13.1.4 Kardiovaskulární magnetická rezonance

MMR umožňuje komplexní posouzení ischemických i neischemických kardiomyopatií. Během jediného skenování, které obvykle trvá přibližně 45 minut, lze získat podrobné informace týkající se kardiovaskulární anatomie a srdeční funkce, průtoku krve, indukovatelné ischemie v důsledku epikardiální koronární choroby nebo mikrovaskulární dysfunkce a charakterizace tkání. Při hodnocení kardiomyopatie je charakterizace tkání pomocí CMR, a to jak s použitím nativního, tak vnějšího kontrastu, obzvláště účinná. CMR také není omezena echogenitou pacienta a umožňuje zobrazování v jakékoli rovině s vynikajícím vymezením rozhraní krev-myokard. Navzdory těmto výhodám může být kvalita CMR snímků výrazně snížena přítomností arytmie, která může rušit EKG gating, a také obtížemi pacienta při provádění zádrží dechu. Malý počet pacientů není schopen tolerovat CMR kvůli silné klaustrofobii, ale se zkušeným personálem, úpravou polohy pacienta, pomůckami, jako jsou prizmatické brýle, a uklidněním je to vzácné. Ještě menší počet pacientů je fyzicky příliš velký na to, aby se pohodlně vešli do otvoru standardního klinického skeneru. Těžké postižení ledvin s sebou nese potenciální riziko nefrogenní systémové fibrózy po podání látek na bázi gadolinia, ale s příslušným souhlasem to nemusí být překážkou pro použití kontrastní látky za předpokladu, že indikace je natolik závažná, že přínos vyšetření převažuje nad potenciálním rizikem. Existuje také řada pacientů, kteří nemohou podstoupit CMR z důvodu přítomnosti kovových implantátů nebo zařízení, které nejsou bezpečné pro CMR. Vzhledem k tomu, že u stále většího počtu pacientů s kardiomyopatií, kteří vyžadují sériové zobrazování, dochází k implantaci zařízení, je přínosem, že CMR podmíněné kardiostimulátory a ICD jsou stále dostupnější a využívanější. Kromě toho existují pokyny a důkazy podporující bezpečné MR zobrazování u pacientů s konvenčními přístroji, kteří splňují kritéria a kde existují příslušné zkušenosti a bezpečnostní opatření .

CMR je vzhledem ke své přesnosti a reprodukovatelnosti zlatým standardem pro hodnocení komorových objemů . Ze všech technik se v současné době nejlépe vyrovnává s proměnlivou anatomií pravé komory a vytváří spolehlivé kvantitativní hodnocení objemu a funkce. Rutinní praxe kvantifikace objemů a funkce RV zvyšuje její přesnost.

Rozdíly v objemech LK získaných různými modalitami jsou hojně uváděny, takže je důležité si uvědomit, že míry získané různými modalitami nejsou zaměnitelné. To bude mít následně dopad na způsobilost v případech, kdy se jako kritérium používá EF a většina existující literatury je založena na echokardiografickém měření EF. Předchozí studie na tento bod upozornily, ačkoli jen málo z nich kvantifikovalo dopad této skutečnosti u konkrétních relevantních populací, ať už z hlediska nákladů nebo výsledků. Začlenění hodnocení CMR do velkých studií KV je důležité.

Protokol pro hodnocení CMR kardiomyopatie je poměrně standardní protokol, i když může být modifikován na základě klinické otázky. Obvykle se tmavokrevné anatomické obrazy pořizují pomocí vícesnímkové sekvence s jedním záběrem spin-echo (Half-Fourier Acquisition of Single-Shot Turbo Spin Echo, HASTE) v transaxiální, koronální a sagitální rovině. Snímky světlé krve lze pořídit místo toho nebo stejně dobře pomocí snímání v ustáleném stavu s volnou precesí (SSFP). Cine-CMR snímky se pak získávají pomocí cine-SSFP zobrazování, které poskytuje funkční informace.

