Mezenterium tenkého střeva vychází z kořene mezenteria (neboli mezenterického kořene) a je to část spojená se strukturami před páteří. Kořen je úzký, asi 15 cm dlouhý, 20 cm široký a směřuje šikmo od duodenojejunální flexury na levé straně druhého bederního obratle k pravému sakroiliakálnímu kloubu. Kořen mezenteria se táhne od duodenojejunální flexury k ileocékálnímu spojení. Tento úsek tenkého střeva se nachází centrálně v dutině břišní a leží za příčným tlustým střevem a velkým omentem.

Mezenterium se připojuje k tlustému střevu na okraji gastrointestinálního traktu a pokračuje jako několik oblastí mezokolon. Jednotlivé části mezokolon mají své názvy podle části tlustého střeva, ke které se připojují. Jedná se o příčný mezokolon připojující se k příčnému tračníku, esovitý mezokolon připojující se k esovitému tračníku, mezoapendix připojující se ke slepému střevu a mezorektum připojující se k horní třetině konečníku.

Oblasti mezokolonu se tradičně učily jako samostatné úseky se samostatným zasunutím do zadní stěny břišní. V roce 2012 byly provedeny první podrobné observační a histologické studie mezokolon, které odhalily několik nových poznatků. Studie zahrnovala 109 pacientů podstupujících otevřenou, elektivní, totální abdominální kolektomii. Anatomická pozorování byla zaznamenána během operace a na pooperačních preparátech.

Tyto studie ukázaly, že mezokolon je kontinuální od ileocékální až po rektosigmoideální úroveň. Bylo také prokázáno, že k mezenterickému splývání dochází na ileocékální a rektosigmoidální spojce, stejně jako na jaterní a slezinné flexuře, a že každé splývání zahrnuje peritoneální a omentální úponky. Bylo prokázáno, že proximální rektum vzniká na spojnici mezorekta a mezosigmoidea. Bylo prokázáno, že rovina zabíraná perinefrickou fascií odděluje celé přiložené mezenterium tenkého střeva a mezokolon od retroperitonea. Hluboko v pánvi se tato fascie spojuje a dává vznik presakrální fascii.

Flexurální anatomieEdit

Flexurální anatomie je často popisována jako obtížná oblast. Zjednodušuje se, když se každá flexura považuje za centrovanou na mezenteriální kontiguitu. Ileocékální flexura vzniká v místě, kde je ileum kontinuální s cékem kolem ileocékální mezenterické flexury. Podobně jaterní flexura vzniká mezi pravým mezokolonem a příčným mezokolonem v mezenterické spojnici. Kolonická složka jaterní flexury se táhne kolem této mezenterické spojky. Dále je slezinná flexura tvořena mezenterickou spojkou mezi příčným a levým mezokolonem. Kolonická složka slezinné flexury se nachází laterálně od mezenterické spojky. V každé flexuře leží mimo komplex tlustého střeva a mezokolu souvislá peritoneální řasa, která tento komplex poutá k zadní stěně břišní.

Oblasti mezokoluRedakce

Příčný mezokolon je část mezokolu připojená k příčnému tračníku, která leží mezi kolickými flexurami.

Sigmoidní mezokolon je ta oblast mezenteria, ke které je sigmoidní kolon připojeno na okraji gastrointestinálního mezenteria.

Mezoappendix je část mezokolonu spojující ileum se slepým střevem. Může sahat až ke špičce apendixu. Obklopuje apendikální tepnu a žílu, jakož i lymfatické cévy, nervy a často i lymfatickou uzlinu.

Mezorektum je část připojená k horní třetině rekta.

Peritoneální záhybyEdit

Poznání makroskopické struktury mezenterického orgánu znamenalo, že bylo možné lépe posoudit související struktury – peritoneální záhyby a vrozené a omentální adheze. Mezenterická řasa tenkého střeva vzniká v místě, kde se mezenterium tenkého střeva skládá na zadní břišní stěnu a pokračuje laterálně jako pravý mezokolon. Při mobilizaci tenkého střevního mezenteria ze zadní břišní stěny se tento záhyb nařízne, což umožní přístup k rozhraní mezi tenkým střevním mezenteriem a retroperitoneem. Záhyb pokračuje na inferolaterální hranici ileocékální junkce a stáčí se cefaladálně jako pravý parakolický peritoneální záhyb. Tato řasa se během laterální až mediální mobilizace rozdělí, což umožní chirurgovi sériově zvednout pravé tlusté střevo a související mezenterium od pod ním ležící fascie a retroperitonea. V jaterní flexuře se pravá laterální peritoneální řasa otočí a pokračuje mediálně jako hepatokolická peritoneální řasa. Rozdělení záhybu v tomto místě umožňuje oddělit složku tlustého střeva od jaterní flexury a mezokolon od retroperitonea.

Mezi jaterní a slezinnou flexurou přiléhá velké omentum k příčnému tračníku podél dalšího pásu nebo záhybu peritonea. Disekce skrze něj umožňuje přístup k hlavové (horní) ploše příčného mezokolon. Fokální adheze často připoutávají větší omentum k hlavovému povrchu příčného mezokolon. Levé tlusté střevo je spojeno s podobnou anatomickou konfigurací peritoneálních záhybů; slezinný peritoneální záhyb sousedí s levým laterálním parakolickým peritoneálním záhybem ve slezinné flexuře. Její rozdělení podobně umožňuje oddělit levé tlusté střevo a související mezenterium od podkladové fascie a uvolnit je od retroperitonea. Levá laterální parakolická peritoneální řasa pokračuje distálně při laterálním aspektu pohyblivé složky mezosigmoidu.

