Abstrakt
U zdravé 45leté Japonky se objevil pravostranný pleurální výpotek, ascites a pánevní útvar. Oboustranná salpingo-oforektomie vyřešila pleurální výpotek a ascites. Histopatologické vyšetření vaječníků prokázalo oboustranné Krukenbergovy tumory s karcinomem ze signetových prstenců (SRCC). Rozsáhlá vyšetření včetně endoskopie horní a dolní části gastrointestinálního traktu a celotělového zobrazovacího vyšetření primární lézi neodhalila. Šest měsíců po bilaterální salpingo-ooforektomii se u pacientky objevily mnohočetné osteoblastické kostní léze v oblasti páteře, pánve a stehenních kostí. Biopsie kostní dřeně prokázala SRCC. Podali jsme čtyři cykly S-1 a cisplatiny, což vedlo ke zmenšení osteoblastických lézí; pacientka zůstala stabilní po dobu jednoho roku. Poté se u ní rozvinula diseminovaná intravaskulární koagulace s progresí onemocnění v kostech. Přestože byla léčena paklitaxelem, diseminovaná intravaskulární koagulace progredovala a za měsíc zemřela. Při pitvě byla mikroskopickým vyšetřením zjištěna čtyři ložiska intramukózního SRCC žaludku a zdravá makroskopická žaludeční sliznice.
1. Úvod
Metastatické nádory vaječníků jsou časté a tvoří přibližně 7-21 % všech zhoubných nádorů vaječníků . Krukenbergův nádor obecně označuje metastazující karcinom vaječníku a je charakterizován přítomností signet-ring buněk naplněných mucinem, které tvoří nejméně 10 % nádoru . Podle studie velké série Krukenbergových nádorů tvoří primární nádory žaludku (76 %), kolorekta (11 %), prsu (4 %), žlučových cest (3 %) a ostatní (6 %) . Protože se léčba a prognóza liší v závislosti na primárním nádoru , je určení primární léze důležité. V mnoha případech se však primární nádor nepodaří nalézt, dokud není diagnostikován Krukenbergův nádor, a příležitostně není nalezen nikdy. V takových případech se diagnostikuje „primární Krukenbergův nádor“ . Pokud se primární nádor nenajde, je rozlišení mezi metastatickým nádorem z okultního nádoru a primárním Krukenbergovým nádorem náročné. V takovém případě se léčba řídí histopatologickým nálezem.
Popisujeme případ pacienta s metastatickým Krukenbergovým tumorem způsobeným okultním primárním karcinomem žaludku, který byl nalezen při pitvě.
2. Prezentace případu
Pětačtyřicetiletá Japonka, která byla zdravým asymptomatickým nosičem viru hepatitidy B, navštívila naši nemocnici v červenci 2011 a stěžovala si na útvar v podbřišku. Neužívala žádné léky a neměla žádné známé alergie na léky. Její otec prodělal rakovinu tlustého střeva.
