Studie Design and Oversight
Tato multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, klinická studie fáze 2 porovnávala tři různé perorální dávky letermoviru (60, 120 a 240 mg) podávané jednou denně po dobu 12 týdnů u CMV-seropozitivních příjemců alogenní transplantace krvetvorných buněk. Studie, která probíhala od 29. března 2010 do 17. října 2011, byla provedena v 19 transplantačních centrech (9 v Německu a 10 ve Spojených státech) v souladu s pokyny Mezinárodní konference o harmonizaci pro správnou klinickou praxi a místními předpisy. Po náhodném rozdělení skupin 22 po sobě jdoucích pacientů bylo provedeno nezaslepené přezkoumání bezpečnostních údajů a analýza farmakokinetických údajů nezávislou komisí pro monitorování údajů a bezpečnosti.
Studii navrhla společnost AiCuris (sponzor) za přispění všech autorů. Všichni zkoušející poskytli údaje ze studie a analýzu provedla smluvní výzkumná organizace (Quintiles). O předložení rukopisu k publikaci rozhodl první autor, poslední dva autoři a sponzor. Zadavatel a všichni autoři ručí za integritu a platnost uváděných údajů a potvrzují, že studie byla provedena tak, jak je uvedeno v protokolu (dostupný spolu s plným textem tohoto článku na NEJM.org). Rukopis vypracoval lékařský spisovatel placený sponzorem a dále na něm spolupracovali první, druhý a poslední dva autoři spolu se sponzorem. Konečný návrh byl rovněž poskytnut společnosti Merck, která vlastní licenci na letermovir. Před zahájením všech postupů studie byl od všech pacientů získán písemný informovaný souhlas.
Pacienti
Dospělí, kteří obdrželi alogenní transplantaci krvetvorných buněk od shodných příbuzných nebo nepříbuzných dárců pro léčbu hematologického onemocnění a u kterých byl prokázán přihojení (absolutní počet neutrofilů, ≥500 na krychlový milimetr v nejméně 3 po sobě jdoucích dnech) do 40 dnů po transplantaci, byli způsobilí pro zařazení do studie (podrobná kritéria výběru viz Doplňková příloha, dostupná na NEJM.org). U CMV-seropozitivních pacientů musela být nepřítomnost aktivní replikace CMV potvrzena buď negativním testem na antigen pp65, nebo negativním nálezem CMV DNA při analýze polymerázovou řetězovou reakcí (PCR) v místní laboratoři do 5 dnů před zahájením léčby ve studii. Pacienti byli vyloučeni, pokud po transplantaci dostávali anti-CMV léčbu nebo pokud měli depleci T-buněk ex vivo transplantátu, nekontrolovanou infekci, minulé nebo současné CMV onemocnění koncových orgánů nebo akutní onemocnění štěpu proti hostiteli (GVHD) stupně 2 nebo vyššího.
Používání alternativní profylaxe CMV bylo zakázáno. Vzhledem k tomu, že letermovir není účinný proti viru herpes simplex nebo varicella-zoster viru,7 bylo povoleno použití nízkých dávek acykloviru, valacikloviru nebo famcikloviru.
Snímek v doplňkové příloze zobrazuje screening, randomizaci, léčbu a sledování pacientů. Pomocí blokové randomizace byli pacienti v poměru 3:1 zařazeni do jedné ze čtyř studijních skupin, které dostávaly jednou denně perorální letermovir v dávce 60 mg, 120 mg nebo 240 mg nebo odpovídající placebo po dobu 12 týdnů. Každá skupina s postupným dávkováním zahrnovala 44 pacientů (33 pacientů dostávalo letermovir a 11 pacientů placebo). Randomizace byla provedena pomocí interaktivního internetového systému a systému telefonické hlasové odpovědi. Všichni pracovníci pracoviště studie a členové týmu nevěděli o přiřazení studijního léku.
Postupy studie
Léčba studijním lékem byla zahájena 1. den. Klinická rozhodnutí se řídila výhradně výsledky virologických testů provedených v místní laboratoři. Během podávání studijního léku byli pacienti každý týden až do 85. dne hodnoceni z hlediska detekce CMV, stavu CMV onemocnění a bezpečnosti; byly dokumentovány podrobnosti o souběžné medikaci a dodržování studijního režimu. Vzorky krve pro virologické hodnocení byly rozděleny tak, aby umožnily oddělené analýzy v místní a centrální laboratoři. Byly rovněž provedeny odběry farmakokinetických vzorků. Pokud byla v místní laboratoři při kterékoli návštěvě zjištěna aktivní replikace viru, byl pacient při další návštěvě klasifikován jako pacient s aktivní replikací CMV a byly odebrány vzorky plné krve a moči pro retrospektivní testování rezistence (nepublikované údaje) před ukončením podávání studijního léku a nasazením alternativního léku. Poslední kontrolní návštěva byla provedena 92. den (±2 dny) po randomizaci za účelem posouzení bezpečnosti. Stejně jako v mnoha studiích fáze 2 nebyla naše studie navržena tak, aby hodnotila dlouhodobé výsledky (tj. pozdní CMV onemocnění).
