Kontroloval jsem své pacienty na oddělení kardiologického monitorování v nemocnici, kde pracuji, když mě zastavila Denisa, jednatřicetiletá zdravotní sestra na oddělení, aby se mě zeptala na bolesti na hrudi, které měla.

„Myslím, že za vámi musím přijít,“ řekla mi. Denise byla mou pacientkou už několik let. „Mám ty bolesti pořád dokola. Už je to víc než měsíc a neustupují.“

Denise zatínala pěst nad středem hrudníku – signál, že i přes svůj relativně nízký věk může mít bolesti srdce. Pacienti popisující anginu pectoris, což je hlavní příznak srdce, kterému chybí kyslík kvůli zúženým věnčitým tepnám, často svírají pěst na hrudi, aby znázornili, co cítí. Typická angina pectoris je tlaková bolest pociťovaná uprostřed hrudníku, kterou vyvolává fyzická námaha. S odpočinkem odeznívá. Bolest může vyzařovat do krku nebo čelisti nebo dolů po paži.

Bolest na hrudi u Denisy však nebyla typická pro anginu pectoris. Bolesti se u ní objevovaly náhodně, nevyprovokované ničím, co by mohla identifikovat. A nepříjemné pocity po několika minutách spontánně odezněly, ať už přestala dělat, co dělala, nebo ne. Cvičení jí podle jejích slov vůbec nevadilo. Když jsem si však prohlížel její nadváhu – měřila rovných 180 cm a vážila 150 kg – napadlo mě, že o vážném cvičení pravděpodobně více přemýšlí, než ve skutečnosti cvičí.

Většina lidí s aterosklerotickou ischemickou chorobou srdeční (ICHS) je starší 50 let. Vzácně se však vyskytuje i u lidí ve věku 20 let. Největší pravděpodobnost předčasného vzniku CAD mají diabetici, pacienti se selháním ledvin a lidé s dědičnými metabolickými poruchami. Denise však žádný z těchto rizikových faktorů neměla. Neměla ani hypertenzi nebo srdeční onemocnění v rodinné anamnéze, což jsou další dva důležité rizikové faktory vzniku koronárních blokád. Ve skutečnosti byl jejím jediným rizikovým faktorem návyk na půl krabičky cigaret denně.

Čím více rizikových faktorů pacient má, tím větší je pravděpodobnost, že jeho bolest na hrudi je způsobena CAD. V případě Denisy jsem se příliš neznepokojoval. Spíše jsem odhadoval, že bolest způsobuje reflux žaludeční kyseliny do jícnu. Křeč jícnu se může projevovat stejně jako angína pectoris a Denisa by byla díky své váze náchylná k refluxu kyseliny, který nesouvisí s fyzickou námahou. Přesto jsem se rozhodl, že by bylo rozumné provést jí zátěžový test, abych definitivně vyloučil CAD.

Běžný test se ukázal jako děsivý

O několik dní později se Denise procházela na běžeckém pásu v mé ordinaci. Měla na sobě příliš velké tričko, pytlovité šortky a tenisky. Říkala, že se cítí dobře. Předtím jsem jí potvrdil, že její klidové životní funkce a vyšetření srdce jsou v normě. Její základní elektrokardiogram, tedy měření elektrické aktivity srdce, byl také bez pozoruhodností.

Při zátěžovém testu srdce prochází pacient sérií tříminutových stupňů se zvyšující se rychlostí a sklonem, přičemž každý následující stupeň je fyzicky náročnější. Se zvyšující se srdeční frekvencí se pečlivě sleduje krevní tlak, srdeční rytmus a elektrokardiogram a pacientka je požádána, aby sdělila, jak se cítí, zejména pokud pociťuje bolest na hrudi.

Denise proplouvala prvním stupněm rychlostí asi dvě míle za hodinu při desetiprocentním sklonu. Když jsme však postoupili do druhého stupně, což je pro většinu lidí stále poměrně nízký stupeň námahy, tři míle za hodinu při sklonu 14 procent, změnila se snadná procházka pro mou pacientku s nadváhou v pořádnou dřinu. Její úsměv se vytratil. A pak to šlo velmi rychle z kopce.

Sledoval jsem, jak Denise na běžeckém pásu vrávorá a vypadá, že se každou chvíli zapotácí. Její oči se zdály být nesoustředěné. Monitor ukazoval, že její tepová frekvence místo toho, aby se zvýšila, klesla z výchozích 76 na nízkých 40, což byl drastický pokles, který znamenal, že je v tísni. Stiskl jsem tlačítko nouzového zastavení, vyskočil na běžící pás a pomohl jí udělat tři kroky potřebné k tomu, aby přešla na vyšetřovací stůl.

Než jsem ji položil, Denisa mi neodpovídala. Když jsem se podíval na monitor, viděl jsem příliš mnoho plochých čar a málo klikatých. Měla těžkou bradykardii – pomalou srdeční frekvenci, kolem dvaceti. Srdce jí tlouklo příliš pomalu na to, aby vytvářelo dostatečný krevní tlak pro zásobování mozku kyslíkem. Byla v bezvědomí a téměř v zástavě srdce.

„Zavolejte záchranku!“ řekla. Zakřičel jsem. Sestra, která test sledovala se mnou, rychle předala můj příkaz na recepci. Pak přiblížila k vyšetřovacímu stolu červený pohotovostní vozík, zásobený léky včetně léků na zrychlení srdeční činnosti. V duchu jsem si projel nácvik srdeční resuscitace, který jsem doufal, že nikdy nebudu muset použít.