Při fyzikálním vyšetření vypadala jako zdravá štíhlá žena. Její hmotnost byla 43,3 kg, krevní tlak 94/60 mmHg, tepová frekvence 70 tepů za minutu, dechová frekvence 18 dechů za minutu a tělesná teplota 36,5 °C. V podbřišku byl velký nehmatný útvar. Laboratorní nálezy byly bez pozoruhodností s výjimkou zvýšené hladiny CA125 (117 U/ml). Hodnoty CEA (2,1 ng/ml) a CA19-9 (14,3 U/ml) byly normální. Počítačová tomografie (CT) hrudníku, břicha a pánve prokázala útvar levého ovaria o rozměrech 28 × 22 × 5 cm, pravý pleurální výpotek a ascites (obr. 1 a) a 1 b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Byla stanovena předběžná diagnóza Meigsova syndromu a pacientka podstoupila oboustrannou salpingo-ooforektomii (BSO) s vyřešením pleurálního výpotku a ascitu. Při histopatologickém vyšetření resekátu měl levý vaječník rozměry 15,5 × 12 × 8 cm a pravý vaječník 5,5 × 4,5 × 3,5 cm (obr. 2(a) a 2(b)). Výsledky mikroskopické analýzy obou vaječníků prokázaly invazivní proliferaci karcinomu z buněk signetova prstence (SRCC) s výraznou lymfovaskulární invazí v rámci desmoplastického stromatu (obr. 2(c) a 2(d)). Imunohistochemická analýza ukázala, že tyto nádorové buňky byly pozitivní na CK7, CK20 (slabě), MUC5AC, MUC6, CDX2 (patrně), CEA a CA19-9 a negativní na MUC2, ER a PgR.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Ačkoli histopatologické nálezy odpovídaly metastázám z adenokarcinomu žaludku, nebyly zjištěny žádné známky karcinomu žaludku. Opakovaná jícno-gastro-duodenální endoskopie prokázala pouze atrofickou žaludeční sliznici, ale nebyly zjištěny žádné další slizniční aberace, které by svědčily pro časný karcinom žaludku, ani žádné léze svědčící pro pokročilý karcinom žaludku. Náhodná biopsie prokázala pouze chronickou gastritidu bez nádorových buněk. K vyloučení dalších možných zhoubných nádorů jsme provedli několik následujících vyšetření: kolonoskopii, magnetickou rezonanci (MRI) a CT tenkého řezu slinivky břišní a žlučového stromu, ultrasonografii prsu a MRI prsu, ale všechny výsledky byly negativní. Pacientka byla sledována bez systémové léčby. Šest měsíců po BSO se u ní objevily asymptomatické mnohočetné osteoblastické léze na obratlích, pánevních kostech a oboustranných stehenních kostech. Biopsie kostní dřeně prokázala roztroušenou infiltraci buňkami signálního prstence (obr. 3(a) a 3(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Léčili jsme ji standardním japonským režimem pro karcinom žaludku s cisplatinou (60 mg/m2 8. den) a S-1 (80 mg/m2 1.-21. den) po dobu čtyř cyklů a tyto osteoblastické léze se mírně zmenšily. Přibližně po roce stabilního onemocnění se u ní objevily silné bolesti zad. Laboratorní testy ukázaly sníženou hladinu hemoglobinu (7,6 g/dl), počet krevních destiček (4,2 × 104/μl) a hladinu fibrinogenu (43 mg/dl). V nátěru periferní krve byly nalezeny schistocyty. Protrombinový čas (INR 1,62) a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (38,9 s) byly prodloužené a hladina D-dimerů (>36,0 μg/ml) byla zvýšená. Hladiny komplexu inhibitoru plazminu a α2-plazminu (20,4 μg/ml), komplexu trombinu a antitrombinu (>60,0 ng/ml) a laktátdehydrogenázy (814 IU/l) byly výrazně zvýšené. CT odhalilo progresi mnohočetných kostních metastáz. Byla u ní diagnostikována diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) s progresí karcinomu. Byla léčena paklitaxelem (80 mg/m2 týdně) v druhé linii a podporou krevními přípravky, ale za měsíc zemřela s progresí DIC.
Pitva odhalila následující. Při makroskopickém vyšetření byla žaludeční sliznice erozivní, ale nebyl zde žádný nádor (obrázek 4(a)). Nicméně rozsáhlou pečlivou mikroskopickou prohlídkou (řezy připravené z 89 bloků) žaludku se podařilo odhalit čtyři malá ložiska SRCC v atrofické sliznici ve větším a menším zakřivení dolního žaludečního těla (obr. 4(b)). Průměry všech čtyř lézí byly menší než 1 mm. Ačkoli nebyla pozorována lymfatická invaze, v blízkosti povrchového epitelu byly nalezeny lymfatické cévy. Imunohistochemická analýza (IHC) ukázala, že tyto nádorové buňky byly pozitivní na CK7, CK20 (slabě), MUC5AC, CEA a CA19-9 a negativní na MUC2, MUC6 a CDX2. Kostní dřeň páteře, hrudní kosti a kosti kyčelní byla rozsáhle postižena nádorem. Rozsáhlé byly také metastázy v lymfatických uzlinách ve Virchowově, plicním hilu a v perigastrické, peripankreatické a retroperitoneální oblasti. V plicích byly lymfangitické metastázy a infiltrace děložního hrdla nádorovými buňkami s dilatací oboustranných srdečních komor, překrvení jater, nekróza kostní dřeně, mnohočetné hemoragické eroze celého gastrointestinálního traktu, difuzní alveolární poškození plic a otok ledvin. Tyto nálezy svědčily pro městnavé srdeční selhání, šok a DIC.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskuse
Podařilo se nám vyřešit případ Krukenbergova tumoru. Při pitvě jsme identifikovali intramukózní SRCC žaludku. Předpokládali jsme, že tyto malé nádory jsou původem Krukenbergova tumoru, protože posmrtné vyšetření neprokázalo žádný jiný primární nádor než ten v žaludku. Pokud je nám známo, jedná se o první zprávu o Krukenbergově tumoru vedeném podle předpokladu existence okultního karcinomu žaludku, který byl následně prokázán při pitvě.
