„Existuje také teorie založená na zjištění, že u mnoha pacientů s depresí existují určité časové abnormality cirkadiánních rytmů, a protože světlo může časové abnormality korigovat, mohlo by fungovat,“ dodal. „K dnešnímu dni existují důkazy pro obě teorie i důkazy proti oběma teoriím. Nemyslím si, že teoretický základ je zatím ustálený. Nicméně léčba se vyzkoušela a funguje.“

Mnoho studií z Evropy, Japonska a Spojených států naznačuje, že jasné světlo je prospěšné při léčbě nesezónní i sezónní deprese (Dietzel et al., 1986; Kjellman et al., 1993; Levitt et al., 1991; Peter, 1986; Yamada et al.,

„Odpověď je poměrně rychlá, často během týdne nebo dvou, což je rychlejší než odpověď na antidepresiva nebo psychoterapii,“ řekl.

(Jiné studie zjistily mírný nebo žádný jasný přínos terapie jasným světlem u nesezónní deprese – pozn. red.)

Kripke a jeho kolegové také provedli klinické studie jasného světla. Již v roce 1981 uvedl, že jasné světlo má antidepresivní účinek u pacientů s nesezónní velkou depresivní poruchou. Přestože jediná hodina léčby světlem přinesla jen asi 12% snížení hodnocení deprese ve srovnání s placebem, byl výsledek statisticky významný u prvních sedmi pacientů.

V roce 1992 Kripke a jeho kolegové informovali o své týdenní studii veteránů s depresí, kteří byli hospitalizováni v lékařském středisku pro záležitosti veteránů. Veteráni měli nesezónní velké depresivní poruchy nebo depresivní formy bipolární poruchy. Většina pacientů měla navíc komorbidity, například poruchy způsobené užíváním návykových látek. Dvacet pět pacientů bylo náhodně zařazeno do léčby jasným bílým světlem (2 000 až 3 000 luxů) a 26 pacientů bylo náhodně zařazeno do placebo kontroly s tlumeným červeným světlem.

„Během jednoho týdne léčby jasným světlem se u 25 pacientů snížilo skóre deprese asi o 18 %, zatímco u 26 pacientů s placebem se nezlepšilo vůbec,“ řekl Kripke.

V současné době probíhá studie, kterou provádí Kripkeho kolega, doktor Richard Loving, R.N., na oddělení psychiatrie Kalifornské univerzity v San Diegu. Loving studuje ambulantní pacienty s unipolární nesezónní depresí, kteří jsou léčeni antidepresivy spolu s půlnoční spánkovou deprivací a následným podáváním terapie jasným světlem.

„Existují důkazy, že půlnoční spánková deprivace může zvýšit reakci na jasné světlo,“ řekl Kripke. „Loving totiž zjistil, že při této trojkombinaci došlo u pacientů, kterým bylo podáváno jasné světlo, během týdne ke zlepšení o 30 % ve srovnání se skupinou, které bylo podáváno placebo světlo a jinak stejná medikace a spánková deprivace. To je velmi dramatická odpověď podobného nebo většího rozsahu, než jakého by bylo možné dosáhnout při užívání Prozacu za 12 až 16 týdnů. Tato studie je velmi malá a stále probíhá, ale podobá se studii, kterou provedl Neumeister na Vídeňské univerzitě na hospitalizovaných pacientech s přibližně stejnými výsledky.“

U pacientů s velkou depresivní poruchou Neumeister a jeho kolegové zkoumali, zda je světelná terapie začínající ráno po částečné spánkové deprivaci schopna zabránit relapsu po spánkové deprivaci. (U některých pacientů s velkou depresivní poruchou vede částečná spánková deprivace k výraznému snížení depresivních příznaků. Příznivý účinek se však obvykle ztrácí po jedné noci obnovení spánku). Ve studii všichni pacienti dostávali antidepresivní léky, jejichž dávka byla před zahájením studie a během ní konstantní. Neumeister a jeho kolegové zjistili, že jasné světlo prodloužilo antidepresivní účinky částečné spánkové deprivace až na sedm dní.

