Diskuse
Tato studie ukazuje rychlou a hlubokou změnu demografických údajů o závažných úrazech zaznamenaných v rozvinutém zdravotnickém systému za posledních 20 let. Naznačuje, že skutečný výskyt závažných úrazů u starších osob výrazně převyšuje dřívější předpovědi. Místo toho, aby se jednalo o onemocnění mladých mužů, je nyní většina pacientů, kteří utrpěli závažný úraz zjištěný ve Spojeném království, starší 50 let.
Nárůst počtu úrazů starších osob se očekával s tím, jak stárne světová populace; v roce 1990 totiž MacKenzie předpověděl, že do roku 2050 se 39 % případů přijetí k úrazové péči v USA bude týkat osob starších 65 let.9 Z našich údajů vyplývá, že pokud současné trendy přetrvají, budou během několika příštích let osoby starší 75 let tvořit jedinou největší skupinu pacientů, kteří utrpí závažný úraz. Za posledních 10 let se průměrný věk zaznamenaných pacientů, kteří utrpěli závažný úraz, zvyšoval o 1,43 roku ročně. To je téměř dvojnásobek ročního nárůstu zaznamenaného ve srovnatelném západoevropském traumatologickém systému v předchozím desetiletí.10
V roce 1990 byla drtivá většina (60 %) zaznamenaných velkých úrazů způsobena RTC. Tento podíl se nyní snížil o polovinu na 30 % a byl pohodlně předstižen pády s nízkou energií, které jsou nyní zodpovědné za nejvyšší podíl pacientů, kteří utrpěli závažný úraz, a to 39 %.
Ve Velké Británii bylo dosud provedeno jen málo studií zabývajících se touto problematikou. Giannoudis nedávno popsal úrazy starších osob v Leedsu v letech 1997 až 2002. Zde pacienti starší 65 let tvořili pouze 13,8 % populace velkých úrazů a byl zde zřetelný vrchol incidence na počátku 20. roku života s následným kontinuálním poklesem s rostoucím věkem. Převažujícím mechanismem úrazu v této studii bylo RTC, následované pády >2 m a poté pády <2 m.11
Existuje řada možných vysvětlení našich pozorování. Údaje Národního statistického úřadu potvrzují, že v posledních 20 letech skutečně došlo k dramatickému snížení počtu úmrtí a vážných zranění v důsledku RTC. Pravděpodobně k tomu došlo díky kombinaci zlepšení konstrukce automobilů a silnic, účinnější regulaci rychlosti, lepší bezpečnosti a vzdělávání mladých lidí v oblasti prevence nehod. Dalším možným vysvětlením je, že došlo ke zvýšení absolutního počtu starších pacientů, kteří utrpěli zranění. Z naší analýzy údajů HES o hospitalizacích s kódy zranění, které by byly způsobilé k předložení do systému TARN, vyplývá, že během šestiletého období mezi lety 2004 a 2010 zůstaly počty zraněných pacientů mladších 50 let stabilní, zatímco ve skupinách 50-75 let a 75+ let došlo k velkému nárůstu o 50 %, resp. 75 % (obrázek 1). To by odpovídalo obecnému nárůstu počtu starších osob v populaci.
Ačkoli tyto údaje potvrzují nárůst počtu diagnostikovaných a evidovaných starších pacientů s úrazem, neodhalují, zda je to proto, že více starších pacientů skutečně utrpí úraz, nebo proto, že se zlepšilo odhalování a hlášení úrazů u těchto skupin. V posledních letech došlo k mnoha pokrokům v léčbě závažných úrazů. Jedním z příkladů je častější používání CT s rozsáhlým přijetím pokynů pro zobrazování poranění hlavy a častější používání celotělového CT (nebo pan CT) jako vyšetření volby u polytraumat.5 To umožňuje včasné odhalení poranění, která dříve mohla zůstat nezjištěna nebo nedefinována. Jako příklad lze uvést staršího pacienta s intracerebrálním zhmožděním, dvěma zlomenými žebry a klínovitou zlomeninou bederního obratle, který by měl ISS 17 (32+22+22) a byl by klasifikován jako pacient s velkým traumatem. Bez použití CT by taková zranění mohla v minulosti zůstat neodhalena. Je zapotřebí další práce, abychom zjistili, zda to skutečně představuje rostoucí epidemii úrazů starších osob.
Problémy tohoto nového úrazového prostředí jsou široké. Nástroje pro třídění v terénu, které využívají kombinaci mechanismu poranění, životních funkcí a identifikovatelného anatomického poranění, budou pravděpodobně méně citlivé při identifikaci závažného traumatu u starších osob. V nedávné multicentrické studii ze západního pobřeží Ameriky Nakamura et al12 zaznamenali postupný pokles citlivosti pokynů pro třídění v terénu s každou dekádou života nad 60 let. Ve velkém traumatologickém centru (MTC) ve Velké Británii, které slouží populaci s vysokým podílem starších pacientů, byla celková citlivost místního nástroje pro třídění v terénu pro identifikaci velkého traumatu odhadnuta na pouhých 52 %.13
Patofyziologická reakce na trauma u starších osob je jiná než u mladých.4 ,14 Zejména nové důkazy naznačují, že při dané anatomické závažnosti traumatického poranění mozku je zhoršení GCS u starších osob menší než u mladých.15 ,16 Stát Ohio byl mezi prvními, kdo zavedl na důkazech založené geriatrické specifické pokyny pro osoby starší 70 let,17 jejichž nejvýznamnější úpravou je zvýšení hranice GCS z 13 na 14.18 Ve srovnání se standardními kritérii pro dospělé zvýšily tyto nové pokyny citlivost třídění u starších pacientů, kteří utrpěli závažné trauma, z 61 % na 93 % při odpovídajícím mírném snížení specificity z 61 % na 49 %.19
Z podobných důvodů je po příjezdu do nemocnice aktivace správné reakce traumatologického týmu u starších pádů obtížná. V mnoha systémech se kritéria aktivace traumatologického týmu velmi podobají nástrojům pro třídění v terénu. Aktivace traumatologické reakce v celé nemocnici pro každého staršího pacienta zraněného při nízkém pádu by byla rušivá a nepraktická, ale odstupňovaná traumatologická reakce může umožnit včasné posouzení starším lékařem s rychlým přístupem k pokročilé diagnostice starších pádů20 a některé instituce rozšířily svá aktivační kritéria o starší pacienty s poraněním hlavy nebo trupu při nízkém pádu.21
Významná komorbidita je u starších pacientů pravděpodobnější. Mortalita starších pacientů, kteří utrpěli závažný úraz, je mnohem vyšší než u jejich mladších protějšků,22 ,23 ale s vhodně nastavenými službami lze dosáhnout dobrých výsledků.3 ,24 ,25 U mnoha starších pacientů, kteří utrpěli úraz a podstupují neoperační léčbu, může cílená rehabilitace na specializované traumatologické jednotce přinést podobné výhody v oblasti mortality, jaké byly pozorovány na ortopedických traumatologických jednotkách se začleněnými ortogeriatrickými službami.26 Identifikace a včasná agresivní léčba pacientů s vyšším rizikem vzniku komplikací, jako jsou pacienti s tupým poraněním hrudní stěny27 , může zlepšit mortalitu a morbiditu a zároveň zkrátit dobu hospitalizace.
.