Ještě před mnoha lety, když pacientovi diagnostikovali rakovinu, která se rozšířila mimo primární ložisko, neměli lékaři příliš co nabídnout. Nyní mají k dispozici stále více terapií, emocionální a finanční podporu a lepší kvalitu života. Léta výzkumu přinášejí ovoce v podobě účinnějších léků a efektivnější léčby metastatického onemocnění. Mnohá metastatická nádorová onemocnění směřují k tomu, aby se stala zvládnutelnými chronickými chorobami, a u několika typů rakoviny je dokonce možné je vyléčit.

Anně Marii Cerato, které bylo 30 let a která nikdy nekouřila, byla v dubnu 2009 diagnostikována rakovina plic ve třetím stadiu. Obyvatelka Toronta podstoupila chemoterapii a ozařování společně s následnou operací, ale v květnu 2011 se rakovina vrátila. Rakovinné buňky se jí rozšířily i do druhé plíce. Ozařování ani operace už nebyly možností – lékaři jí řekli, aby počkala, až se u ní projeví příznaky, a v tu chvíli by ji léčili chemoterapií.

Ale pro Cerato „jít domů, sedět a čekat a dívat se, to nebylo dost dobré,“ říká. Začala zkoumat své možnosti a našla klinickou studii zkoumaného léku, nyní známého jako Xalkori (crizotinib). Promluvila si se svým onkologem, který ji odkázal na blízké centrum účastnící se studie. Analýza jejích nádorových buněk odhalila, že nesou neobvyklou mutaci v genu ALK, který produkuje bílkovinu vedoucí k růstu a šíření nádorových buněk, jež je blokována přípravkem Xalkori. Byla zařazena do fáze 3 studie, kde dostávala experimentální léčbu. Cerato užívá lék již rok. „Moje snímky jsou čisté, vše je stabilní a zatím nemám žádné známky onemocnění v plicích, což je skvělé,“ říká.“

Cerato říká, že i když pro ni bylo sdělení diagnózy metastatického onemocnění (4. stádium) zdrcující, v jistém smyslu bylo také osvobozující.

„Dalo mi to svolení uvědomit si, že můj život nebude nikdy doopravdy normální,“ říká Cerato, „a umožnilo mi to rozhodnout se žít svůj život pro sebe a ne pro někoho jiného.“

Jednou z činností, která jí přišla terapeutická, bylo tetování, což byl „způsob, jak vykonávat kontrolu nad vlastním tělem,“ říká. I když Cerato říká, že ví, že Xalkori není lék, „dal mi úplně čistý štít a spoustu a spoustu naděje, protože reaguji tak pozitivně a ostatní také.“

Dal mi povolení uvědomit si, že můj život nebude nikdy opravdu normální, a umožnil mi rozhodnout se žít svůj život pro sebe a ne pro někoho jiného.

Cíl léčby rakoviny v pozdním stadiu se liší v závislosti na typu rakoviny. V některých případech může být vyléčení možné pomocí současné léčby, i když se rakovina rozšířila mimo primární ložisko. V jiných případech sice vyléčení dosáhnout nelze, ale novější a lepší terapie prodlužují dobu, po kterou mohou pacienti se svým onemocněním žít při zachování dobré kvality života. Několik druhů rakoviny se dokonce stává chronickým onemocněním, které lze stabilizovat a zvládnout pomocí řady různých léčebných postupů.

Karcinom varlat je příkladem úspěchu s jedním z nejvyšších procent vyléčení ze všech solidních nádorů. Za posledních čtyřicet let se u pacientů s metastatickým onemocněním zvýšila míra vyléčení z 25 % na přibližně 80 %. Toto dramatické zlepšení bylo výsledkem zjištění, že rakovina varlat je obzvláště citlivá na chemoterapii cisplatinou, a režimy obsahující tento lék se staly základem léčby. U pacientů, u nichž dojde k recidivě, může být vyléčení stále možné pomocí jiných léčebných postupů.

