Kazuistiky a přehled jícnu s Jackhammerem

Robin Germán Prieto Ortiz MD (1), Álvaro Andrés Gómez Venegas MD (2), Albis Cecilia Hani de Ardila MD (3)

(1) Všeobecný chirurg a rezident gastroenterologie na Fundación Universitaria Sanitas. Bogota, Kolumbie.

(2) Internista a gastroenterolog v Gastroclínico Institute v Medellínu, Kolumbie.

(3) Internista a gastroenterolog, ředitel oddělení gastroenterologie a fyziologie trávení v Hospital Universitario San Ignacio v Bogotě, Kolumbie.

Tato práce byla prezentována jako poster na sjezdu ACADI 2015.

Přijato:

Abstrakt

Jackhammerův jícen je peristaltická hyperkontraktilní porucha. Podle druhé verze Chicagské klasifikace jícnové motility je jackhammerův jícen manometricky definován distálními kontraktilními integrály většími než 8000 mm Hg/cm/s, což znamená velmi vysokou amplitudu a rychlost. Představujeme sérii pěti pacientů s jackhammerovým jícnem, kteří podstoupili jícnovou manometrii s vysokým rozlišením (HREM), z níž byly získány klinické a manometrické údaje. Jednalo se o tři muže a dvě ženy, jejichž věk se pohyboval od 41 do 73 let. U tří z nich byla diagnostikována gastroezofageální refluxní choroba a vykazovali příznaky dysfagie, pálení žáhy a regurgitace. Hlavním endoskopickým nálezem byla přítomnost hiátové hernie a presbyezofagu u dvou pacientů. HREM ukázal vlny až o 4 mm Hg vyšší než 8000 mm Hg/cm/s. U tří z pěti pacientů byly přítomny vícenásobné vlny. Přestože nová třetí verze Chicagské klasifikace vyžaduje k potvrzení diagnózy jackhammerova jícnu dvě vlny s DCI nad 8000 mm Hg/cm/s, je třeba poznamenat, že zatím nemáme k dispozici zařízení, které by interpretovalo MAR a umožňovalo klasifikaci poruch jícnu podle Chicagské v. 3, a proto na našem fyziologickém pracovišti stále uvádíme MAR s presortací. Závěrem uvádíme, že jackhammerův jícen je onemocnění s pestrým klinickým obrazem, který sahá od dysfagie a bolesti na hrudi až po příznaky GERD. Diagnóza musí být potvrzena pomocí HREM.

Klíčová slova

Jackhammerův jícen, jícnová manometrie s vysokým rozlišením.

ÚVOD

Jackhammerův jícen je hyperkontraktilní motorická porucha jícnu. Jackhammerův jícen je definován pomocí manometrie s vysokým rozlišením (HRM), pokud se objevují vlny kontrakcí s vysokou amplitudou a rychlostí, které mají distální kontrakční integrál (DCI) větší než 8000 mm Hg/cm/s. (1, 2) Předkládáme sérii pěti případů s jejich klinickými a manometrickými charakteristikami plus přehled problematiky.

METODOLOGIE

Přezkoumali jsme zprávy z manometrie jícnu s vysokým rozlišením provedené na fyziologickém oddělení nemocnice San Ignacio v Bogotě v minulém roce pro diagnózu jícnového jackhammeru. Bylo zjištěno pět případů. Byly zaznamenány zažívací příznaky pacientů a přezkoumány všechny další studie, jako je endoskopie horní části gastrointestinálního traktu (UDE), baryový klystýr a HRM. Poté byly sestaveny relevantní proměnné pro analýzu případů. Nakonec bylo provedeno vyhledávání v databázi PubMed s vyhledávacími termíny Jackhammerův jícen a hyperkontraktilní jícen. Vytvořili jsme text, s jehož pomocí jsme provedli revizi, která je připojena na konci seznamu literatury.