Na základě těchto studií se Kripke domnívá, že „lékař by měl pokračovat ve standardní terapii a přidat jasné světlo“. Dodává: „Samotné použití jasného světla bych doporučil pouze pacientovi, který z nějakého důvodu nechtěl přijmout nebo nemohl tolerovat standardní léčbu. Častým příkladem by byly těhotné ženy, malé děti, jejichž rodiče jsou nervózní z nasazení léků, nebo pacienti, kteří měli alergické reakce nebo jiné nežádoucí účinky antidepresiv.“

Další kandidátskou skupinou by mohli být jedinci s depresí, kteří se v současné době neléčí, navrhl Kripke.

„Víme, že většina Američanů, kteří trpí depresí, o přijetí léčby nežádá. Existuje tedy velmi velká část depresivní populace, která z filozofických důvodů nechce využít standardní léčbu, ale mohla by být ochotnější použít jasné světlo.“

Pro své vlastní pacienty, kteří trpí nově diagnostikovanou sezónní nebo nesezónní depresivní poruchou, Kripke uvedl, že by poskytoval standardní léčbu (antidepresiva a určitou psychoterapii) i terapii jasným světlem.

„Pokud by situace byla poměrně vážná a potřeba reakce naléhavá, mohl bych navrhnout, aby pacient vstal uprostřed noci v den před první léčbou světlem,“ řekl. Kripke sice uznává, že „část týkající se spánkové deprivace potřebuje další studie“, ale „přidání světla ke standardní léčbě je pro lékaře připraveno k použití“.

„V současné době existuje spousta důkazů, že přidání světla pacientovi pomůže alespoň v prvním týdnu nebo dvou týdnech léčby, kdy antidepresiva vlastně tolik nepomáhají,“ řekl.

Kripke si není vědom žádných kontrolovaných údajů u populace se sezónní afektivní poruchou nebo nesezónní depresí, které by ukazovaly, že přidání terapie jasným světlem ke standardní léčbě zlepšuje výsledky, i když podle něj každá modalita „funguje sama o sobě“. Dodal, že mnoho lékařů, kteří používají světelnou terapii k léčbě pacientů se sezónní afektivní poruchou, nakonec zařadí i léky.

Podle Kripkeho musí být terapie jasným světlem v souladu s návyky pacienta.

„Nejdůležitějším rozhodnutím je, zda pacientovi poskytnout jasné světlo prostřednictvím chození ven, změnou osvětlení v místnosti nebo zakoupením světelného boxu,“ řekl.

Poradit pacientům, aby trávili více času venku, může dobře fungovat v jižní Kalifornii, ale ne v oblastech s drsnějším klimatem, řekl Kripke. Za mnoha okolností je také možné zvýšit osvětlení běžných místností, což někdy přinese značný užitek.

K upřesnění Kripke uvedl, že za slunečného dne venku může být osvětlení při pohledu k horizontu asi 10 000 luxů. Lidé však tráví většinu času v interiérech v prostředí s osvětlením mezi 50 a 500 luxy. Večer může být průměrný obývací pokoj osvětlený asi 15 luxy, ale někteří lidé sledují televizi v místnostech s osvětlením jen 1 lux, což je přibližně stejné jako světlo Měsíce v úplňku.

„Máme důkazy, že lidé, kteří jsou alespoň hodinu denně venku, jsou méně depresivní a uvádějí méně stížností na spánek v běžné populaci. Taková studie nedokazuje kauzalitu, ale protože jsme v experimentálních studiích prokázali příznivé účinky, je rozumné se domnívat, že velká část populace, která není na denním světle ani hodinu denně, si způsobuje problémy.“

V kapitole knihy „Využití jasného světla v kancelářské praxi“ Kripke poukázal na to, že existuje trend, že lidé, kteří zažili méně jasného osvětlení, uvádějí více depresí (Kripke, 1998b). Proto předepisuje speciální světelný box, který je k dispozici u řady výrobců za přibližně 200 až 400 dolarů (tabulka). Obvykle světelné boxy obsahují fluorescenční žárovky, které spotřebovávají méně elektřiny a vyzařují méně tepla než žárovky.

„Protože fluorescenční světelné boxy produkují poměrně rozptýlené světlo, můžete se na ně dívat přímo, zatímco u velmi jasného žárovkového světla, které produkují například halogenové žárovky, vychází světlo z velmi malého bodu, který je opravdu příliš jasný na to, abyste se na něj mohli bezpečně dívat přímo,“ řekl.

Obecně platí, že 200 až 300 wattů zářivkového světla, které osvětluje jasný difuzor asi jeden metr od očí, poskytne asi 2 000 až 3 000 luxů. Některé větší světelné boxy s vyšším výkonem umístěné 12 až 18 palců od očí pacienta vydají 10 000 luxů.