Některé formy lymfomu mohou být vyléčitelné i v pokročilých stadiích. Celkově je u Hodgkinova lymfomu 80procentní míra vyléčení, zatímco u difuzního velkobuněčného B-lymfomu lze v současné době vyléčit přibližně dvě třetiny pacientů. Pro pacienty s lymfomem, kterým se nemoc po remisi vrátí, je jednou z možných variant agresivnější léčba vysokými dávkami chemoterapie a následná transplantace kmenových buněk, která doplní základní krevní buňky zlikvidované během léčby. Tato léčba má však svá rizika a je vhodná pouze pro pacienty v dobrém celkovém zdravotním stavu, ale může být léčebná v případě recidivy lymfomu, stejně jako u některých jiných krevních nádorů. Nové léky se zkoušejí také u rezistentních lymfomů a úřad FDA nedávno schválil konjugát protilátky anti-CD30 s lékem Adcetris (brentuximab vedotin) pro recidivující Hodgkinův lymfom.

Follikulární lymfom (FL) je dobrým příkladem nádoru, který nelze vyléčit současnými léky, ale díky pomalému průběhu onemocnění a účinnosti dostupných léčebných postupů, jako je chemoterapie plus anti-CD20 protilátka Rituxan (rituximab), jej lze dlouhodobě zvládat. Ve skutečnosti je medián doby přežití 14 let, přičemž někteří pacienti žijí ještě déle. Vzhledem k tomu, že mnoho pacientů je starších a pravděpodobně zemřou z jiných příčin dříve, než rakovině podlehnou, přesunul se hlavní cíl léčby v mnoha případech na udržení kvality života a zvládání příznaků při životě s FL.

Karcinom prostaty je v některých ohledech podobný FL. Pokročilé onemocnění lze často léta zvládat pomocí v současnosti dostupné hormonální léčby. Primárním problémem je zvládání příznaků onemocnění i vedlejších účinků léčby. U pacientů, u nichž se po léčbě hormonálními terapiemi nebo standardní chemoterapií vyvinula rezistence, bylo v poslední době prokázáno, že řada léků dále prodlužuje přežití, včetně Provenge (sipuleucel-T), aktivní buněčné vakcíny, která odebírá pacientovi imunitní buňky a učí je rozpoznávat a ničit rakovinné buňky; Zytiga (abirateron), léku, který blokuje produkci androgenů, hormonů, které pohánějí buňky rakoviny prostaty; a Jevtana (kabazitaxel), nové taxanové chemoterapeutika. A konečně další nový lék, který inhibuje signalizaci androgenních receptorů v rakovinných buňkách, Xtandi (enzalutamid), zlepšil přežití u mužů s kastračně rezistentní rakovinou prostaty a byl schválen úřadem FDA koncem srpna.

Čtvrté stadium rakoviny prsu je další stále lépe zvládnutelné nádorové onemocnění (viz postranní panel na straně 19). Pro pacientky s rakovinou s pozitivními estrogenovými receptory existuje celá řada hormonálních terapií, které lze použít, a pacientky často projdou několika z nich před zahájením toxičtějších režimů chemoterapie. Nadále se testují nové cílené látky v kombinaci s hormonálními terapiemi, které mají být testovány v kombinaci s hormonálními terapiemi k překonání rezistence nádoru. Tento přístup se v poslední době ukázal jako úspěšný. Přidání Afinitoru (everolimus), léku, který inhibuje mTOR (protein, který pomáhá regulovat růst buněk), k exemestanu (inhibitor aromatázy) více než zdvojnásobilo dobu do progrese jejich onemocnění. Tato kombinace byla schválena úřadem FDA v červenci.

Pro ženy, jejichž karcinom prsu nadměrně exprimuje receptor HER2 nebo vykazuje amplifikaci genu HER2, znamenalo zavedení přípravku Herceptin (trastuzumab) zlom v léčbě a vedlo k explozi výzkumu dalších terapií zaměřených na HER2. Perjeta (pertuzumab), protilátka, která cílí na receptor HER2 trochu jiným způsobem než Herceptin, byla nedávno přidána do arzenálu pro léčbu metastatického HER2-pozitivního karcinomu prsu. Další nová terapie, T-DM1, využívá protilátku Herceptin k dodávce silného chemoterapeutika (emtansinu) přímo do nádorových buněk. Tento lék rovněž prodlužuje přežití bez progrese i celkové přežití a v současné době je posuzován úřadem FDA.