Případy

První případ

Pacientem byl 63letý muž, který v roce 2014 prodělal akutní infarkt myokardu, který ohrozil tři cévy. Zpočátku byl léčen koronárním stentingem, po kterém následovala chirurgická revaskularizace myokardu a dva koronární můstky. Pacient vyhledal lékaře kvůli přetrvávající bolesti na hrudi s atypickými rysy, která byla doprovázena dysfagií při příjmu pevných látek, ale nebyla nalezena žádná impaktovaná potrava. Kardiologická vyšetření vyloučila kardiogenní původ. Endoskopie horní části trávicího traktu byla normální. Při HRM byla zjištěna 1 z 10 vln s DCI 8,351 mm Hg/cm/s. U ostatních vln bylo naměřeno více než 5 000 mm Hg/cm/s (tabulky 1 a 2 a obrázek 1).

Druhý případ

Pacientka byla 45letá žena s typickými příznaky gastroezofageální refluxní choroby (GERD) způsobené pálením žáhy a regurgitací bez dysfagie nebo bolesti na hrudi, která byla refrakterní na léčbu inhibitory protonové pumpy (PPI). Horní endoskopie prokázala hiátovou hernii a ezofagitidu. Vzhledem k tomu, že byla refrakterní na léčbu, byla provedena HRM. Při ní bylo zjištěno, že tři z každých 11 vln měly DCI vyšší než 5000 mm Hg/cm/s a u jedné z 11 vln bylo naměřeno více než 8000 mm Hg/cm/s (12 562). Intrabolusový tlak při HRM byl normální (tabulky 1 a 2 a obrázek 2).

Třetí případ

Pacientem byl 72letý muž s typickými příznaky gastroezofageální refluxní choroby (GERD), který měl také občasnou dysfagii při příjmu tuhé stravy. Horní endoskopie neprokázala žádné abnormality, ale baryové klyzma prokázalo presbyezofagus a zjevný jícnový divertikl. Při HRM byly zjištěny tři vlny s DCI nad 5 000 mm Hg/cm/s, z toho jedna s DCI 8 809 mm Hg/cm/s. Bylo zde také šest vícešpičkových vln, které posílily diagnózu jícnového jackhammeru (tabulky 1 a 2 a obrázek 3).

Čtvrtý případ

73letý muž s dlouhodobou anamnézou GERD bez dysfagie nebo bolesti na hrudi a s typickými příznaky, které se staly refrakterními na PPI. Endoskopicky byla zjištěna hiátová hernie a presbyezofagus bez ezofagitidy. Při HRM bylo zjištěno, že osm z dvanácti vln mělo vícenásobné vrcholy vyšší než 5000 mm Hg/cm/s a že čtyři vlny měly DCI vyšší než 8000 mm Hg/cm/s. Nejvyšší DCI byl 16 285 mm Hg/cm/s. Tento pacient měl také vysoký intrabolusový tlak 26 mm Hg. (Tabulky 1 a 2 a obrázek 4).

Pátý případ

41letá pacientka, která dva roky trpěla příznaky občasného globus pharyngis bez dysfagie nebo bolesti na hrudi. Horní endoskopie nezjistila nic významného. HRM ukázala, že 8 z 10 vln mělo DCI vyšší než 5 000 mm Hg/cm/s a že tři z deseti vln byly vícešpičkové, včetně jedné s DCI vyšším než 8 000 (8 258 mm Hg/cm/s) (tabulky 1 a 2 a obrázek 5).

TOPICKÝ PŘEHLED

Aktualizace klasifikace poruch kontraktility jícnu

Mezinárodní pracovní skupina pro gastrointestinální motilitu a funkci, vedená dr. Peterem Kahrilasem z Northwestern University v Chicagu ve státě Illinois, si vzala za úkol shromáždit dostupné důkazy a vytvořit konsenzuální kritéria pro definici poruch kontraktility jícnu. Nejnovější verze její klasifikace (v. 3 Chicago 2015) stanovuje pět skupin výsledků, které jsou založeny na analýze funkčního stavu dolního jícnového svěrače (LES) a peristaltiky. Zda je funkční stav LES změněn, se zjišťuje měřením integrovaného relaxačního tlaku (IRP). (1, 2) Je třeba, aby naše fyziologické pracoviště stále používalo starší metodu pro vykazování výsledků HRM, protože zatím nedisponuje vybavením potřebným pro interpretaci a klasifikaci poruch jícnu podle Chicaga v.3. (1) Na základě nových kritérií (tabulka 3) byly stanoveny následující tři skupiny jícnových manometrických anomálií:

