Barvy jsou jedním z nejčastějších, benigních, přetrvávajících a frustrujících kožních a slizničních onemocnění, s nimiž se setkáváme v dermatologické klinické praxi.1-3 Existuje několik různých forem negenitálních bradavic, které se liší podle lokalizace a typu lidského papilomaviru (HPV) způsobujícího infekci. Na základě homologie DNA bylo identifikováno více než 90 sérotypů lidského papilomaviru.6-8 Existuje několik způsobů léčby běžných bradavic; žádný z nich není jednotně účinný při odstraňování všech lézí.5 Tento seriál se bude zabývat různorodostí negenitálních bradavic, se kterými se setkáváme v praxi, a zhodnotí důkazy o účinnosti metod léčby negenitálních bradavic na základě různých přístupů. Způsoby fyzikální destrukce budou hlavním tématem tohoto článku, zatímco článek v příštím měsíci bude analyzovat různé chemické způsoby destrukce.

Typy a prezentace
Barvy představují osm procent návštěv v dermatologické ordinaci.9 Lidský papilomavirus (HPV) způsobuje tento typ kožní infekce, která může být nepříjemná, znetvořující a nepoddajná léčbě.2,5 Tato benigní epiteliální proliferace je zdrojem sporů jak pro pacienta, tak pro dermatologa.10

Primární klinické projevy na kůži mohou být různé a zahrnují dobře ohraničené drsné, šupinaté papuly, plaky nebo uzlíky. Klinický vzhled bradavic závisí na typu HPV způsobujícíminfekci a na místě infekce. Diagnostika je obvykle založena na klinickém vyšetření. Jedna studie hodnotila diagnostickou hodnotu standardizovaných kritérií ve srovnání s klinickou intuitivní diagnózou verruca vulgaris. Analýza odhalila čtyři užitečná, nezávislá a silná kritéria, která zahrnují hyperkeratotickou, tělově zbarvenou, diskrétní okrajovou lézi, která se vyskytuje na některém ze tří míst: prsty a ruce, lokty a kolena. Kritéria v konečném seznamu se ukázala být méně rozlišující než u klinických lékařů, kteří se podíleli na studiia použili pouze svou klinickou intuitivní diagnózu.11

Virulentní bradavice se mohou vyskytnout v každém věku, ale častěji se vyskytují u dětí a dospívajících.2,12,13 V dětském věku se vyskytují zřídka, nicméně bylo provedeno několik studií o výskytu virových bradavic u školních dětí. Ačkoli jejich výskyt v obecné populaci není znám, mohou postihnout až 20 % dětí a dospívajících.3,14 Některé zprávy uvádějí odhadovaný výskyt 10 % u dětí a mladých dospělých.7,12 Běžné bradavice se vyskytují u pěti až 10 % všech dětských pacientů.4 V roce 1998 byl celkový výskyt bradavic mezi školními dětmi v australském státě Victoria 22 %.15 Ve studii 3 029 dětí základních škol na Tchaj-wanu byl výskyt virových bradavic 6,9 %.16 Rozmezí největšího výskytu je mezi 12 a 16 lety, s maximem výskytu ve 13 letech u žen a ve 14,5 letech u mužů.4,17 Zdá se, že s věkem roste i počet bradavic a největší počet se vyskytuje u dětí ve věku 12 let.

Ačkoli prevalence HPV v dospělé populaci není známa, různé diagnostické techniky, včetně sérologie a hybridizace DNA, naznačují, že expozice viru a subklinická i latentní infekce mohou být velmi časté. K infekci dochází v důsledku šíření z člověka na člověka, včetně šíření sexuálním přenosem, vertikálním přenosem a v důsledku expozice viru v životním prostředí.12

Průběh onemocnění je nepředvídatelný. Někdy je progrese onemocnění samovolně omezená, i když ne vždy, což vyžaduje léčbu.7 Jiná studie zkoumající přirozený vývoj bradavic ukázala, že po dvou letech bez léčby došlo k úplnému vymizení přibližně u 40 % dětí.17 Dvě třetiny všech bradavic u dětí vymizí spontánně bez léčby, obvykle do dvou let.4 Mnoho bradavic spontánně regreduje během několika let u některých dospělých. Mnoho pacientů vyhledá léčbu, protože bradavice jsou nevzhledné, citlivé nebo bolestivé.4,8,9,12,17 S bradavicemi na obličeji a rukou je spojeno značné společenské stigma a mohou být bolestivé na chodidlech a v blízkosti nehtů.8 Mohou být zdrojem fyzického nepohodlí a psychického traumatu a také nákazy.12 Autoři několika studií uvádějí, že děti s bradavicemi rezistentními na léčbu mohou být potenciálně rezervoárem pro přenos HPV.17 Pacienti často požadují léčbu, aby urychlili její vyřešení.4,8,9,12