Ačkoli má kolorektální karcinom tradičně špatné vyhlídky, pokroky v chirurgických technikách a systémové léčbě skutečně umožnily vyléčit některé pacienty s metastatickým onemocněním, zejména pokud se rozšířilo pouze do jater. Použití chemoterapie před operací může být schopno zmenšit některé nádory a učinit je operovatelnými, což dále rozšíří podskupinu pacientů, kteří mohou být léčeni s kurativním záměrem. U pacientů s rozsáhlejšími metastázami se v posledním desetiletí rovněž výrazně zlepšily vyhlídky. Zavedení cílených léčiv, jako jsou Avastin (bevacizumab), Erbitux (cetuximab) a Vectibix (panitumumab), a zdokonalení standardních chemoterapeutických režimů vedlo k prodloužení mediánu přežití z osmi měsíců na více než dva roky. Na kliniku se chystají další nové léčebné postupy, včetně dvou nových léků, které stejně jako Avastin blokují tvorbu cév v nádorech. Zaltrap (ziv-aflibercept) schválila FDA v srpnu, zatímco Stivarga (regorafenib) byla schválena v září.

Lety trpělivosti a základního výzkumu se konečně začínají vyplácet i u těch nádorů, které byly tradičně spojovány s velmi špatnou prognózou a nedostatkem možností léčby. Například objev, že rakovina plic s mutacemi v receptoru pro epidermální růstový faktor je citlivější na léky zaměřené na tento receptor, odstartoval zahájení individualizované, molekulárně cílené léčby nemalobuněčného karcinomu plic. Nedávno bylo zjištěno, že přibližně 2 až 7 procent plicních karcinomů obsahuje přestavbu genu ALK (anaplastická lymfomová kináza), což vedlo k rychlému testování a schválení léku Xalkori (crizotinib), který je zaměřen na ALK, jak je uvedeno výše v Ceratově příběhu.

David Gandara, MD, ředitel hrudního onkologického programu na University of California-Davis Comprehensive Cancer Center v Sacramentu, Kalifornie, říká, že největší změnou bylo poznání, že rakovina plic není jen jedno onemocnění, ale více podtypů, které mají původ v plicích. „Do jisté míry představuje každý pacient svou vlastní podskupinu,“ říká Gandara, „a my to víme, protože můžeme rozlišit molekulární biologii této rakoviny – je to jako otisk prstu a tento molekulární otisk je téměř u každého pacienta jiný. To je to, co změnilo terapii, přemýšlení o pacientech jako o individualitách.“

„Myslím, že pacienti se mohou v budoucnu těšit na to, že přijdou do ordinace svého onkologa se svým vlastním genetickým životopisem – tady je můj molekulární otisk prstu – a budou spolupracovat se svým lékařem jako s partnerem při rozhodování, jakými rozcestími se mají vydat,“ říká Gandara.

Probíhá spolupráce na studiu genomu dvou nejčastějších podtypů rakoviny plic (adenokarcinomu a dlaždicobuněčného karcinomu).

Některé druhy rakoviny, například vaječníků, teprve vstupují do éry molekulárně cílené léčby. Od zavedení léčby na bázi platiny před více než 30 lety došlo jen k malému pokroku ve zlepšení výsledků přežití pacientek s karcinomem vaječníků ve 4. stadiu, ale výzkumné úsilí se nyní zaměřuje na cílení léčby na vybrané podskupiny nádorů. Zkoumají se například inhibitory PARP (polypolymerázy), enzymu, který se podílí na opravě poškození DNA, u pacientek s rakovinou vaječníků, prsu a dalších nádorů, které jsou způsobeny dědičnými mutacemi v genech pro opravu DNA BRCA1 nebo BRCA2. V randomizované studii fáze 2 prodloužil inhibitor PARP olaparib remisi rakoviny vaječníků po chemoterapii založené na platině.

