Současný autor: Focht, Ph.D., C.Sc.D., CCC-SLP, CBIS

Klinické rozhodování by se mělo řídit spíše důkazy než názory.1

Úvod

Složitost orofaryngeálního polykání a poruch polykání vyžaduje přesné hodnocení, které je založeno na pochopení fyziologického mechanismu polykání a je standardizováno v protokolu, interpretaci, hlášení a celkové komunikaci napříč kontinuální péčí. Hodnota fyziologického hodnocení je zřejmá, pokud jsou výsledky kombinovány s faktory pacienta, jako je zdravotní stav, výživa a kvalita života, a jsou s nimi spojeny. Dále by mělo být hodnocení dostatečně důsledné při školení, praktické při provádění a propojené s klinickými opatřeními, konkrétně s léčbou založenou na důkazech, cílenou a individualizovanou. Tyto charakteristiky hodnocení a dlouholeté zkušenosti s pokusy o interpretaci výsledků od klinických lékařů, kteří používají velké rozdíly v postupech modifikované baryové polykací studie (MBSS), byly základem motivace pro vytvoření Modifikovaného profilu poruchy polykání barya (MBSImP).2 Pacienti by neměli podstupovat vícenásobná vyšetření při změně poskytovatele zdravotní péče kvůli nejednoznačnému hlášení výsledků mezi jednotlivými zařízeními, ani by neměli zažívat zbytečnou radiační zátěž spojenou s prodlužováním studií, které mají nízkou klinickou diagnostickou výtěžnost ve snaze zopakovat všechny možné konzistence na pacientově jídelní misce.

MBSS je nejčastěji používanou instrumentální metodou pro hodnocení orofaryngeální polykací funkce logopedy (SLP) a radiology, protože umožňuje nepřímou vizualizaci funkčního kontinua polykání v reálném čase.1 MBSS je videofluoroskopická procedura navržená tak, aby umožnila pozorování rychlých, vzájemně závislých fyziologických pohybů orofaryngeálních, laryngeálních a krčních jícnových struktur ve vztahu k toku bolusu.3,4 MBSS zahrnuje také pozorování jícnového clearance ve vzpřímené poloze, protože existují důkazy podporující souvislosti mezi orofaryngeální a jícnovou funkcí u dysfagických pacientů.5,6

MBSImP je standardizovaný přístup k instruktáži, hodnocení a vykazování fyziologie polykání a poruch polykání na základě off-line pozorování videofluoroskopických snímků získaných během MBSS.2,7,8 MBSImP byl vyvinut a testován během pětileté studie podporované Národními ústavy zdraví (NIH/NIDCD) u více než 300 pacientů s dysfagií (podrobnosti studie jsou popsány v publikaci z roku 2008 v časopise Dysphagia a celý text je veřejnosti k dispozici online na adrese http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4217120/) a je předmětem studia již 15 let.2 Účelem MBSS a přístupu MBSImP u dospělých je: 1) identifikovat a rozlišit typ a závažnost fyziologické poruchy polykání; 2) poskytnout náhradní informace týkající se senzomotorických mechanismů, které přispívají k poruše polykání (např. slabost, citlivost atd., které nelze přímo testovat, ale na základě důkazů je lze odvodit); 3) určit přítomnost, příčinu a reakci pacienta na invazi do dýchacích cest (průnik/aspirace); a 4) posoudit reakci a adaptaci mechanismu (mechanismů) na intervence, které identifikují cíle léčby a určují plán péče lékaře.2,8

Webový školicí program, šířený společností Northern Speech Services (http://www.northernspeech.com/MBSImP/), zahrnuje standardizované školení ve fyziologii polykání, rozvoj dovedností a testování spolehlivosti (obr. 1).7 Náš tým pracoval dva roky s průmyslovými partnery na konstrukci fyziologicky přesných animací odvozených z dat, které odrážejí každé skóre MBSImP (72 zobrazení), aby usnadnil školení a zlepšil výuku (obr. 2).7 Jakmile lékaři prokáží spolehlivé skórování, mohou zadávat deidentifikované demografické údaje o pacientech, výsledky MBSImP, kvalitativní výsledky hlášené pacienty a kliniky a specifické měřitelné cíle (obrázek 1).7 Deidentifikovaná databáze, která je v souladu s HIPPA, zahrnuje funkce dotazování týkající se podrobného fyziologického zotavení a výsledků v průběhu času u podobných skupin pacientů, reakce (reakcí) na intervenci (intervence), údajů o zlepšování výkonu a také generuje automatické zprávy ze záznamů radiálního číselníku pro import do systémů elektronických zdravotnických záznamů.7 MBSImP je prvním mezinárodním záznamem dat o dysfagických pacientech, který v současné době obsahuje více než 14 000 záznamů. V současné době se vyvíjejí metriky závažnosti a výsledků založené na velkém počtu dysfagických pacientů, které mají lékařům pomoci s převodem fyziologických a pacientem uváděných výsledných ukazatelů na indexy závažnosti pro účely stratifikace pacientů pro klinický výzkum a fakturační dokumentaci.