V mnoha případech jsou bradavice navzdory velkému množství terapeutických možností resekabilní.6 Vzhledem k chronické povaze bradavic pacienti často vyžadují několik návštěv ordinace za účelem léčby, která se bude lišit v závislosti na mnoha faktorech, jako je klinická varianta, závažnost a způsob léčby. Extragenitální bradavice u osob, které jsou imunokompetentní, jsou neškodné a obvykle spontánně vymizí během několika měsíců nebo let díky přirozené imunitě.8

Zdá se, že imunitní systém hraje významnou roli v konečném projevu HPV.12 Léze se samovolně inkubují a inkubační doba je různá, od několika týdnů až po více než jeden rok. Mohou se spontánně zmenšovat nebo se jejich počet a velikost zvětšovat v závislosti na imunitním stavu pacienta.13 Existuje také latentní infekce, při níž je virová DNA přítomna ve tkáni, ale kde nejsou sestaveny kompletní virové částice. Rozpoznání tohoto stavu je možné pouze pomocí určitých diagnostických technik (např. hybridizace DNA nebo polymerázové řetězové reakce). Není známo, do jaké míry je možná nákaza při latentní a subklinické infekci. Je možné, že mnoho jedinců se z tohoto viru nikdy nevyléčí a může v různých obdobích „vyjadřovat“ spektrum HPV od klinicky zjevných lézí až po latentní infekci. Zda je možné virusúplně vymýtit, není vyřešeno. Problém neleží primárně u jinak zdravého jedince s bradavicemi na prstu, ale spíše u pacienta, který má HPV genitální oblasti a/nebo sliznice, a také v rámci imunokompromitovaného pacienta.12

Léčba má za cíl vyléčit fyzický a psychický diskomfort pacienta a zabránit šíření infekce.5 Indikací k léčbě, která může být náročná, jsou kosmetické rozpaky a riziko sebeinvaze. Účinná léčba musí zajistit snížení bolesti a zlepšení kvality života.7 Hlavními cíli léčby je prodloužení intervalu bez klinického onemocnění, snížení objemu klinicky infikované tkáně ve snaze „pomoci“ imunitnímu systému účinněji se vypořádat s tímto virem a snížení přenosu HPV na přilehlá nebo vzdálená místa těla nebo na jiné osoby snížením klinicky infikované tkáně HPV.12 Ačkoli je k dispozici několik možností léčby, neexistuje jediná léčba, která by pokaždé vyvolala úplnou remisi u 100 % pacientů.

Lidský papilomavirus (HPV) je neobalený, dvouřetězcový virus DNA, který přednostně infikuje bazální epitel prostřednictvím mikroabrazí a narušení tkáně. Bradavice lze rozdělit na vulgaris (nejčastější), filiformní, plantární, periungální, ploché, genitální a orální.13 Bacelieri a kol. uvádějí, že bradavice obvyklepokračují ve zvětšování velikosti a distribuce a mohou se časem stát odolnějšími vůči léčbě.17

Buněčná imunita se ukázala jako důležitá pro kontrolu HPV infekce a HPV asociovaných nádorů v experimentálních modelech. V obraně hostitele proti virovým infekcím a nádorům jsou účinné pomocné buňky T (Th) 1.3 Buněčná imunita je velmi důležitá a bradavice jsou zvláště bujné u pacientů, kteří mají Hodgkinovu chorobu, AIDS a také u pacientů užívajících imunosupresiva. Uvádí se, že 55 % imunosuprimovaných pacientů podrobených transplantaci ledviny má bradavice, zejména vulgaris a plantaris, až pět let po transplantaci. Humorální imunita je zřejmě méně důležitá, protože pacienti s mnohočetným myelomem k nim nejsou nijak zvlášť náchylní.13