1. Poruchy výtokového traktu zahrnují achalázii typu I, II a III a obstrukci výtokového traktu (beze změny oproti předchozí verzi).

2. Hlavní poruchy peristaltiky nemají změněný IRP (<15 mm Hg). Zahrnují diagnózy distálních křečí jícnu s více než 20 % předčasných kontrakcí, aperistaltiky (absence peristaltických vln) a jackhammer jícnu, kdy se objeví alespoň dvě vlny s DCI nad 8000 mm Hg/cm/s. V Kolumbii se pro tuto poruchu s jednou vlnou vysoké kontraktility stále používají kritéria předchozí chicagské klasifikace. Nová klasifikace vylučuje diagnózu nutcrackerova jícnu, protože tato manometrická změna se často vyskytuje u zdravých pacientů a není skutečnou poruchou jícnové kontraktility.

3. Menší poruchy peristaltiky jsou charakterizovány normální IRP spojenou s neefektivními vlnami (více než 50 %) v tzv. neefektivní poruše motility. Pokud je více než 50 % vln účinných, ale ve stejném procentu případů jsou fragmentované, diagnostikuje se fragmentovaná peristaltika. (2)

DEFINICE JACKHAMMEROVA JÍCNA

Jackhammerův jícen je hyperkontraktilní porucha motoriky jícnu, která se diagnostikuje pomocí HRM, pokud mají jícnové vlny vysokou amplitudu a vysokou rychlost, takže DCI měří více než 8 000 mm Hg/cm/s. V případě, že se jedná o hyperkontraktilní poruchu motoriky jícnu, diagnostikuje se HRM. (1,2) Může být spojena s obstrukcí odtoku nebo abnormalitami dolního jícnového svěrače. (3, 4)

FYZIOPATOLOGIE

Hiperkontraktilní charakteristika jackhammerova jícnu vyplývá z časové asynchronie mezi kontrakcemi cirkulární a longitudinální svalové vrstvy muscularis a je pravděpodobně způsobena nadměrnou cholinergní aktivitou. (5) Zjištění těchto abnormalit u diabetických pacientů s autonomní neuropatií, které provedli Loo et al. podporuje tuto hypotézu nadměrné cholinergní stimulace. (6) V této studii byly také vícešpičkové kontrakce častější u diabetiků s neuropatií než u kontrolních osob nebo u diabetiků bez neuropatie. K tomu může docházet i u pacientů s jícnem typu jackhammer, u nichž byla rovněž pozorována zvýšená tloušťka hladké svaloviny jícnu. (7)

Mezi hyperkontraktilními poruchami jícnu a GERD existuje klinický a patofyziologický vztah. (8) Studie Crespina a kol. zjistila, že velká část pacientů (69,2 %) s hyperkontraktilními poruchami jícnu má také příznaky GERD spočívající v regurgitaci a/nebo pálení žáhy a že 53 % z nich má abnormální expozici kyselému pH měřenou pomocí monitorování pH jícnu. (9) U některých z těchto pacientů byla provedena Nissenova fundoplikace s vymizením příznaků, snížením expozice kyselému pH a zejména normalizací jícnové peristaltiky. Autoři došli k závěru, že příznaky pacientů s hyperkontraktilními poruchami, typickými refluxními příznaky a aciditou související s GERD se zlepšují při léčbě, která snižuje expozici kyselému pH, a že tato léčba řeší i poruchy jícnové kontraktility.

