a někteří se dokonce snaží pípání sami zastavit a mačkají tlačítka, která mačkat nemají. Proaktivně se vzdělávejte.

Tipy pro hodnocení neuro pacienta v bezvědomí

Tady je několik základních tipů pro hodnocení neuro pacienta na JIP!

1. Pozastavte sedaci! Při každém hodnocení musíte pozastavit sedaci, pokud vám to neukládá příkaz, jinak nemůžete přesně posoudit jejich neurologický stav
2. Provádějte hodnocení pokaždé stejným způsobem – jako golfový švih nebo jak byste házeli na basketbalový koš… měla by existovat zcela konkrétní rutina, kterou projdete
3. Podívejte se na CT a MRI a porovnejte je s diagnózou
4. Změna úrovně vědomí je obvykle nejčasnějším spolehlivým ukazatelem změny interkraniálního tlaku (ICP)
5. Vitální příznaky / zornicové změny jsou POZDNÍ. Pokud pouze sledujete vitální funkce a kontrolujete zornice, něco vám uniká a váš zásah bude příliš pozdní.
6. První neurologické hodnocení proveďte s odcházející sestrou, abyste mohli porovnat
7. Temperatura může hluboce ovlivnit vaše hodnocení a zvýšit ICP
   • Při každém zvýšení o stupeň se normální metabolické nároky zvýší o 10 %. Zvyšují mozkový edém a infarkt!“
   • Změny teploty obvykle neznamenají změnu neurologického poškození, ale vyžadují rychlou intervenci
8. Udržování hlavy lůžka na 30 stupních je ideální, pokud to není kontraindikováno. Tím se udržuje hlava ve střední linii, podporuje se žilní návrat, což snižuje ICP. Před zavedením se však ujistěte, že to není u vašeho pacienta kontraindikováno
9. Vyhněte se třesu a rozrušení, protože to také zvyšuje ICP. Pokud zaznamenáte některý z těchto jevů, upozorněte na to lékaře, protože pravděpodobně nařídí něco na jeho snížení.
10. Nesnažte se v dokumentaci interpretovat své hodnocení, jen napište, co vidíte (tedy nepište „záchvat“, napište, co jste konkrétně pozorovali, například „rytmické záškuby“)
11. Znáte přijatelné formy bolesti:
    • Štípnutí do pasti
    • Tlak na nadbřišek
    • Tlak na bedra – ne tření
    • Na lůžko – může vyvolat míšní reflex a být reprodukován u pacienta v mozkové smrti.. Dělám to pouze v případě, že nedostávám odpověď

Jak postupovat při hodnocení neurologického pacienta na jednotce intenzivní péče

Pokud jste si prošli několik základních rad, pojďme si projít systematický přístup k hodnocení neurologického pacienta v bezvědomí. Neurologické hodnocení v ošetřovatelství je pro sestru na neurologické JIP zásadní dovedností. Při dalším neurologickém hodnocení postupujte podle následujících kroků:

1. Podívejte se na ventilaci – dýchá přes ventilaci, než ho začnete stimulovat? Jaký je jejich dechový vzorec?“
2. Podívejte se na ně, než se jich dotknete – dělají nějaké pohyby? (Nezapomeňte, že v tomto okamžiku je vaše sedace pozastavena.) Je tento pohyb účelný? Jdou si pro ventilátor, škrábou se, šťourají se v ložním prádle a podobně? Vypadá jejich obličej symetricky? Všímejte si jejich hemodynamiky, než je začnete rozrušovat.
3. Úroveň vědomí – tohle je super důležité, lidi!

• Probuzený / bdělý: opravdu to musím vysvětlovat 😉
• Zmatený: dezorientovaný, rozrušený, špatná paměť
• Letargický: probudí se, ale stojí ho to trochu úsilí a když se probudí, je jakoby zamračený
• Otupělý: potřebuje opakovanou stimulaci, ale znovu usne
• Stupidní: Minimální pohyby, bolest nebo silnou stimulaci potřebují
• Komatózní: nereagují vůbec na nic, dokonce ani na bolest

