PDF

Int J Med Sci 2011; 8(6):510-513. doi:10.7150/ijms.8.510

Case Report

Jingyao Liu, Jiguo Gao, Chunkui Zhou

Department of Neurology, Jilin University First Hospital, Changchun 130031, China.

Angiostrongylus cantonensis je nejčastější příčinou eozinofilní meningitidy u lidí. Obvykle je způsobena požitím syrových nebo nedostatečně tepelně upravených mezihostitelů nebo potravin kontaminovaných infekčními larvami třetího stadia. Popisujeme případ eozinofilní meningitidy způsobené A. cantonensis u čínského pacienta mužského pohlaví. Pacient měl v anamnéze konzumaci syrových ryb a hlemýžďů. Popisujeme klinický obraz pacienta, diagnostický proces a léčbu. Poskytujeme také stručné aktuální informace pro lékaře o charakteristice, diagnostice a léčbě eozinofilní meningitidy způsobené A. cantonensis, se zvláštním důrazem na aktualizaci prevalence a léčby tohoto onemocnění v Číně.

Klíčová slova: eozinofilní meningitida, angiostrongyliáza, diagnostika, Čína

Úvod

Angiostrongyliáza, nejčastější infekční příčina eozinofilní meningitidy, je výsledkem infekce parazitickou hlísticí Angiostrongylus cantonensis1. Zde prezentujeme případ eozinofilní meningitidy způsobené A. cantonensis.

Popis případu

Dříve zdravý 24letý muž se 3. dubna 2009 dostavil do naší nemocnice s tři dny trvající bolestí hlavy. Pacient byl kuchař pracující v provincii Jilin v Číně. Tři dny před hospitalizací měl pacient horečku (37,5-38 ºC) a nepřetržitou bolest hlavy s nevolností, ale bez zvracení. Neměl myotonii ani křeče. Na neurologické oddělení byl odeslán s bolestí hlavy neznámé příčiny a byl vyšetřen rutinními testy. Lumbální punkce odhalila otevírací tlak 240 mmH2O. Mozkomíšní mok byl bezbarvý a průhledný a obsahoval 730 x 106/l bílých krvinek, 0,73 g/l bílkovin, 1,80 mM glukózy a 125,4 mM chloridů. Vyšetření CSF poskytlo následující výsledky: eozinofily 34 %, lymfocyty 60 % a monocyty 6 %. Nepřímý hemaglutinační test s krevním sérem a mozkomíšním mokem byl negativní. Pacient byl šest dní léčen pro virovou meningitidu antivirovými a protizánětlivými léky, jako je aciklovir a dexametazon. Po léčbě se pacientova bolest hlavy zmírnila a tělesná teplota byla normální. Z naší nemocnice byl na vlastní žádost propuštěn. Od doby, kdy opustil nemocnici, neměl bolesti hlavy ani horečku. Při kontrolním vyšetření 16. dubna 2009 byl při lumbální punkci zjištěn tlak 180 mmH2O. Mozkomíšní mok byl bezbarvý a průhledný a obsahoval 1520 × 106 bílých krvinek, 1,26 g/l bílkovin, 1,70 mM glukózy a 124,8 mM chloridů. Dále bylo zjištěno, že v něm bylo 28 % eozinofilů, 7 % lymfocytů a 2 % neutrofilů. Poté byl podruhé odeslán na neurologické oddělení s diagnózou meningitidy.

Epidemiologie

Pacient pracoval dva roky v restauraci s mořskými plody jako kuchař. Rád jedl syrové mořské plody a před onemocněním často jedl šneky.

Fyzikální vyšetření

Pacient neměl žádnou vadu řeči. Binoptické papily vykazovaly jasné hranice. Pohyb očí byl normální ve všech směrech. Nebyl zjištěn žádný nystagmus. Pacient neměl žádné známky meningeálního dráždění ani poškození lebečních nervů. Svalová síla, tonus a citlivost byly normální. Trhací reflexy končetin byly symetrické a patologický reflex byl negativní.

Auxiliární vyšetření

Mnohočetné lumbální punkce odhalily, že hladina eozinofilů byla vyšší než normální rozmezí (až 34 %; viz obrázek 1), což odpovídá eozinofilnímu zánětu. Hematologické vyšetření odhalilo zvyšující se počet eozinofilů (tabulka 1). Jaterní a renální funkce byly normální. Rychlost sedimentace erytrocytů byla rovněž v normálním rozmezí. Pacient byl negativní na virus lidského imunodeficitu, syfilis, cysticerkózu a vyšetření stolice. Počítačová tomografie (CT) hlavy neprokázala žádné abnormality. Mozkomíšní mok byl negativní na acidifikující barvení a barvení indickým inkoustem a nebyl nositelem protilátek proti cysticerkům ani viru herpes simplex.

Léčba

Protože měl pacient intrakraniální hypertenzi, léčili jsme ho dehydratací mozku, abychom snížili intrakraniální tlak. Byl také léčen 10 mg/d dexametazonu (syntetický glukokortikoidní hormon) a infuzí tekutin. Poté došlo ke snížení počtu eozinofilů, což prokázalo hematologické vyšetření a vyšetření mozkomíšního moku (tabulka 1). Množství dexametazonu bylo postupně snižováno. Pacient se cítil lépe a neměl bolesti hlavy, závratě ani horečku. Z naší nemocnice byl propuštěn po 15 dnech, kdy byl opět v normálním stavu.