KLINICKÉ PŘÍZNAKY A SYMPTOMY

Dysfagie, bolest na hrudi, regurgitace a bolest v epigastriu jsou spojeny s hyperkontraktilními poruchami jícnu, ale nejsou pro tyto poruchy specifické. Pokud jsou přítomny, měly by být před zvážením hyperkontraktilních poruch jícnu vyloučeny jiné poruchy, např. kardiální patologie, které mohou mít letální potenciál. (10). Richter a Castell provedli studii, která zjistila, že méně než 5 % pacientů s těmito příznaky mělo poruchy peristaltiky prokazatelné pomocí jícnové manometrie. (11) Kombinovaná prevalence distálních jícnových spazmů, spastické jícnové achalázie a jackhammerova jícnu je pouze asi 2 %. (12, 13) Zhoršení tranzitu jícnových bolusů může být příčinou spastických kontrakcí a může vysvětlovat dysfagii. Bolest na hrudi je pravděpodobně způsobena změněnými kontrakcemi a hypersenzitivita může být vysvětlena vnímáním kyselosti u pacientů bez prokazatelného refluxu. (14) U těchto pacientů se často vyskytují epifrenické divertikly, které mohou být důsledkem hyperkontrakcí. Přítomnost divertiklu by také mohla vysvětlovat příznaky dysfagie nebo regurgitace. (15)

DIAGNÓZA

Endoskopie horního zažívacího traktu

Prvním vyšetřením, které je třeba provést v rámci úvodního vyšetření příznaků uváděných pacientem, je endoskopie horního zažívacího traktu, i když výsledky jsou obvykle normální. Někdy endoskopie prokáže abnormální stahy nebo změny v anatomii jícnu. Při velkém podezření je třeba odebrat také bioptické vzorky k vyloučení eozinofilní ezofagitidy, zejména pokud je výrazným příznakem dysfagie. (16)

Jícnová manometrie

Jícnová manometrie je diagnostickým zlatým standardem pro studium abnormální motility jícnu, a to ještě více s příchodem manometrie s vysokým rozlišením. Manometrie s vysokým rozlišením je lepší než konvenční manometrie pro hodnocení gastroezofageální junkce a pro kvantifikaci kontrakční amplitudy a rychlosti vln pomocí DCI. (17) Konvenční manometrie nemůže současně sledovat motorickou funkci horního jícnového svěrače (UES), těla jícnu a dolního jícnového svěrače (LES) při každém polknutí, zatímco manometrie s vysokým rozlišením tuto možnost poskytuje s úplným časoprostorovým zobrazením motorických funkcí jícnu. (18) Aby se zabránilo falešným vlnám hyperkontraktility, měly by být mezi jednotlivými polknutími intervaly 20 až 30 sekund. Jak bylo zdokumentováno, tyto malé rozsahy vln s vyššími DCI. Kritéria pro diagnostiku jícnového jackhammeru byla diskutována dříve v tomto článku.

Monitorování pH jícnu

Vzhledem ke vztahu GERD a hyperkontraktilních poruch jícnu u pacientů s typickými refluxními příznaky (pálení žáhy a regurgitace) by mělo být před stanovením léčby zváženo měření pH v distální třetině jícnu. Monitorování pH v jícnu sice není dokonalou metodou, umožňuje však přesně posoudit míru expozice jícnu kyselině a také korelovat symptomy pacienta s refluxními epizodami.

LÉČBA

Vzhledem k nízké prevalenci jackhammerova jícnu neexistuje konsenzus ohledně léčby tohoto stavu. Nicméně vzhledem k tomu, že studie Crespina a kol. a další nedávné důkazy posílily myšlenku, že typické příznaky GERD mohou souviset s jackhammerovým jícnem, měla by být počáteční léčba pacientů, kteří mají oba tyto stavy, zaměřena na snížení expozice kyselině buď pomocí léků, nebo chirurgického zákroku. (9) Naopak u pacientů s dysfagií a bolestí na hrudi, kteří nemají příznaky GERD ani zvýšenou expozici kyselině, by se měl management snažit snížit amplitudu kontraktility jícnu prostřednictvím relaxace hladké svalové tkáně a zároveň optimalizovat relaxaci dolního jícnového svěrače. V ideálním případě by měl být management rozdělen do několika fází: za prvé, snažit se o kontrolu symptomů pomocí léků, a to buď monoterapie, nebo kombinované léčby, a za druhé, zvážit přínos chirurgické nebo endoskopické léčby u refrakterních případů (tabulka 4).

MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT

Inhibitory protonové pumpy (PPIs)

Inhibitory protonové pumpy (PPIs) by měly být vždy považovány za lék první volby. Doporučujeme používat empirickou léčbu ve dvojnásobné dávce po dobu 8 týdnů. Toto doporučení je určeno zejména pacientům s příznaky GERD, ezofagitidy a expozicí kyselému refluxu potvrzenou monitorováním pH jícnu. Tato monoterapie může být účinná pro kontrolu symptomů a může dokonce vyřešit motorickou poruchu jícnu. (9, 19,20)

Relaxancia hladkého svalstva

Zdá se, že nitráty a antagonisté kalcia snižují tlak dolního jícnového svěrače a amplitudu jícnové kontrakce. Tyto léky byly studovány pro použití u achalázie a distálních spasmů jícnu s mírným zlepšením symptomů a zlepšením manometrických nálezů, ale dosud nebyly vědecky testovány pro léčbu jackhammerova jícnu. Další skupinou léků s účinky podobnými účinkům nitrátů jsou inhibitory 5-fosfodiesterázy, jako je sildenafil, ale důkazy o jejich použití při léčbě hyperkontraktilních poruch jsou rovněž slabé a mají vedlejší účinky, mezi něž patří závratě a bolesti hlavy, které omezily jejich použití. Někteří odborníci doporučují použití mátového oleje, který byl testován na malé skupině pacientů s distálními jícnovými křečemi a který by mohl být užitečný, protože má s malými nežádoucími účinky u pacientů s jícnem jackhammer. (8, 21)

Modulátory bolesti a citlivosti

Tricyklická antidepresiva by měla začínat velmi nízkými dávkami, které lze každý týden zvyšovat, aby bylo dosaženo požadovaného cíle. Měla by být podávána na noc. Nejčastěji používaným tricyklickým antidepresivem je imipramin. V Kolumbii jsou k dispozici nortriptylin a amitriptylin. Hlavními nežádoucími účinky jsou ospalost, závratě, slabost, sucho v ústech, nervozita, třes, návaly a prodloužený QT interval. (21, 22) Je třeba poznamenat, že trazodon je jediným lékem, který v klinických studiích prokázal převahu nad placebem při léčbě pacientů s jícnem typu jackhammer a nutcracker. Dávka je 100 až 150 mg jednou denně. Mohou se vyskytnout lékové interakce s alkoholem, barbituráty a jinými látkami tlumícími CNS a může způsobit závratě, ospalost a únavu. (23)

Mezi selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) bylo prokázáno, že sertralin v obvyklých dávkách 50 mg až 200 mg denně a paroxetin v obvyklých dávkách 5 mg až 50 mg denně zlepšují příznaky, zejména bolest. Jsou kontraindikovány u pacientů užívajících inhibitory monoaminooxidázy (MAOI) a mohou také způsobovat nevolnost, snížení libida, nespavost, sucho v ústech a zácpu. (24, 25) Riziko gastrointestinálního krvácení může být zvýšeno při současném užívání aspirinu nebo NSAIDs kvůli protizánětlivému účinku na agregaci krevních destiček.

