Menstruace probíhá v měsíčním cyklu po celý reprodukční život ženy. Menarché (první menstruační cyklus) se obvykle objevuje mezi 11. a 15. rokem života a menopauza mezi 45. a 55. rokem života. Normální délka jednoho cyklu je 21-35 dní.

V tomto článku se zaměříme na reprodukční hormony, ovariální cyklus a děložní cyklus.

Osa hypotalamus-hypofýza-gonády (HPG)

Hypotalamus, přední hypofýza a gonády (vaječníky) spolupracují při regulaci menstruačního cyklu. Další informace o tom, jak to začíná, najdete na stránce Puberta. Gonadotropin uvolňující hormon (GnRH) z hypotalamu stimuluje uvolňování luteinizačního hormonu (LH) a folikulostimulačního hormonu (FSH) z přední hypofýzy. LH a FSH jsou gonadotropiny, které působí především na vaječníky v ženském reprodukčním traktu:

• FSH se váže na buňky granulózy a stimuluje růst folikulů, umožňuje přeměnu androgenů (z buněk theca) na estrogeny a stimuluje sekreci inhibinu
• LH působí na buňky theca a stimuluje produkci a sekreci androgenů

Menstruační cyklus je řízen systémy zpětné vazby:

• Střední hladiny estrogenů působí negativní zpětnou vazbou na osu HPG
• Vysoké hladiny estrogenů (při absenci progesteronu) působí pozitivní zpětnou vazbou na osu HPG

.

• Oestrogen v přítomnosti progesteronu působí negativní zpětnou vazbu na osu HPG
• Inhibin selektivně inhibuje FSH v přední části hypofýzy

Obrázek 1 -. Systémy zpětné vazby působící na osu HPG

Ovariální cyklus

Folikulární fáze

Folikulární fáze označuje začátek nového cyklu, kdy folikuly (oocyty obklopené stromálními buňkami) začínají dozrávat a připravují se na uvolnění oocytu.

Na začátku nového cyklu (menses) je produkce ovariálních hormonů malá a folikul se začíná vyvíjet nezávisle na gonadotropinech nebo ovariálních steroidech. Vzhledem k nízkým hladinám steroidů a inhibinů je na ose HPG malá negativní zpětná vazba, což vede ke zvýšení hladin FSH a LH. Ty stimulují růst folikulu a produkci estrogenů.

Pouze jeden dominantní folikul může pokračovat do zralosti a dokončit každý menstruační cyklus. Jak hladina estrogenu stoupá, negativní zpětná vazba snižuje hladinu FSH a může přežít pouze jeden folikul, přičemž ostatní folikuly tvoří polární tělíska.

Folikulární estrogen se nakonec stane dostatečně vysokým, aby inicioval pozitivní zpětnou vazbu na ose HPG a zvýšil hladinu GnRH a gonadotropinů. Účinek se však projeví pouze v hladinách LH (LH surge) v důsledku zvýšeného folikulárního inhibinu, který selektivně inhibuje produkci FSH v přední části hypofýzy. Granulózní buňky se stávají luteinizovanými a exprimují receptory pro LH.

Ovulace

V reakci na nárůst LH dochází k prasknutí folikulu a zralý oocyt je pomocí fimbrií dopraven do vejcovodu. Zde zůstává životaschopný pro oplodnění po dobu přibližně 24 hodin.

Po ovulaci zůstává folikul luteinizovaný, vylučuje estrogen a nyní také progesteron a vrací se zpět k negativní zpětné vazbě na osu HPG. To spolu s inhibinem (inhibuje FSH) zastavuje cyklus v očekávání oplodnění.

Luteální fáze

Žluté tělísko je tkáň ve vaječníku, která se tvoří v místě prasklého folikulu po ovulaci. Produkuje estrogeny, progesteron a inhibin k udržení podmínek pro oplodnění a implantaci.

Na konci cyklu, při absenci oplodnění, žluté tělísko po 14 dnech spontánně regreduje. Dochází k výraznému poklesu hormonů, uvolnění negativní zpětné vazby, resetování osy HPG připravené k opětovnému zahájení cyklu.

Pokud dojde k oplodnění, syncytiotrofoblast embrya produkuje lidský choriový gonadotropin (HcG), který působí luteinizačně a udržuje žluté tělísko. To je podporováno placentárním HcG a produkuje hormony podporující těhotenství. Přibližně ve 4. měsíci těhotenství je placenta schopna produkovat dostatečné množství steroidních hormonů k řízení osy HPG.

Obrázek 2 – Ovariální cyklus charakterizovaný změnami hladin LH a FSH.

Děložní cyklus

Proliferační fáze

Po menses probíhá vedle folikulární fáze proliferační fáze, která připravuje reprodukční ústrojí na oplodnění a implantaci. Estrogeny iniciují tvorbu vejcovodů, ztluštění endometria, zvýšený růst a pohyblivost myometria a produkci řídkého alkalického cervikálního hlenu (pro usnadnění transportu spermií).

Sekreční fáze

Sekreční fáze probíhá souběžně s luteální fází. Progesteron stimuluje další ztluštění endometria do žlázovité sekreční formy, ztluštění myometria, snížení pohyblivosti myometria, produkci hustého kyselého cervikálního hlenu (nepřátelské prostředí zabraňující polyspermii), změny v prsní tkáni a další metabolické změny.

Menses

Menses znamená začátek nového menstruačního cyklu. Nastává v případě, že nedošlo k oplodnění, jakmile se žluté tělísko rozpadne a vnitřní výstelka dělohy se vyloučí. Menstruační krvácení obvykle trvá 2-7 dní se ztrátou 10-80 ml krve.

Obrázek 3 – Děložní cyklus; menses, proliferační a sekreční fáze.

Klinický význam – primární dysmenorea

Dysmenorea (bolestivá menstruace) je nejčastějším gynekologickým příznakem. Pacientky ji mohou popisovat jako „křečovitou“ bolest v podbřišku, která začíná s menstruací. Pacientky mohou zjistit, že bolest je spojena s dalšími příznaky, jako je malátnost, nevolnost a zvracení a závratě.

Aetiologie není dosud objasněna. Lékaři se domnívají, že k tomu přispívá nadměrné uvolňování prostaglandinů z buněk endometria. To vede k vazospazmu spirálních tepen a zvýšeným kontrakcím myometria.

Pacientky mohou svůj stav zvládnout pomocí změny životního stylu, například přestat kouřit, analgetiky, hormonální antikoncepce a nefarmakologických opatření, jako jsou tepelné polštářky.

Endometrióza:

Endometrióza je stav, kdy u pacientek dochází k růstu endometriální tkáně mimo dělohu. Může se projevovat:

• Nadměrně bolestivými menstruačními křečemi
• Silným krvácením během menses
• Bolestmi při pohlavním styku (dyspareunií)
• Neplodností
• Pocitem neúplného odchodu stolice (tenesmy)

Lékaři mohou provést laparoskopii, při které se provede biopsie podezřelé tkáně, aby se potvrdila diagnóza. K léčbě mohou pacienti užívat analgetika a hormonální léčbu. V závažných případech může být nutný chirurgický zákrok.

.