Obrázek 1. Webový školicí program a databáze MBSImP společnosti Northern Speech Services (k dispozici na adrese http://www.northernspeech.com/MBSImP/). Obrázek 2. Příklad videofluoroskopických a 3D animovaných snímků během online výuky MBSImP.

Důležitost standardizace při poskytování péče o pacienty

Obecně bylo prokázáno, že standardizované postupy ve zdravotnictví usnadňují bezpečnost pacientů, kontinuitu péče o pacienty, jednoznačné podávání zpráv a interpretaci výsledků a zlepšují klinické výsledky.1 K optimalizaci diagnostického výsledku je nutný specializovaný a standardizovaný výcvik, který zahrnuje přesnost a spolehlivost měření, a standardizované provedení hodnocení a interpretace.

Cílem MBSS je určit fyziologickou příčinu invaze do dýchacích cest, která má sloužit jako ohnisko cílené intervence nebo obnovy.8

Polknutí se neliší od jakéhokoli jiného testu fyziologické funkce. Ve skutečnosti lze tvrdit, že výsledky získané nedostatečně připravenými lékaři a špatně provedeným MBSS mohou vést k hrozivým následkům pro pacienty, které zasahují do plicního zdraví, výživy a významně ovlivňují celkový zdravotní stav a pohodu pacientů. MBSImP je přístup založený na důkazech, který je zaměřen na pacienta na rozdíl od přístupu zaměřeného na klinického pracovníka (tj. „toto je to, co od tohoto vyšetření očekávám“ oproti „takto to dělám rád/takto jsem to dělal vždy“). Velké rozdíly v klinické praxi vystavují pacienty zvýšenému riziku. Účelem MBSS je posoudit fyziologický mechanismus pacienta pomocí standardizované sady bezpečných, na míru šitých kontrastních materiálů založených na dlouhodobých důkazech, které simulují řadu objemů a úkolů zahrnujících tekutiny, polotuhé a pevné látky, které vedou k informovaným a přesným klinickým rozhodnutím ohledně stavu příjmu a/nebo povahy perorálního příjmu.2,9,10 MBSS není posouzením krmení; posouzení krmení vyžaduje kontrolu proměnných, jako jsou faktory prostředí, dohled, únava atd.8 Není možné provést důkladné posouzení krmení během několika minut při vystavení pacienta záření. Vyškolený lékař je tedy schopen posoudit, jak se mechanismus polykání přizpůsobí intervencím, aniž by během MBSS zavedl několik pokusů s nestandardizovanými materiály, což lze vypozorovat z následných pozorování během jídla nebo terapeutického krmení.

Při použití přístupu MBSImP se selektivně testují různé objemy a viskozity, protože důkazy podporují existenci modifikace fyziologie orofaryngu a jícnu při použití standardizovaných kontrastních (baryových) materiálů. V zemích, kde standardizované materiály nejsou k dispozici, se lékaři vyškolení v přístupu MBSImP snaží o vnitřní konzistenci kontrastních materiálů, které jsou během MBSS podávány, aby se optimalizovala spolehlivost a validita výsledků testu.

Měla by být také učiněna veškerá snaha o standardizaci získávání radiografických dat, záznamu a rovin zobrazení (boční a předozadní zobrazení).2,7,8 Lékař by měl s pečlivostí praktikovat nezbytné, ale přiměřené kroky k zachycení kontinua polykání od rtů přes jícen. Fluoroskopické vybavení musí být schopno kontinuální fluoroskopie nebo 30 pulzů za sekundu.8 Předchozí práce naší laboratoře prokázaly, že nastavení fluoroskopie a rychlost záznamu ovlivňují detaily nezbytné pro přesné posouzení fyziologie polykání, které následně ovlivňují rozhodnutí o léčbě.11 Pokud jsou lékaři vyškoleni pomocí přístupu MBSImP, je průměrná expozice fluoroskopie kratší než 3 minuty, což zahrnuje provádění kompenzačních strategií a polykacích manévrů.12

Lékaři musí zlepšit svou důvěru v provádění MBSS a výsledky tím, že optimalizují své porozumění mechanismu polykání a tomu, jak se přizpůsobuje různým typům bolusů a polykacím úkolům. Tato jistota a porozumění se zvýší při provádění systematického přístupu a zabrání tomu, aby se důraz hodnocení odklonil od přítomnosti nebo nepřítomnosti aspirace (i když je to důležitá informace, která je nedílnou součástí MBSS, o níž je dále pojednáno).

