I. Co by měl vědět každý lékař

Mykotické aneuryzma je rozšíření tepny v důsledku poškození cévní stěny infekcí. Označuje se také jako infikované aneuryzma. Termín „mykotický“ odkazující na plísňový je nesprávný, protože aneuryzma mohou způsobit různé organismy včetně převážně bakteriálních. Jedná se o vzácný stav, který je život ohrožující. Opožděná léčba se může vyvinout v sepsi, spontánní rupturu tepny s významným krvácením a smrt. Mykotické aneuryzma se může vyvinout v důsledku (a) přilehlého šíření ze sousední infekce, (b) septické embolie, (c) hematogenního výsevu v místech poranění endotelu, turbulence toku nebo existujícího aneuryzmatu nebo (d) cévního traumatu, které vede k přímé infekční invazi.

II. Diagnostické potvrzení: Jste si jisti, že váš pacient má mykotické aneuryzma?

A. Anamnéza Část I: Rozpoznání vzorů:

Symptomy a příznaky mykotických aneuryzmat jsou rozmanité a mohou se projevovat jako příznaky okultní infekce, které zahrnují horečku, nevolnost, slabost, úbytek hmotnosti a únavu. Příznaky mohou být také lokalizovány na postiženou tepnu. Klasická triáda aortitidy z mykotického aneuryzmatu zahrnuje horečku, bolest břicha a pulzující břišní masu. Mykotická aneuryzmata aorty se mohou projevovat také lubosakrální bolestí, protože se rozšiřují. U pacientů se může objevit život ohrožující krvácení v důsledku ruptury nebo gastrointestinální krvácení z aortoenterické píštěle.

Mykotické aneuryzma hrudní aorty může způsobovat bolesti na hrudi a mezilopatkové bolesti.

Infekční aneuryzma zahrnující ilické tepny může vyvolat příznaky bolesti hýždí nebo zad vyzařující do stehna.

Infikovaná mozková aneuryzmata mohou způsobovat bolest hlavy, záchvaty nebo ložiskové neurologické příznaky; mnoho z nich je však asymptomatických, dokud nedojde k ruptuře aneuryzmatu.

Infikovaná aneuryzmata periferních tepen se mohou projevovat bolestí, hmatným vzrušením, pulzující hmotou, místními zánětlivými změnami vznikajícími na podkladě celulitu nebo abscesu. Může se také projevit kompresivní neuropatií nebo cévní kompromitací v důsledku distální embolizace nebo vzniku a-v píštěle.

B. Historie 2. část: Prevalence:

Postižena je hrudní a břišní aorta, periferní tepny, intrakraniální tepny a břišní viscerální tepny v sestupném pořadí. Mykotické aneuryzma aorty představuje 0,7 až 1,3 % všech chirurgicky řešených aneuryzmat a jeho výskyt v aortálním oblouku je méně častý. Prevalence infikovaných mozkových aneuryzmat je 0,7-4 % všech pacientů s mozkovými aneuryzmaty. Nejčastěji postiženou periferní tepnou je femorální tepna a nejčastěji postiženou viscerální tepnou je horní mezenterická tepna.

Perkutánní katetrizace a intravenózní užívání léků se podílejí na zvýšení incidence zahrnující brachiální a femorální tepny.

Predispoziční rizikové faktory zahrnují:

Předpokládá se, že na vzniku aneuryzmatu se bude podílet více pacientů: Intravenózní užívání léků, iatrogenní poranění aorty, bakteriémie, infekční endokarditida, chlopenní deformity, imunosuprese, protetická arteriální zařízení, jako jsou stenty nebo štěpy, existující aterosklerotický plát nebo nativní aneuryzma a u starších osob salmonelová septikémie.

C. Anamnéza Část 3: Konkurenční diagnózy, které mohou napodobovat mykotické aneuryzma.

Na mykotické aneuryzma je třeba mít podezření u každého pacienta s infikovaným nebo zánětlivým útvarem přiléhajícím k hlavní cévě.

Na infikované aneuryzma je třeba mít podezření, pokud má pacient s bakteriální endokarditidou neurologické příznaky a symptomy, zejména pokud užívá antibiotika.

Jaká laboratorní vyšetření (pokud existují) je třeba objednat, aby pomohla stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?

Laboratorní vyšetření, která potvrdí diagnózu mykotického aneuryzmatu, jsou pozitivní krevní kultivace (bakteriální + plísňová) ve spojení se zobrazovacími vyšetřeními a fyzikálním vyšetřením, které tuto diagnózu předpokládají. Negativní kultivace krve mykotické aneuryzma nevylučuje!