Tkáňová charakterizace využívá buď vnitřních vlastností tkání (nekontrastní charakterizace tkání), nebo interakce vnějších kontrastních látek (konkrétně kontrast na bázi gadolinia) s tkáněmi. Byly vyvinuty specifické sekvence umožňující identifikaci patologické tkáně.

Sekvence STIR (Short-tau inversion recovery) jsou T2 vážené sekvence se zvýšenou citlivostí na obsah tekutiny v myokardu. Signál z proudící krve a tuku je potlačen a fyzikální vlastnosti sekvence jsou navrženy tak, aby poskytovaly vysoký signál v oblastech edematózní tkáně. V důsledku toho lze identifikovat oblasti akutního otoku myocytů a intersticiálního edému, i když jako takové jsou relativně nespecifické. Technika může být omezena interferencí vysokého signálu v oblastech s nízkou rychlostí průtoku krve, zejména na vrcholu LK a v oblastech s výraznou trabekulací, variací v blízkosti povrchové cívky, nízkým poměrem signálu k šumu a standardními zdroji artefaktů. Interpretace je navíc obvykle subjektivní a často vychází ze srovnání s pozdním gadoliniovým zesílením. Subjektivitu a omezení při detekci globálnějšího edému lze zlepšit porovnáním intenzity signálu myokardu s kosterním svalem jako referencí nebo ještě lépe použitím technik T2 mapování. Jakákoli z mapovacích technik jednoduše vytváří prostorovou reprezentaci určitého signálu, ať už jde o rychlost toku, hodnotu T2 nebo hodnoty T1.

V současné literatuře o CMR dominují četné sekvence a techniky, jejichž cílem je identifikovat difuzní fibrózu pomocí mapování T1 a kvantifikace extracelulárního objemu. Parametry T1 lze vyšetřovat buď s využitím kontrastu na bázi gadolinia, nebo bez něj. Současnou zlatou standardní technikou pro neinvazivní stanovení ECV je metoda rovnovážného kontrastu . V současné době existuje mnoho údajů využívajících tyto techniky, přesto se z různých důvodů nepoužívají všeobecně v klinické praxi. V současné době existuje velká nejednotnost protokolů a sekvencí s omezeným množstvím údajů od různých dodavatelů . White et al. ukazují, že u onemocnění s vysokým ECV dochází k systematickému nadhodnocování ECV při použití pouze bolusových protokolů pro kvantifikaci ECV ve srovnání s měřením získaným metodou rovnovážného kontrastu a histologií.

T2* sekvence využívají rychlejší destrukci signálu železem po radiofrekvenční excitaci k identifikaci zatížení myokardu železem a jsou v tomto ohledu jedinečně výkonné.

Kontrastní látky na bázi gadolinia jsou extracelulární a lze je při CMR využít mnoha způsoby k získání dalších informací. Kromě toho, že se podávají při MR angiografii, mohou být použity v kombinaci s vazodilatační zátěží k posouzení perfuze myokardu v prvním průchodu a k identifikaci indukovatelné ischemie myokardu. V minutách po podání může přítomnost gadolinia v krevním poolu identifikovat defekty plnění způsobené trombem a v přítomnosti patologie myokardu mohou být také patrné změny v intenzitě myokardiálního signálu. Gadolinium se hromadí v místech, kde dochází k expanzi intersticiálního prostoru, a po uplynutí alespoň 5 minut, kdy k této expanzi dochází, může zobrazení LGE identifikovat oblasti infarktu myokardu, fibrózy, edému nebo infiltrace. Vzor zesílení může informovat o diagnóze i prognóze. Může jít o jeden z nejužitečnějších nástrojů při informování o etiologii srdečního selhání při zvýšené tloušťce stěny LK. U dosud studovaných stavů poskytuje přítomnost LGE nepříznivou prognózu ve srovnání s jeho nepřítomností .

Tagovací sekvence superponují mřížku nebo podobný vzor s radiofrekvenční excitací a umožňují vizualizaci deformace značky. To poskytuje nejen snadno interpretovatelné subjektivní informace, ale lze je analyzovat v řadě softwarových balíčků a získat tak kvantitativní analýzu parametrů deformace

.