Nálevkovitý hrudník je nejčastější deformitou hrudníku, která se vyskytuje u 0,06-0,3 % celkové populace . Ačkoli pacienti s trychtýřovitým hrudníkem jsou obvykle asymptomatičtí, někteří s těžkou deformitou mají bolesti na hrudi a kardiopulmonální dysfunkci . V posledních desetiletích se chirurgická léčba nálevkovitého hrudníku změnila. Dříve léčba zahrnovala sternální obrat, který spočíval v rozříznutí žeber a otočení hrudní kosti, a Ravitchův postup, který spočíval v deformaci chrupavky. Tyto dva zákroky jsou však poměrně invazivní kvůli dlouhým řezům vytvořeným na přední straně hrudníku. Nussova metoda, kterou v roce 1998 popsal Nuss a kol., zahrnuje rekonstrukci přední stěny hrudníku pomocí kovové tyče v předním mediastinu a překlopení sterna směrem nahoru. Tato tyč musí zůstat uvnitř pacienta po dobu několika let, aby pomohla rekonstruovat tvar hrudní kosti. Přestože se tyč musí později odstranit, tento postup snižuje masivní chirurgický stres. Při výskytu karcinomu jícnu s nálevkovitým hrudníkem ztěžuje úzký pracovní prostor v mediastinu způsobený nálevkovitým hrudníkem provedení nitrohrudní operace, která je pro léčbu nezbytná. Uvádíme první případ pokročilého karcinomu jícnu komplikovaného závažným nálevkovitým hrudníkem, který byl léčen Nussovou metodou a radikální torakoskopickou ezofagektomií .
Prezentace případu
Na kliniku se dostavil 59letý muž s polykacími obtížemi. Endoskopické vyšetření odhalilo ulcerativní tumor jícnu ve vzdálenosti 36-40 cm od horních řezáků a výsledky biopsie prokázaly spinocelulární karcinom. Měl také těžký nálevkovitý hrudník a jeho hrudní kost byla téměř přiložena k obratli (obr. 1a). Dříve si této deformace hrudníku všiml, ale neměl žádné příznaky, jako je bolest na hrudi; proto nepodstoupil lékařské vyšetření pro tento stav. Hallerův index (tj. vzdálenost vnitřního hrudního koše dělená vzdáleností mezi hrudním zářezem a obratlem ) byl 9,9 (obr. 2a). Podle klasifikace UICC-TNM (verze 7) byla konečná předoperační diagnóza stadium IIIA, spinocelulární karcinom (cT3, cN1, cM0) (obr. 2b, c). Přestože měl těžký nálevkovitý hrudník, předoperační vyšetření ukázalo, že jeho stav je celkově dobrý a je schopen podstoupit operaci v celkové anestezii. Jako standardní neoadjuvantní chemoterapie byly podány dva cykly 5-FU (800 mg/m2)/cisplatina (80 mg/m2). Poté jsme před ezofagektomií plánovali provést trychtýřovitou operaci hrudníku (Nussova metoda), abychom dosáhli vhodné šířky v mediastinu umožňující provedení torakoskopické operace.
Fyzikální vyšetření pacienta a Před operací. Při fyzikálním vyšetření byl patrný trychtýřovitý hrudník. b Po operaci
Počítačová tomografie hrudníku a Trychtýřovitý hrudník (Hallerův index, 9,9).b Ztluštění jícnu. c Zduřelá lymfatická uzlina (červené kolečko). d Po operaci trychtýřovitého hrudníku (Nussova metoda).
Nejprve byly pod hrudní kost malými oboustrannými hrudními řezy zavedeny dvě konvexní kovové tyče. Tyče byly vloženy konvexitou směrem dozadu. Když byly tyče na svém místě, byly otočeny, aby se rekonstruovalo sternum a rozšířilo mediastinum a mohla být provedena ezofagektomie (obr. 1b). Radikální torakoskopická ezofagektomie s disekcí lymfatických uzlin ve třech polích byla provedena s pacientem v poloze levého dekubitu a následně byla provedena rekonstrukce žaludečního konduitu cestou přes zadní mediastinum. Operace proběhla bez komplikací a pooperační průběh byl bezproblémový. Patologický staging podle klasifikace UICC-TNM (verze 7) ukazoval na stadium IIIA (pT3, pN1, cM0). Kovové tyče byly odstraněny 1 rok po operaci. Při kontrolním vyšetření po 2 letech byl pacient v dobrém stavu.