ENDOSKOPICKÁ MANAGEMENT

Botulotoxin

Endoskopická injekce botulotoxinu se v různých studiích ukázala jako užitečná pro zmírnění bolesti na hrudi. Dávka se pohybuje od 80 U do 260 U a může být aplikována do různých míst v jícnu nebo v gastroezofageální junkci. U některých pacientů může dojít k recidivám a v těchto případech je nutné botulotoxin aplikovat opakovaně. (26,27)

POEM (perorální endoskopická myotomie)

POEM (perorální endoskopická myotomie) byla navržena pro léčbu pacientů s hyperkontraktilními poruchami jícnu, které jsou refrakterní na medikamentózní léčbu a kteří mají bolesti na hrudi a dysfagii. Nedávno byl zaznamenán úspěch u pacientů s nutcrackerovým jícnem, difuzními spasmy jícnu a jackhammerovým jícnem, ačkoli nejsou k dispozici žádné údaje o dlouhodobých výsledcích. (28, 29)

CHIRURGICKÉ ŘÍZENÍ

U pacientů s GERD i jackhammerovým jícnem je Nissenova fundoplikace alternativní léčebnou možností k IPP. Retrospektivní studie prokázaly zlepšení symptomů a snížení poruchy kontraktility jícnu. (9) V současné době, navzdory kazuistikám, není Hellerova myotomie považována za standardní postup u pacientů s hyperkontraktilní poruchou , takže je třeba pečlivě posoudit rizika a přínosy této intervence.

ZÁVĚR

Jackhammerův jícen je vzácná porucha jícnové kontraktility. Klinický obraz pacientů, kteří touto poruchou trpí, se liší od příznaků GERD až po bolesti na hrudi a dysfagii. Zlatým standardem pro diagnostiku je jícnová manometrie s vysokým rozlišením. Podle kritérií předchozí verze Chicagské klasifikace znamená jediná změněná vlna diagnózu jícnu typu jackhammer, ale podle nové verze Chicago v.3 z roku 2015 musí být přítomny alespoň dvě vlny s DCI nad 8 000 mm Hg/cm/s. U pacientů, kteří mají tuto poruchu, zahrnuje manometrická dráha také intrabolusové tlaky a vysoké amplitudové vícešpičkové vysoké vlny, které diagnózu jackhammerova jícnu posilují. Podobně, a jak již bylo zmíněno ve větších sériích, velká část těchto pacientů měla příznaky typické pro GERD refrakterní na léčbu IPP, což je v souladu s důkazy naznačujícími vztah příčiny a následku mezi těmito dvěma jednotkami. Ohledně léčby nepanuje shoda, ale zdá se, že snížení expozice kyselině zlepšuje symptomy a motorické poruchy. Pokud jsou převažujícími příznaky bolest na hrudi a dysfagie, měla by být rovněž zajištěna léčba neuromodulátory a relaxancii hladkého svalstva. Chirurgická a endoskopická léčba by měla být vyhrazena pro pacienty se závažnými a refrakterními symptomy.

Financování

Tento článek neměl žádnou finanční podporu.

1. Kahrilas PJ, Ghosh SK, Pandolfino JE. Poruchy motility jícnu z hlediska tlakové topografie: Chicagská klasifikace. J Clin Gastroenterol. 2008;42(5):62735.

2. Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, Gyawali CP, Roman S, Smout AJ, Pandolfino JE & mezinárodní pracovní skupina pro manometrii s vysokým rozlišením. Chicagská klasifikace poruch motility jícnu, v3.0. Neurogastroenterol Motil (2015) 27(2), 160174.

3. Ghosh SK, Pandolfino JE, Rice J, et al. Impaired deglutitive EGJ relaxation in clinical esophageal manometry: a quantitative analysis of 400 patients and 75 controls. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2007; 293(4):G87885.

4. Ghosh SK, Pandolfino JE, Zhang Q, et al. Kvantifikace jícnové peristaltiky pomocí manometrie s vysokým rozlišením: studie 75 asymptomatických dobrovolníků. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006; 290(5):G98897.

5. Jung HY, Puckett JL, Bhalla V, et al. Asynchronie mezi cirkulární a longitudinální svalovou kontrakcí u pacientů s nutcrackerovým jícnem. Gastroenterologie. 2005; 128(5):117986.