Denise nyní nereagovala a neměla hmatný puls. Její šortky byly ztmavlé v místě, kde se vymočila. Celým jejím tělem otřásly dva mimovolné záškuby, což byl důsledek toho, že její mozek nedostával téměř žádný průtok krve. Rychle jsem propletl prsty a položil jí spodní dlaň na hrudní kost. Zapřel jsem se rukama, abych mohl začít s resuscitací, zatímco sestra zaklonila Denise hlavu a vložila jí do úst plastovou dýchací trubici, aby se jazyk nedostal do průdušnice. Ukradl jsem ještě jeden pohled na monitor srdeční činnosti, abych zkontroloval rytmus. A pak jsem ztuhla.

Překvapivé zotavení

Denisina srdeční frekvence se zrychlovala: Třicítka, čtyřicítka, padesátka. Pravidelný srdeční rytmus se šplhal zpátky nahoru, kam patřil. Ať už její srdeční tep svíral cokoli, uvolňovalo to své sevření. Zvedl jsem ruce z jejího hrudníku, sáhl jí na krk a našel puls na krční tepně. Otevřela oči a já sledoval, jak se jí do tváře pomalu vrací vědomí. „Zase jsi cítila bolest na hrudi?“ Zeptal jsem se. Přikývla a já jí řekl, aby se nesnažila posadit, aby se jen uvolnila. Sestra jí dala pod nos kyslíkovou hadičku a já už jsem byl skoro hotov se zavedením intravenózní linky, když vešli záchranáři.

Můj kolega z kardiologie, doktor Andrew Johnston, vzal Denisu do laboratoře, aby provedli vyšetření zvané koronární angiogram. Zavedl jí tenkou plastovou trubičku do hlavních koronárních tepen a do každé z nich vstříkl barvivo, aby se vnitřek cév zviditelnil pomocí rentgenu. Pokud by našel ucpanou tepnu, mohl by překážku uvolnit a umístit stent, který by tepnu udržel otevřenou. Angiogram však přinesl další překvapení.

„Všechny tepny jsou v pořádku,“ řekl mi Andrew po telefonu, když byl hotov. „A všechny stěny srdečního svalu se pohybují dobře, nepoškozené. K žádnému infarktu nedošlo.“

Normální koronární tepny. Žádné poškození srdečního svalu. Ulevilo se mi. Ale co se stalo na běžícím pásu?“

Andrew mi dále řekl, že když do tepen nakapal malé množství acetylcholinu (silný neurotransmiter), vyvolalo to v jedné z cév silnou křeč.

V tu chvíli mi to došlo. „Prinzmetalova,“ řekl jsem. „Má variantní anginu pectoris.“ Byl to první případ, který jsem viděl od ukončení své rezidentury před 15 lety.

V roce 1959 kardiolog Myron Prinzmetal jako první identifikoval variantní formu anginy pectoris, bolesti na hrudi způsobené náhlým a silným spasmem koronární tepny, který brání průtoku krve. Křeč je reverzibilní, může se objevit kdykoli a často není vyprovokována. V bezpečí laboratoře lze injekcí určitých látek, například acetylcholinu, vyvolat křeč a potvrdit tak diagnózu.

Studie prokázaly, že variantní angina pectoris je vzácná, vyskytuje se přibližně u 4 ze 100 000 lidí ve Spojených státech. Předpokládá se, že je o něco častější u žen a obecně postihuje mladší pacienty než pacienty s CAD. Nevíme, proč u některých lidí dochází ke křečím tepen, ale pravděpodobně to souvisí s poruchou funkce buněk, které vystýlají vnitřní stěny cév, a nervů, které stimulují hladké svalstvo obklopující tepny. Neléčená Prinzmetalova choroba může zvyšovat riziko srdeční zástavy.

Život po stanovení diagnózy

Když jsem večer Denisu viděl v nemocnici, cítila se dobře. „Gratuluji,“ řekl jsem jí. „Dnes je ten den, kdy jsi přestala kouřit.“ Můj úsměv neopětovala. Řekl jsem jí, že kouření je jedním z mála uznávaných vyvolávačů koronárních křečí.

V její kartě bylo uvedeno, že jí byl nasazen blokátor kalciových kanálů, perorální lék, který křečím zabraňuje. Pokud bude tento lék užívat, její prognóza pro plnohodnotný a normální život bude vynikající.

Při další návštěvě v mé ordinaci jsem Denise vysvětlil, že u některých lidí s Prinzmetalovou chorobou může křeče vyvolat také hyperventilace. „Když jsem vás nechal chodit na běžícím pásu, netrvalo dlouho a začala jste těžce dýchat,“ řekl jsem jí. „To vyvolalo koronární křeč a zpomalení srdeční frekvence. Jakmile jste upadla do bezvědomí, dýchání se zpomalilo, křeč se uvolnila, průtok se obnovil a měli jsme vás zpátky.“

S radostí mi oznámila, že přestala kouřit. Ale také mi řekla, že jeden den zkusila vynechat pilulku.

„A … ?“ „Ano,“ odpověděla jsem. Zeptala jsem se.

„Zase jsem cítila bolest.“

Zatřásla jsem na ni prstem, ale neřekla jsem ani slovo. Diskusi o hubnutí jsem si nechala na jindy.

H. Lee Kagan je internista v Los Angeles. Případy popsané v knize Vital Signs jsou skutečné, ale jména a některé detaily byly změněny.