K určení primárního místa jsme provedli rozsáhlá vyšetření, včetně opakované jícno-gastro-duodenální endoskopie, ale všechny tyto výsledky byly negativní. Ve skutečnosti byly nádory nalezené při pitvě značně malé na to, aby je bylo možné zjistit makroskopicky.
Přestože nám několik metod nepomohlo identifikovat primární místo, některé znaky naznačovaly, že se v tomto případě jedná o metastatický nádor z primárního místa v žaludku. Nádory vaječníků měly některé relevantní znaky, jako je buněčná komponenta signetových kroužků, bilateralita, nodulární vzhled při hrubém vyšetření a rozsáhlá lymfovaskulární invaze. Jedna studie ukázala, že tyto charakteristiky jsou specifické pro metastatický ovariální nádor . Kromě toho imunohistochemické barvení ovariálního nádoru (byly zjištěny CDX2, CK7, CK20, MUC5AC a MUC6 a nebyla zjištěna MUC2) upřednostňovalo metastázy z žaludečního SRCC . Na základě těchto pozorování jsme se rozhodli vést onemocnění jako karcinom žaludku.
Intramukózní karcinom žaludku metastazuje zřídka, ale některé zprávy popisují Krukenbergův tumor z časného karcinomu žaludku . Existuje kazuistika Krukenbergova tumoru způsobeného nádorem žaludeční sliznice o průměru 3 mm . V našem případě se jedná o jednu z nejmenších dosud popsaných lézí žaludku jako původce ovariálních metastáz . Riziko metastáz do lymfatických uzlin u nediferencovaného intramukózního karcinomu žaludku je vyšší než u diferencovaného typu (4,2 % oproti 0,4 %) . Atrofická gastritida jako komplikace je také rizikovým faktorem metastáz, protože lymfatické kapiláry se u těchto pacientů dostávají blíže k povrchu sliznice, a proto mohou intramukózní nádorové buňky snadněji infiltrovat lymfatické kapiláry . V našem případě byly lymfatické cévy v blízkosti nádorových buněk blízko povrchu atrofické žaludeční sliznice. Nediferencovaný histologický vzhled těchto karcinomů žaludku a atrofie sliznice na pozadí mohou zvyšovat pravděpodobnost vzniku metastáz.
„Primární Krukenbergovy nádory“ revidoval Joshi . Jako kritérium pro diagnózu primárního Krukenbergova nádoru v jeho přehledu sloužila pitva, která neodhalila žádný primární nádor s výjimkou vaječníku. Stejně jako v našem případě však některé případy vyžadují k nalezení karcinomu mikroskopické vyšetření celých řezů žaludku. Dříve Kraus popsal případ, kdy bylo primární ložisko nalezeno až po analýze řezů z více než 200 řezů . V Joshiho přehledu nebylo popsáno, jakým způsobem bylo provedeno podrobné vyšetření k vyloučení okultního karcinomu žaludku v jednotlivých případech. Náš případ nás vede k přesvědčení, že diagnózu „primárního Krukenbergova tumoru“ nelze stanovit bez podrobné pitvy za účelem vyloučení okultního primárního karcinomu.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke střetu zájmů.
.