Kripke se v kapitole věnoval také strategii dávkování. „Stejně jako u každé lékařské léčby se liší v dávce, kterou potřebují,“ řekl. Množství potřebného světla se pohybuje někde v rozmezí potřebném k tomu, aby se člověk s depresí dostal nad průměrnou denní expozici světlu, napsal Kripke. Toho lze dosáhnout pouhými 15 až 30 minutami velmi jasného světla (blížícího se 10 000 luxů) nebo několika hodinami světla o intenzitě 2 000 až 3 000 luxů (jako za zamračeného dne ve stínu).

Pro mírnou depresi doprovázející pokročilou spánkovou fázi u starších lidí může být skromné množství osvětlení dostačující, napsal. Pro případy těžké deprese však světlo mnohem slabší než 2 000 luxů pravděpodobně nebude účinné bez mnohahodinové denní expozice.

U mnoha pacientů podle Kripkeho pomáhá při depresi jasné světlo v kteroukoli denní dobu, ale existují určité důkazy, že pacientům se sezónní afektivní poruchou (SAD) se může dařit o něco lépe při ranním světle (Ruhrmann et al., 1998). To může být částečně způsobeno spíše sklonem pacientů se SAD k pozdnímu spánku než sezónností jejich deprese, napsal Kripke.

Je to právě spánkový režim, který poskytuje nejužitečnější vodítko pro optimální načasování, dodal. Pacienti, jejichž deprese je spojena s hypersomnií, mají tendenci se nejlépe vyspat při ranním světle. Pro takové pacienty je hodina bezprostředně po probuzení nejúčinnější dobou pro použití jasného světla. Pro pacienty, kteří večer brzy usínají a nemohou zůstat vzhůru u televizního vysílání v hlavním vysílacím čase, Kripke doporučil večerní jasné světlo.

Pokud má lékař pacienta, který může být bipolární, může být podle Kripkeho bezpečnější používat večerní světlo, protože riziko mánie se zdá být menší při večerním než ranním světle. „Nedoporučuji používat jasné světlo u bipolárních pacientů s depresí, pokud nedostávají stabilizátor nálady, protože v 1 % nebo 2 % případů vyvolá jasné světlo u bipolárního pacienta závažnou mánii,“ poznamenal. „Délka léčby jasným světlem u bipolárního pacienta s depresí musí být individuální.“

Ve studiích terapie světelnými boxy Kripke uvedl, že některé drobné vedlejší účinky (např, nevolnost, bolest hlavy a podráždění očí), ale ty „obecně nepředstavují žádné trvalé riziko a obvykle nejsou natolik nepříjemné, aby vyžadovaly přerušení léčby.“

(Když byla použita doplňková světelná terapie s trimipraminem , Muller et al. však uváděli některé nežádoucí účinky, například zhoršenou sedaci a sníženou chuť k jídlu – pozn. red.“

V souvislosti s délkou trvání terapie jasným světlem Kripke napsal, že mnoho lidí, kteří z ní mají prospěch, ji musí používat roky.

„Pokud přestanou světlo používat, může u nich po několika týdnech opět dojít k relapsu deprese. Někteří lidé zjistí, že potřebují méně času se světelným boxem, aby se vyhnuli recidivě, než potřebovali k tomu, aby deprese na začátku zmizela,“ napsal. „Proto by mohlo být rozumné po alespoň dvou až třech měsících remise zkusit pomalu snižovat dávku světla, aby se zjistilo, zda se příznaky nevrátí.“

K tomu, aby se lékaři mohli řídit při používání světelné terapie, Kripke doporučil následující zdroje: knihu Poruchy spánku editovanou Pocetou a Mitlerem, v níž má Kripke kapitolu; svůj článek v časopise Journal of Affective Disorders z roku 1998; kapitolu o světelné terapii od Normana Rosenthala, M.D., který pracuje v oddělení klinické psychobiologie Národního ústavu duševního zdraví, v knize In Treatment of Psychiatric Disorders (Rosenthal, 1995); a několik článků publikovaných v časopise Journal of Biological Rhythms (Campbell et al., 1995; Dijk et al., 1995; Terman et al., 1995); a Society for Light Treatment and Biological Rhythms, New Haven, Conn,.<HTTP://WWW.WEBSCIENCES.ORG/SLTBR/>