Modality terapie lidského papilomaviru zahrnují fyzikální destrukci (tj. kryoterapii, chirurgické odstranění, elektrodesikaci, terapii oxidem uhličitým nebo pulzním laserem), chemickou destrukci (tj. kyselina salicylová, 80 % fenol v roztoku, podofylin, kantaridin), imunomodulační terapie (tj. imikvimod, interferon, bleomycin, kandida, retinoidy, cimetidin,kontaktní imunoterapie), okluze pásky a žádná léčba.4,6,7,10 Výběr terapie se řídí zvážením vedlejších účinků, jako je bolest a jizvení, míry odpovědi a nákladů. Léčba obvykle začíná jednoduššími metodami, které mají méně vedlejších účinků, a pokud dřívější léčba selže, přechází se ke složitějším metodám.10 Nevýhodou invazivních metod je bolest a dlouhá doba rekonvalescence. Lokální léčba vyžaduje aplikaci léků po dlouhou dobu, a úspěch léčby je proto velmi závislý na compliance pacienta.8 Focht a kol. provedli přehled různých terapií, které byly zkoumány pro léčbu bradavic, přičemž úspěšnost se pohybovala od 32 % do 93 %.4 Většina terapií je buď nákladná,bolestivá, nebo náročná na práci.5

Kryoterapie. Kryoterapie, při níž se k zmrazení tkání a zničení bradavic zpravidla používá kapalný dusík, je jednou z nejběžnějších a nejúčinnějších léčebných metod.17 Kryoterapie kapalným dusíkem zahrnuje zmrazení bradavice kapalným dusíkem po dobu 10 až 20 sekund každé dva až tři týdny. Přesný způsob, jakým kryoterapie ničí bradavice, není dobře znám, ale převládá teorie, že zmrazení způsobuje místní podráždění, což vede hostitele k imunitní reakci proti viru.4

Kryoterapie se široce používá jako uznávaný způsob léčby s relativní bezpečností a mírným nepohodlím pro pacienty. Účinnost je však různá. V jedné retrospektivní studii 302 případů virových bradavic u dětí ve věku 12 let a mladších byl jako modalita první volby léčby virových bradavic použit tekutý dusík. Kapalným dusíkem bylo léčeno 267 případů. Ve 48,3 % případů bradavice zcela vymizely. U 9,4 % došlo k částečnému vymizení a u 1,9 % nebylo dokumentováno žádné zlepšení. Celkem 42,3 procenta pacientů léčených tekutým dusíkem selhalo při následných kontrolách. Počet ošetření potřebných k odstranění bradavic se pohyboval od jednoho do 29 ošetření, průměrně 4,3 ošetření. U pacientů, u nichž došlo k úplnému odstranění virových bradavic, byl průměrný počet ošetření potřebných podle umístění bradavic následující: obličej (4,1),trup (3,0), horní končetiny (4,0), dolní končetiny (3,2), ruce(5,2) a nohy (5,4).18

Přehled 16 studií hodnotících léčbu kryoterapií zjistil, že většina těchto studií studovala různé režimy aplikace kryoterapie, nikoliv srovnávání kryoterapie s jinou léčbou nebo placebem. Dvě menší studie neprokázaly žádný významný rozdíl v míře vyléčení, zatímco dvě větší studie rovněž neprokázaly žádný významný rozdíl v účinnosti mezi kryoterapií a kyselinou salicylovou.

Autor shromáždil údaje ze čtyř studií, které prokázaly, že „agresivní“ kryoterapie (různé definice) je významně účinnější než „šetrná“ kryoterapie, s mírou vyléčení 52 %, resp. 31 %. Bolest a puchýře se zdály být častější u agresivní kryoterapie, ačkoli hlášení vedlejších účinků bylo méně úplné. Bolest a puchýře byly zaznamenány u 64 procent účastníků léčených agresivním (10 sekund) režimem ve srovnání se 44 procenty účastníků léčených šetrným (brieffreeze) režimem. Pět účastníků odstoupilo z agresivní skupiny a jeden z šetrné skupiny kvůli souvisejícím bolestem a puchýřům.8

Míra vyléčení při cyroterapii se značně liší v závislosti na režimu léčby. Obecně se bradavice zmrazuje po dobu 10 až 30 sekund, dokud cílovou oblast neobklopí 1 až 2mm aureola z ledových kuliček.17 Jedna studie zjistila, že míra vyčištění bradavic při kryoterapii se rovná 72,3 %.20 V jiné studii byla míra vyčištění po třech měsících 47 % při kryoterapii s vatovou tyčinkou a 44 % ve skupině s kryosprayem. Tato studie zjistila, že použití cyklu dvojitého zmrazení a rozmrazení nepřináší při léčbě bradavic na rukou žádnou nebo jen malou výhodu oproti jednorázovému zmrazení, ale může být podstatně účinnější u plantárních bradavic.19 Bacelieri a Marchese Johnson uvádějí, že nejvyšší míry vyléčení je dosaženo při léčbě s frekvencí každé dva až tři týdny. Přínos léčby trvající déle než tři měsíce nebyl prokázán.17