Další laboratorní testy, které jsou užitečné, jsou:

a) Kompletní krevní obraz – pomůže při diagnostice anémie nebo akutní ztráty krve v případě možné ruptury. Může identifikovat zvyšující se počet wbc znamenající infekci.

b) Základní metabolický panel.

c) PT/PTT/INR

d) Kultivace tkání a patologie – v případě nutnosti operace.

e) Rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) a C-reaktivní protein (CRP) – mohou být zvýšené v souvislosti s infikovaným aneuryzmatem.

Organismy identifikované u mykotických aneuryzmat závisí na zdroji infekce a umístění postižené tepny.

U mykotických aneuryzmat vzniklých v důsledku septických embolů způsobených infekční endokarditidou jsou běžnými druhy stafylokoky, streptokoky a enterokoky.

Infekce aneuryzmat způsobená Staph Aureus rezistentním na meticilin (MRSA) je častá u intravenózních uživatelů drog.

Salmonella je nejčastějším organismem spojeným s infikovanými aneuryzmaty aorty. Mezi další organismy nalezené v aortálních lézích patří Treponema Pallidum a Mycobacterium Tuberculosis.

Vzácnými příčinami infikovaných aneuryzmat jsou houby, například Candida albicans.

Jaká zobrazovací vyšetření (pokud existují) by měla být nařízena, aby pomohla stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?

Užitečná zobrazovací vyšetření pro stanovení diagnózy a identifikaci přidružených komplikací jsou:

a) Ultrasonografie:

• – Pomáhá k rychlému vyhodnocení u hemodynamicky nestabilních pacientů, u kterých je podezření na rupturu AAA.

• – Střevní plyn a dilatace mohou omezit její přesnost.

• – Užitečná pro pravidelné hodnocení velikosti a rozměrů aneuryzmatu.

b) Počítačová tomografie (CT) s kontrastem:

• – Neinvazivní, přesné vyšetření vymezující velikost a umístění.

c) CT angiografie/magnetická rezonanční angiografie (MRA):

• – Velmi přesné zhodnocení velikosti a anatomie aneuryzmatu.

• – Neproveditelné při podezření na akutní rupturu.

• – Pokud stěnu aneuryzmatu vyplňují tromby, může CTA podhodnotit velikost lumina.

• – Může představovat nefrotoxické riziko u pacientů se základní renální dysfunkcí.

• – Může usnadnit diagnostiku a plánování chirurgické intervence.

d) Aortografie:

• – Považuje se za definitivní diagnostický postup.

• – Může usnadnit diagnostiku a plánování chirurgického zákroku.

• – Upřednostňuje se v případě podezření na onemocnění renálních tepen nebo aortoilické tepny nebo v případě zvažované endovaskulární léčby stentgrafty.

• – Nese malé riziko krvácení z místa, ateroembolie, alergií a nefrotoxicity.

F. Nadměrné využívání nebo „plýtvání“ diagnostickými testy spojenými s touto diagnózou.

V případě hemodynamicky stabilního pacienta, u kterého je na základě anamnézy a fyzikálních vyšetření podezření na mykotické aneuryzma, by měla být odebrána krevní kultivace (bakteriální + plísňová) a měla by být zahájena parenterální antibiotika.

Volba terapie bude záviset na typu podezřelého organismu v postiženém místě. Po potvrzení kultivace a citlivosti organismu by měl být antibiotický režim přizpůsoben infekčnímu agens.

Diagnostické vyšetření by mělo být nařízeno včas (viz diagnostické modality).

Radiografické znaky svědčící pro mykotický aneuirsm by měly vyvolat urgentní konzultaci cévního chirurga.

U hemodynamicky nestabilního pacienta by mělo být zahájeno okamžité resuscitační úsilí k zajištění dýchacích cest, dýchání a oběhu a okamžité sonografické vyšetření nebo CT BEZ kontrastu, v případě podezření na infikované aneuryzma břišní aorty, může poskytnout rychlé posouzení léze. Měla by být přivolána neodkladná konzultace cévní chirurgie a/nebo hrudní chirurgie. Po vyslovení podezření na lézi by měl jakýkoli náznak ruptury vyvolat okamžitý chirurgický zákrok.

O chirurgickém zákroku rozhoduje umístění infikovaného aneuryzmatu a přidružené komplikace, zdravotní stav pacienta a jeho imunologický stav. Cílem je excize mykotického aneuryzmatu a obnovení distálního arteriálního průtoku. Chirurgické možnosti spočívají v extraanatomické rekonstrukci nebo rekonstrukci in situ spolu s dlouhodobým podáváním antibiotik.