Fyziologické složky polykání

MBSImP hodnotí 17 fyziologických složek poruchy polykání odvozených z důkazů dostupných ve vědecké literatuře a na základě odborného konsenzu panelu 13 mezinárodně uznávaných odborníků v oblasti polykání a poruch polykání.2 Těchto 17 složek bylo seskupeno do 3 funkčních domén polykání a každá složka jedinečným způsobem přispívá k posouzení celkové poruchy polykání.2,7,8 Orální doména zahrnuje složky týkající se zadržení v ústech, motility jazyka v ústech a clearance bolusu v ústech.2,7,8 Faryngeální doména zahrnuje složky týkající se ochrany dýchacích cest a clearance bolusu v hltanu. 2,7,8 Jícnová doména zahrnuje jednu složku – odbavení jícnového bolusu ve vzpřímené poloze -, která spadá do rozsahu praxe SLP. 2,7,8 Vyškolený lékař je schopen zachytit zhoršení pozorováním komponent napříč objemy/konzistencemi bolusu a formulovat celkové skóre dojmu pro každou komponentu polykání.2,7,8 MBSImP byl také navržen tak, aby zachytil zhoršení i v případě, že během MBSS není možné provést všechny polykací pokusy (např, bezpečnost pacienta, příkaz lékaře).2,7,8

Orální oblast

1. Zavírání rtů
2. Kontrola jazyka během držení bolusu
3. Příprava bolusu/mastikace
4. Transport bolusu/pohyb jazyka
5. Orální reziduum
6. Iniciace. hltanového polknutí

Hltanová doména

1. Elivace měkkého patra
2. Elivace hrtanu
3. Exkurze přední jazylky
4. Epiglottický pohyb
5. Vestibulární uzávěr hrtanu
6. Vlna strippingu hrtanu
7. Kontrakce hrtanu
8. Otvírání faryngoezofageálního segmentu
9. Retrakce báze jazyka
10. Zbytek hrtanu

.

Jícnová doména

1. Jícnová vůle ve vzpřímené poloze

Tyto fyziologické komponenty byly a jsou nadále testovány z hlediska jejich souvislosti s dalšími důležitými faktory, jako je celkový zdravotní stav, perorální příjem, stav výživy a kvalita života.2 Dřívější i nové důkazy podporují význam skóre složek MBSImP pro polykací funkci pacienta. K provedení takových studií, které probíhají v našich laboratořích, je zapotřebí velkých kohort pacientů, pečlivého výzkumu a vícerozměrné statistické analýzy.

Komentář k aspiraci

MBSS není „úspěšný nebo neúspěšný test“ založený na přítomnosti nebo nepřítomnosti aspirace (tj. vniknutí spolknutého materiálu do dýchacích cest).8 Aspirace není ani nutným, ani dostatečným měřítkem poruchy polykání, protože porucha může existovat i bez doprovodné aspirace pozorované během MBSS.8 Cílem MBSS je určit fyziologickou příčinu invaze do dýchacích cest, která má sloužit jako těžiště cílené intervence nebo obnovy.8 Vzhledem k tomu, že skóre není zahrnuto v metrice skórování MBSImP, doporučuje se k zachycení těchto informací týkajících se bezpečnosti polykání používat společně s MBSImP validovanou Penetračně-aspirační škálu (PAS)13 , která by měla být hodnocena společně.1,7,8

Závěr

Do dnešního dne je v online vzdělávacím programu MBSImP zapsáno přibližně 3 000 lékařů a 5 000 postgraduálních studentů. Vyškolení a registrovaní uživatelé se nacházejí ve všech 50 státech USA, v 10 provinciích Kanady a v dalších 17 zemích světa. Počet postgraduálních logopedických programů využívajících MBSImP ve svých kurzech dysfagie dosáhl v roce 2014 počtu 80. Hodnocení orofaryngeální fyziologie polykání by měli provádět stejně vyškolení lékaři s podobným odborným vzděláním a pověřením z programů se standardizovanými učebními osnovami, které zahrnují přísné hodnocení kompetencí. MBSImP představuje standardizovaný přístup k výuce, hodnocení a hlášení fyziologických poruch polykání na základě pozorování během MBSS – to vše je nezbytné k zachycení a zprostředkování komplexního procesu, ke kterému dochází během normálního i narušeného polykání.