S cílem určit optimální interval léčby Gibbs a kol. zkoumali tři studie. Ve zkoumaných studiích nezjistili žádný významný rozdíl v míře dlouhodobého vyléčení mezi léčbou ve dvou, třech a čtyřech týdenních intervalech. V jedné studii byla bolest nebo puchýře hlášeny u 29 %, 7 % a 0 % osob léčených v jednom, dvou a třech týdenních intervalech. Vyšší míra výskytu nežádoucích účinků při kratším intervalu mezi léčbami mohla být artefaktem hlášení způsobeným tím, že účastníci byli viděni brzy po každé léčbě. Pouze jedna hodnocená studie zkoumala optimální počet ošetření. Tato studie neprokázala žádný významný přínos aplikace kryoterapiekaždé tři týdny po dobu delší než tři měsíce na bradavice na rukou a nohou.8

Hlavní nevýhodou kryoterapie pro mnoho dětí je strach a nepohodlí, které při zákroku zažívají. Mezi další možné komplikace kryoterapie patří tvorba puchýřů, infekce a dyspigmentace kůže. Kryoterapie je také nepohodlná, protože vyžaduje časté návštěvy kliniky, aby byla úspěšná. Při prodloužení intervalu zmrazování ze tří na čtyři týdny dochází ke snížení míry vyléčení ze 75 % na 40 %.17

Kryoterapie se snadno aplikuje a nevyžaduje, aby pacient dodržoval lokální aplikace doma. Může však dojít ke vzniku jizev, nepříjemné pocity mohou být středně intenzivní a obvykle jsou zapotřebí minimálně tři až čtyři ošetření. Problémem mohou být také náklady, zejména pokud je nutné opakovaně navštívit ordinaci.17 Většina studií kryoterapie studovala spíše různérežimy než porovnávání kryoterapie s jinými léčebnými postupy nebo placebem. Ačkoli se o její účinnosti vedou spíše spory, většina studií ukazuje nižší míru vyléčení u kryoterapie ve srovnání s jinými studiemi provedenými na bleomycinu.20

Nebyla nalezena žádná publikovaná studie, která by srovnávala účinnost bleomycinu s kryoterapií na stejných pacientech nebo stejné studijní skupině.23 Adalatkah a kol. zjistili, že bleomycin má 1,23krát vyšší účinnost clearance než kryoterapie. Bolest byla hlavním problémem jak u kryoterapie, tak u intralezionálního bleomycinu; analgeziepomáhala v obou skupinách. Zvládání bolesti se zdálo být jednodušší v případě bleomycinu; období bolesti bylo kratší ve srovnání s bolestí a nepříjemnými pocity, které mohou přetrvávat několik hodin po kryoterapii.20

Klinická účinnost kryoterapie ve studii Banihashemiho a kol. byla relativně podobná jiným studiím. Jejich studie ukázala, že fenol je účinnou formou léčby bradavic. Oběmetody však musí být použity lékařem, ale fenolu je třeba věnovat větší pozornost kvůli jeho toxicitě a neměl by být používán v rozsáhlých oblastech. Lze jej použít, pokud není k dispozici kryoterapie.5

Elektrochirurgie. Elektrochirurgie zahrnuje buď tepelnou koagulaci, nebo elektrokauterizaci ke zničení lézí postižených HPV. Při stejnosměrné formě elektrochirurgie, označované jako elektrokauterizace, protéká elektrický proud pouze nástrojem, který vytváří teplo, jež je aplikováno na lézi. Při střídavé formě elektrochirurgie proudí elektřina z nástroje přes pacienta do uzemňovací desky.21 Cílem je zničit virus v epidermis a nepoškodit pod ní ležící dermis, aby se minimalizovalo riziko vzniku jizev. K provedení elektrochirurgie je nutná lokální anestezie.