Analýzy účinnosti
Dvěma primárními cílovými body účinnosti této studie byly výskyt a doba do nástupu selhání profylaxe proti CMV infekci ze všech příčin během 12 týdnů podávání studovaného léku. Analýza selhání profylaxe ze všech příčin zahrnovala pacienty, kteří přerušili podávání studijního léku z důvodu virologického selhání nebo z jakéhokoli jiného důvodu (např. nežádoucí příhoda, nedodržování léčby nebo odvolání souhlasu). Virologické selhání bylo definováno buď jako detekovatelný CMV antigen nebo DNA v krvi ve dvou po sobě jdoucích časových bodech (s alespoň jedním případem potvrzeným centrální laboratoří), což vedlo k přerušení podávání studijního léku a podání záchranné medikace, nebo k rozvoji CMV onemocnění koncových orgánů.9 Sekundární koncové body účinnosti zahrnovaly výskyt a dobu do vzniku CMV end-organického onemocnění, detekci systémové replikace CMV a přerušení podávání studijního léku během 12týdenního období léčby.
V centrální laboratoři byla každý týden hodnocena CMV DNA kvantifikací genomické CMV DNA z EDTA plazmy po automatické extrakci pomocí systému m2000sp (Abbott). Kvantifikace byla provedena pomocí soupravy artus CMV PCR (Qiagen) a systému m2000rt real-time PCR (Abbott). Test byl validován na dolní mez detekce 42 genomových kopií na mililitr (54 IU na mililitr). Přepočet na mezinárodní jednotky byl vypočten podle prvního mezinárodního standardu Světové zdravotnické organizace pro lidský cytomegalovirus pro techniky amplifikace nukleových kyselin.
Koncové body bezpečnosti
Při každé návštěvě byli pacienti dotázáni, zda se od poslední návštěvy cítili jakkoli špatně, a podrobnosti o všech nežádoucích příhodách byly zaznamenány pomocí Lékařského slovníku pro regulační činnosti, verze 13.0. Při každé návštěvě byli pacienti dotázáni, zda se od poslední návštěvy cítili špatně. Při všech návštěvách na místě byly zaznamenány laboratorní hodnoty, životní funkce a další údaje z fyzikálních vyšetření. Dvanáctisvodová elektrokardiografie (EKG) byla provedena 1. den a 8. nebo 15. den léčebného období a při závěrečné návštěvě (92. den). Všechny nežádoucí příhody byly považovány za vzniklé v průběhu léčby, pokud se vyskytly při nebo po zahájení léčby nebo do 7 dnů po podání poslední dávky studovaného přípravku.
Statistická analýza
Na základě publikovaných údajů jsme předpokládali výskyt selhání CMV profylaxe u 50 % příjemců alogenní transplantace krvetvorných buněk, kteří byli zařazeni do skupiny s placebem10-12 , a u 12 % příjemců zařazených do skupiny s letermovirem. Při oboustranné hladině významnosti 0,05 bez úpravy pro vícenásobná srovnání a za předpokladu 20% míry vyřazení jsme vypočítali, že bychom museli zařadit 33 pacientů do každé skupiny, aby studie měla 80% sílu k detekci tohoto rozdílu. V tomto případě byla pravděpodobnost pozorování nežádoucí příhody s incidencí 5 % v kterékoli skupině se studovaným léčivem 81,6 %. Do bezpečnostní populace byli zařazeni pacienti, kteří obdrželi alespoň jednu dávku studovaného léčivého přípravku. Primární analýzy účinnosti byly provedeny v modifikované populaci intention-to-treat, která zahrnovala všechny pacienty, kteří obdrželi alespoň jednu dávku studovaného léčiva (tj. bezpečnostní populace) a u kterých bylo během studie provedeno alespoň jedno měření virové nálože CMV (v místní nebo centrální laboratoři). Populace podle protokolu byla podskupinou modifikované populace „intention-to-treat“, která zahrnovala pacienty bez závažných porušení protokolu; tato skupina byla použita pro analýzy sekundárních koncových bodů. Pro analýzy účinnosti byly porovnány incidence mezi jednotlivými skupinami s aktivní léčbou a skupinou s placebem pomocí Fisherova přesného testu. Doba do nástupu virologického selhání byla mezi skupinami porovnána pomocí log-rank testu a údaje o pacientech bez virologického selhání byly cenzorovány v okamžiku předčasného ukončení léčby studijním přípravkem z jiných důvodů než virologického selhání nebo v okamžiku posledního kontaktu v rámci studie, podle toho, co nastalo dříve. Analýzy citlivosti byly provedeny jak v modifikované populaci se záměrem léčby, tak v populaci podle protokolu. Pro analýzu citlivosti byl použit Cochranův-Mantelův-Haenszelův test (stratifikovaný podle centra, země a použití či nepoužití imunosupresiva). Odpověď na dávku byla hodnocena pomocí logistické regrese pro incidenci a log-rank testu pro dobu do selhání.
Protože randomizace byla provedena v rámci každé kohorty a všichni pacienti, kteří dostávali placebo, byli pro analýzu spojeni do jedné placebové skupiny, hodnoty P by měly být interpretovány spíše jako popisné než potvrzující. Proto nebyla hladina alfa upravena pro vícenásobná srovnání.
.