MikroanatomieEdit

Určení makroskopické struktury mezenterického orgánu umožnila nedávná charakteristika histologických a elektronmikroskopických vlastností. Mikroskopická struktura mezokolon a související fascie je konzistentní od ileocekální až po mezorektální úroveň. Povrchový mezotel a pod ním ležící pojivová tkáň jsou patrné univerzálně. Adipocytární laloky v těle mezokolonu jsou odděleny vláknitými septy vycházejícími ze submezotelové pojivové tkáně. Tam, kde je mezokolon přiložen k retroperitoneu, oddělují mezokolon a pod ním ležící retroperitoneum dvě mezotelové vrstvy. Mezi nimi je Toldtova fascie, diskrétní vrstva pojivové tkáně. V mezokolické pojivové tkáni a v Toldtově fascii jsou patrné lymfatické kanály.

VývojEdit

Dvě z fází vývoje trávicí trubice a jejího mezenteria

Dorzální mezenteryEdit

Mezentery červeně. Dorzální mezenterium je spodní část obvodu. Horní část je ventrální mezenterium.

Břišní část trávicí trubice a její napojení na primitivní neboli společné mezenterium. Lidské šestitýdenní embryo

Schematický obrázek bursa omentalis atd. Osmitýdenní lidské embryo.

Primitivní střevo je zavěšeno na zadní stěně břišní pomocí dorzálního mezenteria. Gastrointestinální trakt a související dorzální mezenterium se na základě příslušného krevního zásobení dělí na přední, střední a zadní část střeva. Přední část střeva je zásobována celiakálním kmenem, střední část střeva je zásobována horní mezenterickou tepnou (SMA) a zadní část střeva je zásobována dolní mezenterickou tepnou (IMA). Toto rozdělení se vytvoří do čtvrtého týdne vývoje. Poté dochází k rychlému prodlužování středního střeva, které je nuceno projít pupkem. Během herniace se střední střevo otočí o 90° proti směru hodinových ručiček kolem osy SMA a vytvoří střední střevní kličku. Kraniální část kličky se posune doprava a kaudální část kličky se posune doleva. K této rotaci dochází přibližně v osmém týdnu vývoje. Z kraniální části kličky se vyvine jejunum a většina ilea, zatímco kaudální část kličky nakonec vytvoří terminální část ilea, vzestupný tračník a počáteční dvě třetiny příčného tračníku. Jak se plod zvětšuje, středová klička střeva se vtahuje zpět pupkem a prochází další rotací o 180°, čímž se dokončí celková rotace o 270°. V tomto okamžiku, přibližně v 10. týdnu, leží slepé střevo v blízkosti jater. Odtud se posouvá kraniálním směrem ke kaudálnímu a nakonec leží v pravé dolní části břišní dutiny. Tímto procesem se vzestupný tračník dostane do vertikální polohy v boční pravé části břišní dutiny přiléhající k zadní břišní stěně. Sestupný tračník zaujímá podobnou polohu na levé straně.

Při těchto topografických změnách dochází k odpovídajícím změnám dorzálního mezenteria. Většina anatomických a embryologických učebnic uvádí, že po zaujetí konečné polohy vzestupný a sestupný mezokolon během embryogeneze mizí. Embryologie – ilustrovaný barevný text, „většina středního střeva si zachovává původní dorzální mezenterium, ačkoli části dvanáctníku odvozené od středního střeva nikoli. Mezenterium spojené s vzestupným a sestupným tračníkem je resorbováno, čímž se tyto části tračníku dostávají do těsného kontaktu s tělní stěnou.“ V knize The Developing Human autor uvádí, že „mezenterium vzestupného tračníku splývá s parietálním peritoneem na této stěně a mizí; v důsledku toho se vzestupný tračník stává také retroperitoneálním“. K vyrovnání těchto rozdílů bylo navrženo několik teorií embryonálního vývoje mezenteria – včetně „regresní“ a „klouzavé“ teorie -, ale žádná z nich nebyla široce přijata.

Část dorzálního mezenteria, která se připojuje k většímu zakřivení žaludku, se nazývá dorzální mezogastrium. Část dorzálního mezenteria, která zavěšuje tlusté střevo, se označuje jako mezokolon. Dorzální mezogastrium se vyvíjí ve velké omentum.

Ventrální mezenteriumEdit

Vývoj příčného septa se podílí na tvorbě bránice, zatímco kaudální část, do které vrůstají játra, tvoří ventrální mezenterium. Část ventrálního mezenteria, která se připojuje k žaludku, se nazývá ventrální mezogastrium.

Menší omentum vzniká ztenčením mezodermu nebo ventrálního mezogastria, které připojuje žaludek a dvanáctník k přední břišní stěně. Následným růstem jater se tento list mezodermu rozdělí na dvě části – menší omentum mezi žaludkem a játry a falciformní a koronární vaz mezi játry a břišní stěnou a bránicí.

U dospělého člověka je ventrální mezentérium část pobřišnice nejblíže pupku.