Elektrokauterizace s kyretáží je alternativní možností léčby virových bradavic. Obvykle vyžaduje pouze jedno ošetření a míra odstranění se zdá být vysoká. Pacienti, které Mitsuishi a kol. vybrali pro elektrokauterizaci, měli solitární nebo málo početné bradavice (méně než tři). Jedenáct pacientů bylo léčeno elektrokauterem,všichni starší osmi let. Úplné odstranění bylo zdokumentováno u osmi z 11 pacientů. U jednoho dítěte došlo k částečnému vyčištění a dvě děti se nedostavily k dalšímu sledování. Tato metoda je pravděpodobně méně vhodná pro mladší děti, které nemusí být schopny zvládnout trauma bolesti z injekcí lokální anestezie a léčby.3

Neexistují žádné nedávné studie elektrochirurgických metod léčby genitálních bradavic. Starší studie ukazují 61-94% vymizení během tří až šesti týdnů léčby. I přes svou účinnost by měla být elektrochirurgická léčba považována za léčbu druhé volby. Scheinfeld provedl přehled dvou randomizovaných studií, které prokázaly mírně vyšší účinnost elektroterapie ve srovnání s kryoterapií; rozdíly ve výsledcích jsou však pouze krátkodobé a po třech měsících sledování nepřetrvávají.21

Laserová destrukce. Laserová destrukce bradavic jezaložena na principu fotodermální nebo fotomechanickédestrukce cílové tkáně.7 Léčba laserem na cévní léze, známá také jako pulzní laserová terapie barvivem, se může selektivně zaměřit na hemoglobin obsažený v cévách uvnitř bradavic.17 Cílové struktury absorbují monochromatické koherentní světlo specifické vlnové délky a fluence.7 Jak se hemoglobin zahřívá, tepelná energie se rozptyluje do okolníchtkání, což vede ke kauterizaci cév. V závislosti na délce trvání pulzu a hustotě energie může dojít ke koagulaci (fotodermální efekt) nebo výbuchu (fotomechanický efekt) těchto struktur. Výsledkem je nekrotická bradavice, která se nakonec odloupne.17 Bradavice je léze charakterizovaná proliferací a dilatací cév, díky čemuž je tato léčba účinná.7

Studie zkoumající účinnost pulzní laserové terapie po průměrně dvou nebo třech ošetřeních uvádějí celkovou míru vyléčení 48 % až 93 % bradavic nacházejících se na různých místech. Jedna studie prokázala celkovou míru vyléčení 72 procent. Nejvyšší míra vymizení byla 85,7 procenta u periungálních bradavic a nejnižší míra vymizení byla 50 procent u plantárních bradavic.17

V samostatné studii byla porovnávána terapie pulzním barvicím laserem s kryoterapií a kantaridinem. U 70 procent pacientů léčených kryoterapií nebo kantharidinem bylo po dvou ošetřeních prokázáno vymizení, zatímco u 66 procent pacientů léčených pulzním barvicím laserem bylo po dvou ošetřeních prokázáno vymizení. mezi způsoby léčby tedy nebyl zaznamenán žádný statisticky významný rozdíl. Terapie pulzním barvicím laserem se doporučuje jako léčba druhé linie u plantárních bradavic a třetí linie u běžných bradavic a plochých bradavic. Jiný přehled však shledal nedostatečné důkazy podporující použití jedné léčby pulzním barvicím laserem kvůli problémům s metodikou studií a uvedl ji pouze pro léčbu bradavic umístěných na rukou a nohou.17

V jiné studii byl průměrný počet léčebných sezení potřebných k odstranění bradavic dlouhým pulzním Nd:YAG laserem 1,49 (rozmezí 1-4 sezení); 64 % bradavic bylo odstraněno do konce prvního ošetření, zatímco 96 % bradavic bylo odstraněno po čtvrtém ošetření. Verruca vulgaris reagovala lépe než ostatní typy bradavic a k jejímu vyčištění bylo zapotřebí méně ošetření (průměrně 1,35 sezení). Hluboké palmoplantární bradavice vyžadovaly k odstranění v průměru 1,95 ošetření. Míra vymizení po prvním ošetření byla rovněž vyšší ve skupině verruca vulgaris (72,6 %) než ve skupině periungálních bradavic (64,7 %) a ve skupině hlubokých palmoplantárních bradavic (44,1 %).7