Diskuse

Klinická stadia eozinofilní meningitidy zahrnují latentní stadium trvající 3 až 36 dní (průměrně 15 dní), bez zjevných klinických příznaků. Příznaky následujícího prodromálního stadia jsou mírné a mohou zahrnovat horečku, bolesti hlavy, závratě, abdominalgie, průjem a nedostatek sil. U některých pacientů mohou příznaky odeznít bez jakékoli léčby. V dalším, akutním stadiu mají pacienti silnou horečku a bolest hlavy s nevolností, zvracením a abnormálními pocity na kůži (např. necitlivost, bolest, brnění, pálení). Někteří pacienti mají ztuhlý krk, necitlivost obličeje nebo končetin, světloplachost a diplopii. Příznaky v akutní fázi mohou trvat od jednoho týdne do 2 měsíců nebo i déle. Ve fázi zotavení začínají příznaky ustupovat a pacienti se postupně vracejí do normálního stavu. Zotavení může trvat několik týdnů, záleží na jednotlivci. Některá měření (např. počet eozinofilů, tlak mozkomíšního moku, pozitivní signály MRI hlavy a plicní stín) a mírně abnormální pocity mohou trvat déle.

Angiostrongylióza je v severní Číně2, včetně provincie Jilin, kde se nachází naše nemocnice, velmi vzácná. Navíc vzhledem k tomu, že larvy hynou krátce poté, co se dostanou do centrálního nervového systému, je velmi nepravděpodobné najít definitivní důkaz (totiž larvy) v mozkomíšním moku. Byla vyvinuta imunologická diagnostická metoda, která však nebyla široce přijata3. Další příčinou eozinofilní meningitidy je infekce gnathostomem4. Na Kubě, v Ekvádoru a dalších zemích používají reibergramy, které pomáhají jako pomocný nástroj při diagnostice5. Proto jsme s tímto onemocněním měli jen omezené zkušenosti. Pacient byl však kuchař a rád jedl syrové ryby a syrové hlemýždě, kteří jsou potenciálními přenašeči A. cantonensis. Na základě toho a provedených vyšetření jsme diagnostikovali, že pacient měl angiostrongyliózu.

Standardní léčba eozinofilní meningitidy způsobené infekcí A. cantonensis je kontroverzní6. Angiostrongyliáza se obvykle léčí albendazolem. Lze také použít hormon kůry nadledvin v kombinaci s dehydratací a neurotrofní terapií. Jako účinná se ukázala také kombinovaná léčba albendazolem a dexametazonem7. Někdy nebyl zjištěn rozdíl v délce trvání nebo závažnosti onemocnění u pacientů léčených pouze analgetiky, analgetiky a glukokortikosteroidy nebo analgetiky a antibiotiky8. Zde popsaný pacient dobře reagoval na dexametazon. Podávali jsme mu také s dehydratační léčbu. Pacient se po 15 dnech léčby zcela zotavil. Závěrem lze říci, že jsme na základě klinických příznaků a jeho stravovacích návyků dokázali diagnostikovat a úspěšně léčit pacienta s eozinofilní meningitidou způsobenou A. cantonensis. Léčba pacienta byla účinná.

Ačkoli jsou A. cantonensis a jeho přenašeči endemičtí v jihovýchodní Asii a Tichomořské pánvi, globalizace umožnila jeho šíření a s parazity se setkává více cestovatelů9. V severní Číně není toto onemocnění běžné a je možné, že se šíří podobně jako v Jižní Americe5. Aby se předešlo chybné diagnóze, měli by lékaři u pacientů s vysokým počtem eozinofilů v krvi a mozkomíšním moku zvážit angiostrongyliózu a odlišit ji od onemocnění, jako je mozková cysticerkóza a tuberkulózní meningitida.

Konflikt zájmů

Autoři prohlásili, že nedošlo ke střetu zájmů.

1. Střet zájmů. Lo Re V3rd, Gluckman SJ. Eozinofilní meningitida. Am J Med. 2003;114:217-223

2. Li H, Xu F, Gu JB, Chen XG. Těžká eozinofilní meningoencefalitida způsobená infekcí Angiostrongylus cantonensis. Am J Trop Med Hyg. 2008;79:568-570

3. Eamsobhana P, Yong HS. Imunologická diagnostika lidské angiostrongyliózy způsobené Angiostrongylus cantonensis (Nematoda: Angiostrongylidae). Int J Infect Dis. 2009;13:425-431

4. Catalano M, Kaswan D, Levi MH. Širší rozsah výskytu parazitů způsobujících eozinofilní meningitidu. Clin Infect Dis. 2009;49(8):1283

5. Dorta-Contreras AJ, Padilla-Docal B, Moreira JM. et al. Neuroimunologické nálezy u meningitidy vyvolané Angiostrongylus cantonensis u ekvádorských pacientů. Arq Neuropsiquiatr. 2011;69(3):466-469

6. Srov. např. Tsai HC, Lai PH, Sy CL. et al. Encefalitida způsobená Angiostrongylus cantonensis po konzumaci syrových žab smíchaných s vínem jako doplňkem stravy. Intern Med. 2011;50(7):771-774

7. Diao Z, Chen X, Yin C. et al. Angiostrongylus cantonensis: vliv kombinované terapie albendazolem a dexametazonem na expresi Th cytokinových genů v PBMC pacientů s eozinofilní meningitidou. Exp Parasitol. 2009;123:1-5

8. Punyagupta S, Juttijudata P, Bunnag T. Eosinofilní meningitida v Thajsku: klinické studie 484 typických případů pravděpodobně způsobených Angiostrongylus. Am J Trop Med Hyg. 1975;24:921-931

9. Luessi F, Sollors J, Torzewski M. et al. Eozinofilní meningitida způsobená Angiostrongylus cantonensis v Německu. J Travel Med. 2009;16:292-294

Kontakt na autora

.