Podtypy onemocnění

Polycytemia vera

PV je charakterizována především zvýšením počtu červených krvinek. Pacienti mohou mít bolesti hlavy, svědění, poruchy krvácení a/nebo krevní sraženiny, jakož i další příznaky. „Polycytemie“ označuje zvýšení počtu červených krvinek, které může být důsledkem mnoha stavů; proto je třeba dbát na správné stanovení diagnózy u osob se zvýšeným počtem červených krvinek. Vzhledem k tomu, že 95 % všech pacientů s PV má specifickou mutaci v JAK2 (JAK2 V617F), je diagnostickým kritériem PV přítomnost zvýšeného počtu červených krvinek (měřeno hladinou hemoglobinu) a přítomnost mutované JAK2 V617F. Těch několik málo pacientů s podezřením na PV, ale bez JAK2 V617F, by mělo být definitivně diagnostikováno v centru specializovaném na MPN.

V současné době neexistuje žádný lék na PV (mimo transplantace krvetvorných kmenových buněk, která má významné komplikace, zejména u starších pacientů). Léčba se proto snaží o kontrolu příznaků. Nejvýznamnější komplikací PV jsou trombotické příhody – sraženiny na různých místech, které mohou způsobit srdeční infarkt, cévní mozkovou příhodu nebo jiné komplikace, například selhání jater. Hlavním cílem léčby je proto snížení počtu krvinek, aby se snížilo riziko těchto komplikací. Pacienti, kteří jsou považováni za pacienty s nízkým rizikem (mladší 60 let bez anamnézy krevních sraženin), mohou být léčeni aspirinem a také flebotomií, která může zmírnit některé příznaky. (Pacienti by se měli před užíváním aspirinu poradit se svým lékařem, protože existují pacienti, u nichž to může zhoršit jejich specifické příznaky). U pacientů s více příznaky nebo s vyšším rizikem onemocnění lze použít specifické léky na snížení krevního obrazu. Nejběžnějším lékem je hydroxyurea, která je obecně bezpečná a většina pacientů na ni dobře reaguje. Důležitým důsledkem hydroxyurey je snížení rizika trombózy. Těm, kteří na hydroxyureu nereagují, přináší úlevu inhibitor JAK2 ruxolitinib.

Medián věku v době diagnózy je 60 let. Pětileté přežití pacientů s PV je 85 %, což se blíží očekávanému přežití zdravých lidí odpovídajícího věku a pohlaví. Ve 25 letech po stanovení diagnózy je však očekávané přežití pouze 20 %, což je v nepříznivém srovnání s 55% mírou přežití zdravých osob odpovídajícího pohlaví.

Esenciální trombocytemie

ET je charakterizována především zvýšením počtu krevních destiček. Pacienti mohou mít příznaky, jako jsou změny vidění a bolesti hlavy, a také zvětšenou slezinu, trombózy a poruchy krvácení. Většina pacientů, kteří mají zvýšení trombocytů, nemá ET, ale může mít infekci, zánětlivé onemocnění nebo jinou malignitu, proto je důležitá diferenciální diagnóza. Více než 80 % pacientů s ET má mutace v genech JAK2, CALR nebo MPL. Zvýšený počet krevních destiček spolu s mutací v některém z těchto genů je proto diagnostický pro ET, pokud jsou vyloučena jiná onemocnění. Vzhledem k tomu, že krevní destičky jsou produkovány z krevního typu zvaného megakaryocyt, budou mít pacienti často zvýšený počet megakaryocytů v kostní dřeni, z nichž mnohé jsou malformované.

Stejně jako u PV jsou hlavními problémy spojenými s ET trombotické příhody a krvácení, přičemž trombotické příhody přispívají k úmrtnosti. Osoby s vyšším rizikem onemocnění (starší 60 let, předchozí trombotické příhody, velmi vysoký počet krevních destiček) jsou léčeny hydroxyureou nebo interferonem-a, aby se snížil počet buněk, a tím se snížila pravděpodobnost trombotické příhody. U pacientů s nižším rizikem mohou lékaři použít strategii sledování a vyčkávání. Zejména u mladších pacientů lze zvážit transplantaci krvetvorných kmenových buněk.

Střední věk v době diagnózy, pokud je 50-60 let. Pětileté přežití odpovídá přežití zdravých osob, zatímco 25leté přežití je 40 % ve srovnání s 55 % u zdravých osob.

Primární myelofibróza

PMF je charakterizována abnormalitami v různých typech krevních buněk a také fibrózou – hromaděním extracelulárních vláken v kostní dřeni. Ačkoli název naznačuje, že fibróza je primární složkou onemocnění, ve skutečnosti se jedná o sekundární účinek špatně fungujících megakaryocytů, které zřejmě vylučují faktory způsobující, že nemaligní fibroblasty (buňky pojivové tkáně) produkují více kolagenu, který se ukládá ve formě vláken v kostní dřeni. Jedná se o jedinou rakovinu pojmenovanou podle sekundárního účinku onemocnění.