Gibbs a kol. provedli přehled čtyř studií, které uváděly různou úspěšnost různých typů fotodynamické terapie (PDT). Heterogenita metod a rozdíly v kvalitě studií znemožnily učinit jednoznačné závěry. Jedna dobře navržená studie na 40 dospělých uváděla vyléčení 56 % bradavic léčených PDT s kyselinou aminolevulinovouve srovnání se 42 % léčených fotodynamickou terapií s placebem. U všech účastníků byla také použita lokální kyselina salicylová jako kombinovaná terapie.8

Bolest byla častým vedlejším účinkem, stejně jako přechodné znecitlivění, hemoragická bulka, hyperpigmentace a hypopigmentace. U pacientů s periungálními bradavicemi se navíc vyskytla dystrofie nehtů. Během střední doby sledování 2,24 měsíce (rozmezí 2-10 měsíců) bylo zaznamenáno 11 recidiv (míra recidivy 3,3 %).7 V jedné studii, kterou hodnotil Gibbs, bylo při fotodynamické terapii kyselinou aminolevulinovou všeobecně hlášeno pálení a svědění během léčby a mírný diskomfort po ní. Všichni účastníci s plantárními bradavicemi byli po léčbě schopni chůze. V jiné studii byla silná nebo nesnesitelná bolest během léčby hlášena asi u 17 % bradavic při aktivní léčbě a asi u čtyř procent při fotodynamické terapii placebem.8

Laserová terapie pulzním barvivem obvykle vyžaduje méně ošetření v ordinaci a žádné domácí ošetření, pokud nenížádoucí doplňková léčba. Problémem při terapii pulzním barvicím laserem může být nepohodlí a jizvení.17

Han a kol. dospěli k závěru, že dlouhé pulzní lasery Nd:YAG jsou bezpečnou a účinnou léčbou bradavic, přičemž míra odpovědi je vyšší než při konvenční terapii. Nebyla indikována jediná optimální léčba bradavic, proto by dlouhé pulzní lasery Nd:YAG měly být považovány za rozumný doplněk k dostupným terapeutickým možnostem. Budoucí studie zkoumající optimální parametry laseru a intervaly léčby by rozšířily naše znalosti o tom, jak nejlépe používat terapii dlouhým pulzním Nd:YAG laserem při léčbě bradavic.7

Ukázalo se, že CO2 laser je účinný při ničení bradavic25 , a to i u imunokompromitovaných jedinců.26 Náklady na terapii a omezený přístup k laserům však mohou omezovat klinickou využitelnost.25

V parách z bradavic ošetřených CO2 laserem a elektrodesikací byla zjištěna DNA papilomavirů, přičemž větší množství DNA pochází z laserových par. Bylo však zjištěno, že chirurgická maska blokuje prakticky veškerý virus,27 což naznačuje, že vhodná preventivní opatření omezují riziko přenosu viru na lékaře.28

Závěr
Fyzikální způsoby destrukce, které jsou zde uvedeny, mohou každý přinést jiné výsledky v závislosti na stavu každého pacienta. Přesto představují širokou základnu postupů, z níž mohou lékaři při přehledu literatury rozhodnout o nejvhodnějším přístupu. I když fyzikální destrukce může být preferovanou volbou odstranění bradavic, lékaři se často z nutnosti uchýlí k jiným způsobům destrukce.

V navazujícím článku příští měsíc se budeme zabývat chemickými způsoby destrukce, včetně kyseliny salicylové, fenolu a kanthardinu. Bude se také zabývat možnou rolí imunomodulátorů a intra-lesionálních imunomodulátorů.

Paní Campbellová nemá žádné relevantní informace.