O autorech

Bonnie Martin-Harris, Ph.D., CCC-SLP, BCS-S, ASHA Fellow, je profesorkou na oddělení otolaryngologie – chirurgie hlavy a krku na lékařské fakultě a na oddělení zdravotnických věd a výzkumu na fakultě zdravotnických profesí na Lékařské univerzitě Jižní Karolíny (MUSC). Je ředitelkou MUSC Evelyn Trammell Institute for Voice and Swallowing. Působí také jako ředitelka doktorského programu v oblasti zdravotních a rehabilitačních věd na MUSC. V současné době je pomocnou redaktorkou časopisu Dysphagia a dříve působila jako pomocná redaktorka časopisu Journal of Speech-Language-Hearing Research. Je bývalou prezidentkou Společnosti pro výzkum dysfagie a bývalou předsedkyní Odborné rady pro poruchy polykání a polykání (BCS-S). Její výzkum byl dříve i v současnosti financován Národním institutem pro hluchotu a jiné poruchy komunikace (NIH/NIDCD) a ministerstvem pro záležitosti veteránů (VA RR&D).

Zveřejněné informace: Výzkum a vývoj MBSImP byl částečně financován NIH/NIDCD, společností Bracco Diagnostics a Nadací Marka a Evelyn Trammellových. Dr. Martin-Harris rovněž pobírá autorské honoráře a poplatky za přednášky od společnosti Northern Speech Services. Pobírá plat od MUSC a v současné době získává grantové prostředky od NIH/NIDCD a VA.

Kendrea L. Focht, Ph.D., C.Sc.D., CCC-SLP, CBIS je vědeckou pracovnicí v oblasti výzkumu zdraví ve společnosti Ralph H. Johnson Veterans Affairs Medical Center a postdoktorand na oddělení otolaryngologie – chirurgie hlavy a krku na lékařské fakultě Lékařské univerzity v Jižní Karolíně (MUSC). Je také logopedkou (SLP) v MUSC Evelyn Trammell Institute for Voice and Swallowing. Její výzkum je v současné době financován organizací Veterans Affairs (VA RR&D).

Zveřejněné informace: Dr. Fochtová pobírá plat od MUSC a Medical University Hospital Authority. V současné době její výzkum financuje VA.

1. Agentura pro výzkum kvality zdravotnictví. Translating research into practice (TRIP)-II. Informační list. Rockville, MD; 2001.
2. Martin-Harris B, Michel Y, Brodsky MB, et al. MBS Measurement Tool of Swallow Impairment-MBSImp: Establishing a Standard. Dysphagia. 2008;23:392-405.
3. Logemann JA. Manuál pro videofluorografické vyšetření polykání. Vyd. 2. Austin, TX: PRO-ED, Inc.; 1993.
4. Logemann JA. Hodnocení a léčba poruch polykání. 2nd ed. Austin, TX: PRO-ED, Inc.; 1998.
5. Gullung J, Hill EG, Castell DO, Martin-Harris B. Oropharyngeal and esophageal swallowing impairment: Srovnání a prediktivní hodnota Modified Barium Swallow Impairment ProfileTM© a kombinované multikanálové intraluminální impedance a jícnové manometrie. Ann Oto Rhinol Laryngol. 2012;121(11):738-745.
6. Allen JE, White C, Leonard R, Belafsky PC. Srovnání nálezů jícnového screeningu při videofluoroskopii s výsledky úplného ezofagramu. Hlava krk. 2012;34(2):264-269.
7. Northern Speech Services. Modifikovaný profil poruchy polykání barya. https://www.mbsimp.com. Přístup 4. února 2015.
8. Martin-Harris B. Standardizovaný výcvik ve fyziologii polykání: hodnocení založené na důkazech pomocí přístupu Modified Barium Swallowing Impairment Profile. Gaylord, MI: Northern Speech Services, Inc; v tisku.
9. Logemann JA, Gensler G,…,Miller Gardner PJ. A randomized study of three interventions for aspiration of thin liquids in patients with dementia or Parkinson’s disease [Randomizovaná studie tří intervencí při aspiraci řídkých tekutin u pacientů s demencí nebo Parkinsonovou chorobou]. J Speech Lang Hear Res. 2008;51(1):173- 183.
10. Robbins J, Gensler G,…Miller Gardner PJ. Porovnání 2 intervencí při aspiraci tekutin na výskyt pneumonie: randomizovaná studie. Ann Intern Med. 2008;148(7):509-518.
11. Bonilha HS, Blair J Carnes B, Huda W, Humphries K, McGrattan K, Michel Y, Martin-Harris B. Preliminary investigation of the effect of pulse rate on judgments of swallowing impairment and treatment recommendations. Dysphagia. 2013;28(4):528-538.
12. Bonilha HS, Humphries, K, Blair J, Hill EG, McGrattan K, Carnes B, Huda W, Martin-Harris B. Radiation exposure time during MBSS: influence of swallowing impairment severity, medical diagnosis, clinician experience, and standardized protocol use. Dysphagia. 2013;28(1):77-85.
13. Rosenbek JC, Robbins JA, Roecker EB, Coyle JL, Wood JL. Penetračně-aspirační škála. Dysphagia. 1996;11:93-98.