Niki Quasneyové z Munsteru v Indii byla ve 33 letech diagnostikována rakovina vaječníků ve 4. stadiu. Diagnóza nebyla šokem – když její starší sestra v mladém věku onemocněla rakovinou prsu, byla Quasneyová testována na mutace BRCA. Poté, co zjistila, že je pozitivní na mutaci, která zvyšuje riziko vzniku rakoviny prsu a vaječníků, podstoupila preventivní mastektomii, ale odstranění vaječníků odložila. Lékaři jí vždy říkali, že s odstraněním vaječníků může počkat do 35 až 40 let, a ona si myslela, že má čas. Pak ale pololetní krevní test ukázal zvýšenou hladinu CA-125, biomarkeru, který je zvýšený u rakoviny vaječníků i u jiných onemocnění. Další testy odhalily rakovinu vaječníků, která se rozšířila do celého břicha. Nejtěžší bylo sdělit diagnózu rodině, zejména proto, že její otec byl v posledním stádiu rakoviny slinivky.

Quasney podstoupila operaci a intenzivní chemoterapii a její rakovina se dostala na dva roky do remise, než došlo k recidivě. Poté, co se díky operaci a dalšímu kolu chemoterapie její rakovina vrátila do remise, se Quasneyová přihlásila do klinické studie, jejímž cílem bylo otestovat, zda by další zkoumaný inhibitor PARP, veliparib, mohl pomoci udržet její remisi. Zatím se zdá, že to funguje, i když o tomto léku zatím není dostatek údajů, abychom věděli, zda remisi prodlouží.

Přes nejistotu Quasneyová tuto remisi dobře využívá a žije naplno – vychovává s partnerem dceru, jezdí na kole a účastní se sprint triatlonů, shání finanční prostředky na výzkum rakoviny vaječníků a věnuje se otázkám sociální spravedlnosti, pro které je zapálená. Každé tři týdny si nechává dělat test CA-125, aby zjistila, zda se rakovina nevrací. Quasneyová přirovnává získání dobrých výsledků k americkému Idolu: „Mám pocit, že jsem další tři týdny v bezpečí. Ještě jsem nebyla vyloučena.“ Pokud se rakovina vrátí, Quasney říká: „Nevím, jaký bude další krok, ale vím, že existuje spousta dalších léků.“

Je velmi povzbudivé vědět, že tito lidé věnují svou práci a svůj život hledání léků na rakovinu vaječníků a nových léků.“

Dalším tradičně těžko léčitelným typem rakoviny je rakovina slinivky břišní, ale i zde se konečně začínají objevovat slibné výsledky nové léčby. Nedávno bylo ve studii fáze 3 prokázáno, že nová kombinace chemoterapeutik FOLFIRINOX (5-FU , leukovorin, irinotekan a oxaliplatina) zlepšuje celkové přežití.

„Medián přežití je nyní více než 10 měsíců, téměř rok, což je velmi povzbudivé, a začínáme pozorovat, že pacienti přežívají dva roky, což jsme nikdy předtím neviděli,“ říká doktor Ramesh Ramanathan, klinický profesor v Translational Genomics Research Institute a lékařský ředitel programu klinických studií ve Virginia G. Piper Cancer Center ve Scottsdale v Arizoně. Výzkumníci také zkoumají cílené látky, hledají biomarkery k identifikaci pacientů, kteří mohou mít největší prospěch z již schváleného léku Tarceva (erlotinib), který je zaměřen na EGFR (receptor pro epidermální růstový faktor), a hodnotí nové terapie, které jsou zaměřeny na nadměrně exprimované nebo mutované geny, jako jsou inhibitory PI3 kinázy, inhibitory c-Met, inhibitory IGF-1R a látky zaměřené na stroma, podpůrnou nenádorovou tkáň, kterou nádorové buňky opoptávají (nebo rekrutují), aby je podporovala.

„Myslím, že u karcinomu pankreatu přecházíme od standardní cytotoxické léčby ke sledování molekulárních profilů pacientů,“ říká Ramanathan. „Myslím, že to je pro rakovinu slinivky velký pokrok.“

Ramanathan vyzývá pacienty, aby se ptali na nové přístupy a klinické studie týkající se jejich individuální péče.

Cerato říká, že pokud její rakovina přestane reagovat na Xalkori, je otevřená vyzkoušet některou z mnoha nových léčebných metod, které se v současné době zkoumají.

„Je zajímavé, co se chystá, a je to vzrušující doba,“ říká.

„Klinické studie jsou místem, kde se najdou věci, které budou mít význam,“ říká Quasney. „Je velmi povzbuzující vědět, že tito lidé věnují svou práci a své životy hledání léků na rakovinu vaječníků a nových léků.“