1. Aghaei S. Léčba diseminovaných bradavic na obličeji pomocí kontaktní imunoterapie difenylcyklopropenonem(DPCP). Dermatol Online J. 2006; 12(2):10.
2. Han T, Lee J, Lee C, Ahn J, Seo S, Hong C. Long-pulsed Nd:YAG laser treatment of warts: report on aseries of 369 cases. J Korean Med Sci 2009; 24:889-93.
3. Gibbs S, Harvey I, et al. Local treatments for cutaneous warts: systematic review. BMJ 2002; 325:461.
4. Focht D 3rd, Spicer C, Fairchok MP. The efficacy of duct tape vs cryotherapy in the treatment ofverruca vulgaris (the common wart) [Účinnost lepicí pásky versus kryoterapie při léčbě bradavic. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156:971-974.
5. Banihashemi M, Pezeshkpoor F, et al. Efficacy of 80% phenol solution in comparison withcryotherapy in the treatment of common warts on hands. Singapore Med J 2008; 49(12):1035.
6. Po-Ren Hsueh. Lidský papilomavirus, genitální bradavice a vakcíny. J Microbiol Immunol Infect2009; 42:101-106.
7. Theng T, Goh B, Chong W, Chan Y, Giam Y. Viral warts in children seen at a tertiary referral centre.Ann Acad Med Singapore 2004; 33:53-56.
8. Mitsuishi T, Iida K, Kawana S. Cimetidine treatment for viral warts enhances IL-2 and IFN-yexpression but no IL-18 expression in lesional skin. European J Dermatol 2003; 13(5):445-448.
9. Horn T, Johnson S, Helm R, Roberson P. Intralesional Immunotherapy of Warts with Mumps,Candida and Trichophyton Skin Test Allergens. Arch Dermatol 2005; 141:589-594.
10. Lee A, Mallory S. Contact immunotherapy with squaric acid dibutylester for the treatment ofrecalcitrant warts. J Am Acad Dermatol 1999; 41(4):595-599.
11. Young R, Jolley D, Marks R. Comparison of the use of standardized diagnostic criteria in the diagnosisof common viral warts. Arch Dermatol 1998; 134:1586-1589.
12. Drake L, Cilley R, Cornelison R, Dobes W, Dorner W, Goltz R, Lewis C, Salasche S, Chanco Turner M,Lowery B. Guidelines of care for warts: Human papillomavirus. J Am Acad Dermatol 1995; 32:98-103.
13. Stefani M, Bottino G, et al. Comparaco entre a eficacia da cimetidina e do sulfato de zinco notratamento de verrugas multiplas e recalcitrantes. An Bras Dermatol 2009; 84(1):23-29.
14. Wenner R, Askari S, Cham P, Kedrowski D, Warshaw E. Duct Tape for the Treatment of CommonWarts in Adults. Archives Dermatol 2007; 143(3):309-313.
15. Kilkenny M, Merlin K, Young R, Marks R. The prevalence of common skin diseases in Australianschool students, 1: common, plane and plantar viral warts. Br J Dermatol 1998; 138:840-845.
16. Wu YH, Su HY, Hsieh YJ. Survey of infectious skin diseases and skin infestations among primaryyschool students of Taitung County, eastern Taiwan (Průzkum infekčních kožních onemocnění a kožních infekcí u žáků primární školy v okrese Taitung, východní Taiwan). J Formos Med Assoc 2000; 99:128-34.
17. Bacelieri R, Marchese Johnson S. Cutaneous Warts: An Evidence-Based Approach to Therapy. AmFam Physician 2005; 72:648-652.
18. Dhar SB, Rashid MM, Islam A, Bhuiyan M. Intralezionální bleomycin v léčbě kožních bradavic: A randomized clinical trial comparing it with cryotherapy. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2009 ; 75:262-7. Dostupné z:http://www.ijdvl.com/text.asp?2009/75/3/262/48428
19. Ahmed IA, Bell GL, Bet al. Common warts: no correlation human papillomavirus type with durationof wart or response to cryotherapy. Br J Dermatol 2001; 145 (Suppl.59):52.
20. Adalatkah H, Khalilollahi H, Amini N, Sadeghi-Bazargani H. Dermatol Online J 2007; 13(3):4.
21. Scheinfeld N, Lehman DS. Dermatol Online J 2006 Mar 30; 12(3):5.
22. Rauch R, Kahl S, et al. Molecular biology of cantharidin in cancer cells. Chin Med 2007; 2:8.
23. Gaspari A, Tyring S, Rosen T. Beyond a decade of 5% Imiquimod Topical Therapy. J Drugs Dermatol2009; 8(5):467-471.
24. Glass A, Solomon BA. Terapie cimetidinem u resekabilních bradavic u dospělých. Arch Dermatol 1996;132:680-682.
25. Hruza GJ. Laserová léčba epidermálních a dermálních lézí. Dermatol Clin. 2002 Jan;20(1):147-64.
26. Läuchli S, Kempf W, Dragieva G, Burg G, Hafner J. CO2 laser treatment of warts in immunosuppressedpatients. Dermatologie. 2003;206(2):148-52.
27. Sawchuk WS, Weber PJ, et al. Infectious papillomavirus in the vapor of warts treated with carbondioxide laser or electrocoagulation: detection and protection. J Am Acad Dermatol. 1989 Jul;21(1):41-9.

.