Na základě své rozsáhlé práce s terapií jasným světlem je Kripke přesvědčen, že se jedná o účinný a nákladově efektivní doplněk moderní zdravotní péče:

„Je úžasné, že můžeme pacientům nabídnout tuto jednoduchou a bezpečnou léčbu a vidět, jak jsou rychleji šťastnější.“

Campbell SS, Dijk DJ, Boulos Z a další (1995), Light treatment for sleep disorders: consensus report (Léčba poruch spánku světlem: konsenzuální zpráva). III. Budící a aktivační účinky. J Biol Rhythms 10(2):129-132.

Depression Guideline Panel (1993), Depression in Primary Care: Volume 2. Léčba velké deprese. Washington, D.C.: Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR Publication No. 93-0551, U.S. Government Printing Office.

Dietzel M, Saletu B, Lesch OM et al. (1986), Light treatment in depressive illness. Polysomnografické, psychometrické a neuroendokrinologické nálezy. Eur Neurol 25(suppl 2):93-103.

Dijk DJ, Boulos Z, Eastman CI et al. (1995), Light treatment for sleep disorders: consensus report. II. Základní vlastnosti cirkadiánní fyziologie a regulace spánku. J Biol Rhythms 10(2):113-125.

Kjellman BF, Thalen BE, Wetterberg L (1993), Světelná léčba depresivních stavů: Švédské zkušenosti z 59. severní šířky. In: Lékařská diagnostika a léčba: Zprávy o životě a zdraví v severních Čechách: Světlo a biologické rytmy u člověka (Wenner-Gren International), Wetterberg L, ed. Stockholm: Pergamon Press, s. 351-370.

Kripke DF (1998a), Light treatment for nonseasonal depression: speed, efficacy and combined treatment. J Affect Disord 49(2):109-117.

Kripke DF (1998b), Využití jasného světla v ordinační praxi. Jak rozzářit své pacienty. In: Poruchy spánku: Diagnoses and Treatment, Poceta JS, Mitler MM, eds. Totowa, N.J.: Humana Press.

Kripke DF (1981), Photoperiodic mechanisms for depression and its treatment. In Biological Psychiatry 1981: Proceedings of the IIIrd World Congress of Biological Psychiatry Held From June 28th to July 3rd, 1981 in Stockholm, Sweden. Perris C, Struwe G, Jansson B, eds. New York: Elsevier-North Holland Biomedical Press, s. 1249-1252.

Kripke DF, Mullaney DJ, Klauber MR et al. (1992), Controlled trial of bright light for nonseasonal major depressive disorders. Biol Psychiatry 31(2):119-134.

Levitt AJ, Joffe RT, Kennedy SH (1991), Bright light augmentation in antidepressant nonresponders. J Clin Psychiatry 52(8):336-337.

Mackert A, Volz HP, Stieglitz RD et al. (1990), Vliv jasného bílého světla na nesezónní depresivní poruchu. Pharmacopsychiatry 23(3):151-154.

Muller MJ, Seifritz E, Hatzinger M et al. (1997), Side effects of adjunct light therapy in patients with major depression. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 247(5):252-258.

Neumeister A, Goessler R, Lucht M et al. (1996), Bright light therapy stabilizes the antidepressant effect of partial sleep deprivation. Biol Psychiatry 39(1):16-21.

Peter K, Rabiger U, Kowalik A (1986), . Psychiatr Neurol Med Psychol (Leipz) 38(7):384-390.

Rosenthal NE (1995), Light Therapy. In Léčba psychiatrických poruch, Gabbard GO, ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Press Inc. s. 1263-1273.

Ruhrmann S, Kasper S, Haweliek B et al. (1998), Effects of fluoxetine versus bright light in the treatment of seasonal affective disorder. Psychol Med 28(4):923-933.

Szadoczky E, Falus A, Nemeth A et al. (1991), Effect of phototherapy on 3H-imipramine binding sites in patients with SAD, non-SAD and in healthy controls. J Affect Disord 22(4):179-184.

Terman M, Lewy AJ, Dijk DJ et al. (1995), Light treatment for sleep disorders: consensus report (Léčba světlem u poruch spánku: konsenzuální zpráva). IV. Poruchy fáze a trvání spánku. J Biol Rhythms 10(2):135-147.

.