Pacienti se mohou projevovat únavou, úbytkem hmotnosti, horečkou a nočním pocením. Protože slezina je obvykle zvětšená, může se vyskytnout nepříjemný pocit nebo plnost na levé horní straně. Diagnostická kritéria zahrnují anémii, zvětšenou slezinu, malformované červené krvinky, nezralé buňky v krvi a zvýšení počtu megakaryocytů, které se malformované nacházejí v kostní dřeni. Zatímco PMF by navíc neměla mít BCR/ABL, ~95 % pacientů má mutace v JAK2, CALR nebo MPL. Problémem u PMF je, že může existovat pre-fibrotické stadium, kdy kolagenní vlákna nejsou v kostní dřeni vidět. Toto onemocnění se může podobat ET, a proto je nutné, aby diagnózu stanovil zkušený lékař, který určí, zda má pacient ET (méně agresivní onemocnění) nebo PMF (agresivnější onemocnění).

Jedinou léčbou PMF je transplantace krvetvorných kmenových buněk, kterou lze zvážit u mladších pacientů s agresivnějším onemocněním. Někteří pacienti nevykazují žádné příznaky a nemusí vyžadovat léčbu po celá léta. Léčba se obvykle snaží zmírnit příznaky, jako je anémie a zvětšená slezina. Na tyto příznaky lze použít řadu léků, přičemž běžným lékem je inhibitor JAK2 ruxolitinib. Tento lék PMF neléčí, ale výrazně snižuje příznaky, zejména velikost sleziny, protože ta může být pro pacienty velkou překážkou.

Medián věku při diagnóze se pohybuje mezi 65 a 70 lety. Na rozdíl od PV a ET má PMF vysokou úmrtnost. Po pěti letech je míra přežití 55 % ve srovnání s 90 % u odpovídajících zdravých osob. V 25 letech je očekávané přežití u zdravých lidí 55 %, zatímco u pacientů s PMF je to ~10 %. Přestože je zhruba podobný roční výskyt nových diagnóz u pacientů s ET, PV a PMF, pouze ~5 % osob, které v současné době žijí s MPN, jsou pacienti s PMF.

Progrese

Hlavním problémem pacientů s MPN je progrese do agresivnějšího onemocnění. ET i PV jsou obecně méně agresivní formy nádorového onemocnění a obě mohou progredovat do myelofibrózy. Může se jednat o názvy „post ET MF“ nebo „post PV MF“, případně o název „sekundární MF“. „Sekundární MF“ však může být také název pro myelofibrózu, která je sekundární v důsledku jiných onemocnění, která nesouvisejí s MPN. Zdá se, že post ET MF a post PV MF se klinicky chovají jako PMF. Nedávné genetické analýzy však ukazují některé mutační rozdíly mezi primární a sekundární MF. Význam těchto zjištění vyžaduje další výzkum a analýzu většího počtu pacientů, ale tato zjištění naznačují, že mezi těmito onemocněními mohou existovat určité rozdíly. Tyto rozdíly mohou být využitelné. Mutační rozdíly také naznačují budoucnost, kdy kliničtí lékaři mohou být schopni lépe předvídat, u kterých pacientů s ET a PV dojde k progresi. Jedním z matoucích faktorů je existence pre-fibrotické formy PMF, která progreduje do fibrotické formy PMF; diferenciální diagnostika mezi ní a ET je obtížná a vyžaduje odborníka na tato onemocnění. To je důležité, protože ET má obvykle indolentnější průběh, zatímco pre-fibrotická PMF bude pravděpodobně progredovat do PMF, což naznačuje, že pravidelnější sledování pacientů s pre-fibrotickou PMF je opodstatněné.

Všechny MPN mohou progredovat do jiných myeloidních nádorů, nejčastěji AML. Tato takzvaná „sekundární AML“ neboli „sAML“ je mnohem smrtelnější než de novo AML, která je sama o sobě obvykle smrtelná. Incidence sAML je ~1 % po 10 letech u ET, ~2 % u PV a ~10-20 % u PMF. Existují určité rizikové faktory progrese s mírnými rozdíly mezi jednotlivými MPN. Obecně patří mezi klinicky pozorovatelné projevy transformace vyšší věk, vysoký počet krevních destiček nebo bílých krvinek, blasty v kostní dřeni a chromozomální změny. Kromě toho je s leukemickou transformací spojena řada mutací, včetně epigenetických modifikátorů EZH2, ASXL1, IDH1 a IDH2, regulátoru sestřihu mRNA SRSF2 a nádorového supresoru p53.

Jedinou kurativní léčbou AML po MPN je transplantace krvetvorných kmenových buněk. Pacienti po transplantaci dosahují nejlepších výsledků, pokud nejprve podstoupí indukční chemoterapii a získají kompletní odpověď. Tito pacienti mohou žít několik let, avšak neléčení pacienti mohou přežívat pouze několik měsíců

.