Diskuse a závěr
Nálevková deformita hrudníku vytváří úzký operační prostor v mediastinu. Pokud se trychtýřovitý hrudník vyskytuje současně s karcinomem jícnu, vytváří tento úzký prostor obtíže při provádění nitrohrudních operací, které jsou pro léčbu nezbytné. Pokud je nám známo, existuje pouze několik zpráv o pacientech s nálevkovitým hrudníkem, kteří podstoupili ezofagektomii. Iwata a kol. popsali případ karcinomu jícnu s nálevkovitým hrudníkem (Hallerův index 4,6), který byl léčen radikální ezofagektomií a pravostrannou torakotomií poté, co byl k léčbě nálevkovitého hrudníku proveden Ravitchův postup. Takemura a kol. popsali podobný případ (neznámý Hallerův index), který byl k léčbě nálevkovitého hrudníku léčen videoasistovanou torakoskopickou ezofagektomií po obratu sterna s pacientem v poloze v pravém dekubitu. Tento výkon byl proveden proto, že rekonstrukce pomocí žaludečního konduitu zadní cestou přes sternum nebyla možná bez nálevkovitého hrudníku. Tyto dva zákroky jsou relativně invazivní vzhledem k dlouhým řezům vytvořeným na přední straně hrudníku. Sato a kol. popsali podobný případ (Hallerův index 4,83), který byl řešen videoasistovanou torakoskopickou ezofagektomií bez opravy funnel chestu. V našem případě však nebylo možné provést torakoskopickou operaci bez nálevkovité náhrady hrudníku, protože deformita hrudníku byla tak závažná; jeho sternum bylo téměř přiloženo k obratlové kosti, což ztěžovalo vizualizaci operačního pole, zejména středního až dolního mediastina (obr. 3a). Proto byla současně provedena operace trychtýřovitého hrudníku (Nussova metoda) a torakoskopická ezofagektomie. Protože Nussova metoda umožňovala, aby byl pacient po zákroku v dekubitální poloze, byl pohled do mediastina vhodný a mohli jsme provést torakoskopickou ezofagektomii (obr. 2d a 3b). Je zajímavé, že normální hrudník a trychtýřový hrudník nemají z hlediska viditelnosti a operability v horním mediastinu žádné rozdíly .
Intraoperační torakoskopické nálezy a Pohled na přední mediastinum před operací trychtýřového hrudníku, který ukazuje úzký prostor mediastina. RIPV: pravá dolní plicní žíla. b Intraoperační nález při radikální torakoskopické ezofagektomii.
V poslední době se torakoskopická ezofagektomie v mnoha centrech provádí s pacientem v poloze na zádech z důvodu nízkého výskytu respiračních komplikací . Poloha na zádech však není vhodná bezprostředně po Nussově zákroku, protože kovové tyče by se v důsledku komprese hrudní stěny vysunuly. Navíc se nedoporučuje pravostranná torakotomie, protože linie řezu by vedla přes kovové tyče; bez okolní tkáně by se sternum překlopilo zpět na dorzální stranu.
Při chirurgické léčbě karcinomu jícnu se k rekonstrukci používají cesty přes přední hrudní koš, zadní sternum a zadní mediastinum. Zadní hrudní cesta je často volena proto, že ve srovnání se zadní mediastinální cestou umožňuje snadnější přístup v případě úniku a ve srovnání s přední hrudní cestou má lepší kosmetické vlastnosti. Tato cesta rekonstrukce je však nevhodná pro pacienty, kteří podstoupili Nussovu metodu, protože kovové tyče se usazují za hrudní kostí. Kontakt a odstranění kovových tyčí by zvýšilo riziko poškození rekonstrukčního vedení. Proto byla v našem případě zvolena cesta přes zadní mediastinum.
Přestože byla obava z možné infekce způsobené kovovou tyčí, nebylo vhodné provést pouze operaci trychtýřovitého hrudníku a odložit jícnovou operaci kvůli riziku progrese karcinomu jícnu. Navíc přesné vyhodnocení karcinomu jícnu pomocí počítačové tomografie by bylo po usazení kovové tyče v přední části hrudníku obtížné. Proto jsme plánovali provést současně operaci trychtýřovitého hrudníku a radikální ezofagektomii. Abychom se vyhnuli infekci způsobené netěsností anastomózy, byla pro rekonstrukci zvolena McKeownova ezofagektomie. Kovová tyč byla navíc umístěna v přední části hrudníku, která byla vzdálena od místa anastomózy. Přestože možnost infekce zůstala, předpokládali jsme, že tato možnost není vysoká.
U pacientů s karcinomem jícnu s těžkým nálevkovitým hrudníkem doporučujeme simultánní operaci nálevkovitého hrudníku (Nussova metoda) a torakoskopickou ezofagektomii s pacientem v poloze v levém dekubitu spolu s rekonstrukcí cestou přes zadní mediastinum.