6. Loo FD, Dodds WJ, Soergel KH, et al. Multipeaked esophageal peristaltic pressure waves in patients with diabetic neuropathy. Gastroenterologie. 1985; 88(2):48591

7. Dogan I, Puckett JL, Padda BS, et al. Prevalence zvýšené tloušťky jícnového svalstva u pacientů s jícnovými symptomy. Am J Gastroenterol. 2007; 102(1):13745.

10. Roman S, Lin Z, Kwiatek MA, et al. Slabá peristaltika v jícnové tlakové topografii: klasifikace a souvislost s dysfagií. Am J Gastroenterol. 2011;106(2):34956.

12. Pandolfino JE, Roman S, Carlson D, et al. Distální jícnový spasmus v jícnové tlakové topografii s vysokým rozlišením: definování klinických fenotypů. Gastroenterologie. 2011; 141(2):46975.

13. Roman S, Pandolfino JE, Chen J, et al. Phenotypes and clinical context of hypercontractility in high resolution pressure topography (EPT). Am J Gastroenterol. 2012;107(1):3745

15. Tutuian R, Castell DO. Kombinovaná vícekanálová intraluminální impedance a manometrie objasňuje abnormality funkce jícnu: studie u 350 pacientů. Am J Gastroenterol. 2004;99(6):10119.

16. Savarino E, Gemignani L, Pohl D et al. Oesophageal motility and bolus transit abnormalities increase in parallel with the severe of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34(4):47686.

18. Hani A, Leguízamo AM, Carvajal JJ, Mosquera-Klinger J, Costa VA. Cómo realizar e interpretar una manometría esofágica de alta resolución. Rev Col Gastroenterol. 2015;30(1).

19. Fass R, Fennerty MB, Ofman JJ, et al. Klinická a ekonomická hodnota krátké léčby omeprazolem u pacientů s nekardiální bolestí na hrudi. Gastroenterologie. 1998;115(1):429.

20. Achem SR, Kolts BE, MacMath T, et al. Účinky omeprazolu oproti placebu při léčbě nekardiální bolesti na hrudi a gastroezofageálního refluxu. Dig Dis Sci. 1997;42(10):213845.

21. Gillman PK. Aktualizovaná farmakologie tricyklických antidepresiv a terapeutické lékové interakce. Br J Pharmacol. 2007;151(6):73748.

22. Cannon 3rd RO, Quyyumi AA, Mincemoyer R, et al. Imipramin u pacientů s bolestí na hrudi navzdory normálním koronárním angiogramům. N Engl J Med. 1994;330(20):14117.

23. Clouse RE, Lustman PJ, Eckert TC, Ferney DM, Griffith LS. Nízké dávky trazodonu u symptomatických pacientů s poruchami kontrakce jícnu. Dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. Gastroenterologie. 1987;92(4):102736.

24. Gillman PK. Aktualizovaná farmakologie tricyklických antidepresiv a terapeutické lékové interakce. Br J Pharmacol. 2007;151(6):73748.

25. Varia I, Logue E,OConnor C, et al. Randomizovaná studie sertralinu u pacientů s nevysvětlitelnou bolestí na hrudi nekardiálního původu. Am Heart J. 2000;140(3):36772.

26. Nebendahl JCBB, von Schrenck T, et al. Léčba difuzního spasmu jícnu botulotoxinem: prospektivní studie s 6měsíčním sledováním (abstrakt). Gastroenterology. 1999;116:A802.

27. Miller LS, Pullela SV, Parkman HP, et al. Léčba bolesti na hrudi u pacientů s nekardiální, nerefluxní, neachalázickou spastickou poruchou motoriky jícnu pomocí injekce botulotoxinu do gastroezofageální junkce. Am J Gastroenterol. 2002;97(7):16406.

28. Khashab MA, Saxena P, Kumbhari V, et al. Perorální endoskopická myotomie jako platforma pro léčbu spastických poruch jícnu refrakterních na medikamentózní terapii (s videem). Gastrointest Endosc. 2014;79(1):1369.