1. Oči, oči dítěte

• Zjistěte, zda je otevřou samy („Pane, můžete mi otevřít oči?“)
  • Pokud se budou řídit tímto příkazem, zkuste je přimět, aby se podívaly do všech čtyř kvadrantů (podívejte se sem nahoru, dolů
    , sem atd.)
  • Přejděte z jedné strany postele na druhou, zda vás budou následovat
• Jestliže nemohou otevřít oči, udělejte to za ně a poznamenejte si to
  • V průběhu hodnocení je za ně často zavírejte
• Zkontrolujte velikost, tvar zornic, úroveň reaktivity (čilé, pohotové, pomalé, nereaktivní, hroší).
• Zkontrolujte reflex mrknutí na ohrožení tak, že budete předstírat, že je píchnete do oka, ale neuděláte to!
• Pokud mrknutí není přítomno, zkontrolujte rohovkový reflex pomocí vaty nebo fyziologického roztoku
• Okulocefalický reflex/Políčkovy oči: prudce pohybujte hlavou s otevřenýma očima. Pokud oči zůstanou nehybné, svědčí to o ztrátě mozkového kmene.
  • Vždycky to dělám s doktorem, nejsem tak dobrý v tom, abych to řekl, pokud to není bolestivě zřejmé

1. Kašel a dávivý reflex

• Provedení péče o dutinu ústní, poté se dotkněte zadní části krku soupravou pro péči o dutinu ústní a pozorujte
• Posuňte pacienta, abyste vyvolali kašlací reflex, zaznamenejte reakci obličeje pro další posouzení symetrie obličeje

1. Dokáže plnit příkazy?

• „Uchopte mi ruku, ukažte mi dva prsty, ukažte mi palec nahoru, pohněte prsty u nohou“
• Musí být opakovatelné a důsledné
• Poučte rodinu o reflexních pohybech
• Zhodnoťte všechny 4 končetiny na povely
• Pokud nejsou žádné povely. musí vyvolat bolest
• Podívejte se na začátek na přijatelné formy
• Použijte své bolestivé podněty na každé ruce
• Progrese od nejlepšího k nejhoršímu…
  • Poslouchá povely (hurá!)
  • Lokalizovaná bolest: pokusí se zastavit bolestivý podnět
  • Odtáhne se od bolesti: odtáhne se od podnětu
  • Flexe: ohne paži, všimne si, jak daleko (do poloviny břicha, bradavky), natáhne nohy
  • Extenze: poznáte to, až to uvidíte! Někteří se protáhnou a pak ohnou, nohy se protáhnou
  • Vůbec žádný pohyb/reakce na bolest (nejzlověstnější)
• Plantární tah – nechceme vidět jejich větší vějíř prstů
• Zhodnoťte tón!
• Zvedněte ruku a pusťte. Rychlý pokles = kóma, pomalý pokles = vědomí
• Pokrčte kolena; položte paty na lůžko a uvolněte
  • Vnější rotace a pokles = kóma
  • Pomalé vysunutí na lůžko = vědomí

Video ukázka výše uvedeného hodnocení

V rámci krátké série videí jsem na svém manželovi provedla ukázku neurologického pacienta v bezvědomí. Zde je video mého neurologického posouzení!

Toto video s posouzením neurologického pacienta je vynikající ukázkou typu posouzení potřebného pro ošetřovatelskou péči na neurologické iktu. Provádění hodnocení neuro pacienta je dovednost i umění, které budete časem zdokonalovat. Dobré posouzení neurologického stavu je dovednost, kterou potřebuje každá sestra!

Další zdroje o neuro

Epizody podcastu FreshRN týkající se konkrétně neuro:

• Epizoda 013 Tipy pro neurologické sestry pro nováčky, část 1:
• Episode 014 Neuro Nurse Tips for Newbies, Part 2: Disease Processes
• Episode 015 Neuro Nurse Tips for Newbies, Part 3: Meds, Monitoring, Diagnostics, and Surgeries

Blogové příspěvky zaměřené na neuro:

• Ošetřovatelské úvahy o 3 lécích na neurologické JIP
• Jak posoudit pacienta v bezvědomí jako sestra na neurologické JIP
• Proč je můj pacient po mrtvici NPO?
• Řízení krevního tlaku u pacientů s cévní mozkovou příhodou
• Priority ošetřovatelské péče u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou

• Hodnocení neurologického stavu pacientů v bezvědomí – American Nurse Today
• Neurologické hodnocení Refresher – Modern Medicine
• Barker E. Neuroscience Nursing: A Spectrum of Care (Spektrum péče). 3rd ed. St. Louis, MO: Elsevier/Mosby; 2008.
• Hickey J. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. Neurochirurgie a ošetřovatelství. 6. vyd. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.

.