Samotná ligace tepny je indikována zřídka, s výjimkou specifických případů, které se obvykle týkají horních končetin.

Ligace a excize veškeré infikované tkáně (včetně arteriální tkáně) s bypassem k obnovení distálního oběhu je obecným standardem. Bypass může být in-situ nebo extraanatomický přes čistou, neinfikovanou rovinu.

In-situ jednoduše znamená umístění náhrady v anatomické poloze (v tomto případě v infikovaném lůžku). Opravy in situ jsou postupem volby u suprarenálních infikovaných aneuryzmat aorty, aneuryzmat krkavice nebo kdekoli jinde, kde se fyzicky nelze dostat mimo anatomickou polohu. Extraanatomická oprava obnovuje průtok a zároveň udržuje bypass mimo infikovanou oblast. Příkladem může být axilárně-bifemorální bypass k zachování průtoku do nohou před podvázáním a resekcí infikovaného aneuryzmatu infrarenální aorty. Je vhodnější provést bypass před podvazem, aby se zabránilo prodloužení distální ischemie.

Endovaskulární oprava aneuryzmatu může být zvažována jako most k otevřené chirurgické opravě, ale údaje jsou omezené.

B. Tipy pro fyzikální vyšetření jako vodítko pro léčbu.

N/A

C. Laboratorní testy ke sledování odpovědi na léčbu a její úpravy.

CBC alespoň každý druhý den k posouzení odeznívající leukocytózy jako odpovědi na antibiotickou léčbu.

Pak opakované kultivace krve k posouzení eradikace identifikovaného organismu.

U pacientů, kteří podstoupili chirurgickou reparaci prasklého aneuryzmatu, se během prvních několika dnů denně provádí také CBC k posouzení hladiny hemoglobinu.

D. Dlouhodobá léčba.

N/A

E. Častá úskalí a vedlejší účinky léčby.

N/A

B. Jaterní nedostatečnost.

N/A

C. Systolické a diastolické srdeční selhání.

N/A

D. Onemocnění koronárních tepen nebo periferních cév.

N/A

E. Diabetes nebo jiné endokrinní problémy.

N/A

F. Zhoubné onemocnění.

N/A

G. Imunosuprese (HIV, chronické steroidy atd.).

N/A

H. Primární plicní onemocnění (CHOPN, astma, ILD).

N/A

I. Gastrointestinální nebo nutriční problémy.

N/A

J. Hematologické nebo koagulační problémy.

N/A

K. Demence nebo psychiatrické onemocnění/léčba.

N/A

A. Úvahy o odhlášení během hospitalizace.

N/A

B. Předpokládaná délka pobytu.

N/A

C. Kdy je pacient připraven k propuštění.

N/A

D. Domluvení následné klinické péče.

N/A

Kdy by měla být domluvena následná klinická péče a s kým.

N/A

Jaká vyšetření by měla být provedena před propuštěním, aby byla umožněna co nejlepší první návštěva kliniky.

N/A

Jaká vyšetření by měla být nařízena ambulantně před návštěvou kliniky nebo v den této návštěvy.

N/A

F. Prognóza a poradenství pro pacienty.

Mykotická aneuryzmata jsou vzácná, ale život ohrožující. Infikovaná aortální aneuryzmata mají vysokou míru ruptury, pokud nejsou okamžitě léčena. Navzdory zlepšení zobrazovací diagnostiky, lékařské léčby a chirurgických možností mají mykotická aneuryzmata stále vysokou morbiditu a mortalitu. Přibližně 7-24 % infikovaných aortálních aneuryzmat vykazovalo při prezentaci rupturu a 45-60 % odhalilo hrozící rupturu. Volně prasklá infikovaná aneuryzmata aorty mají mortalitu v rozmezí 63-100 %. Ruptura infikovaných intrakraniálních aneuryzmat má 60-90% mortalitu. Infikovaná periferní aneuryzmata mají 0-15% mortalitu.

Prognóza periferních aneuryzmat je lepší v důsledku časnější klinické manifestace vyplývající z jejich povrchového uložení. Nejlepší šance na optimální výsledky závisí na vysoké klinické informovanosti vedoucí k včasné diagnóze a včasné chirurgické intervenci s antibiotickou léčbou.

A. Základní standardy ukazatelů a dokumentace.

N/A

B. Vhodná profylaxe a další opatření k prevenci opětovného přijetí.

N/A

VII. Jaké jsou důkazy?

.