Bezpečnostní opatření

Gastrointestinální účinky.

Stejně jako u jiných NSAID se může kdykoli během léčby objevit gastrointestinální (GI) krvácení, ulcerace nebo perforace, potenciálně smrtelné, a to s varovnými příznaky nebo bez nich nebo s předchozí anamnézou závažných GI příhod. Následky těchto příhod jsou obecně závažnější u starších osob. Drobné potíže horní části trávicího traktu, jako je dyspepsie, jsou běžné a mohou se vyskytnout kdykoli během léčby NSAID.
Lékaři a pacienti by proto měli zůstat ostražití před ulceracemi a krvácením, a to i v případě, že se dříve neobjevily příznaky z trávicího traktu. Pacienti by měli být informováni o příznacích a/nebo symptomech závažné gastrointestinální toxicity a o krocích, které je třeba podniknout v případě jejich výskytu. Přínos pravidelného laboratorního monitorování nebyl prokázán, ani nebyl adekvátně vyhodnocen. Pouze jeden z pěti pacientů, u kterých se při léčbě NSAID objeví závažný nežádoucí účinek v horní části trávicího traktu, je symptomatický. Bylo prokázáno, že vředy horní části trávicího traktu, hrubé krvácení nebo perforace, způsobené NSAID, se zřejmě vyskytují přibližně u 1 % pacientů léčených po dobu 3-6 měsíců a přibližně u 2-4 % pacientů léčených po dobu jednoho roku. Tyto trendy pokračují, což zvyšuje pravděpodobnost vzniku závažné nežádoucí gastrointestinální příhody někdy v průběhu léčby. Ani krátkodobá léčba však není bez rizika.
Studie ukázaly, že u pacientů s předchozí anamnézou vředové choroby a/nebo gastrointestinálního krvácení, kteří užívají NSAID, je riziko vzniku gastrointestinálního krvácení více než desetkrát vyšší než u pacientů, kteří žádný z těchto faktorů nemají.
Obezřetnost se doporučuje u pacientů, kteří jsou nejvíce ohroženi vznikem gastrointestinální komplikace při užívání NSAID: starší pacienti, pacienti užívající současně jakékoli jiné NSAID nebo aspirin nebo pacienti s předchozí anamnézou nebo nedávným gastrointestinálním onemocněním, jako jsou vředy a gastrointestinální krvácení.
NSAID by měla být předepisována s opatrností u pacientů s předchozí anamnézou nebo nedávným vředovým onemocněním nebo gastrointestinálním krvácením.
U vysoce rizikových pacientů by měla být zvážena alternativní léčba, která nezahrnuje NSAID.
V klinických studiích bylo prokázáno, že meloxikam způsobuje méně nežádoucích účinků v oblasti gastrointestinálního traktu (včetně dyspepsie, bolesti břicha, nauzey, zvracení atd.) než ostatní NSAID, se kterými byl porovnáván (viz tabulka 2.
Opatrnosti je třeba při léčbě pacientů s anamnézou onemocnění horní části gastrointestinálního traktu a u pacientů léčených antikoagulancii. Pacienti s gastrointestinálními příznaky by měli být sledováni. Léčba meloxikamem by měla být ukončena, pokud se objeví peptická ulcerace nebo krvácení z gastrointestinálního traktu.

Současné podávání meloxikamu s léky, o kterých je známo, že inhibují CYP 3A4, by mělo být prováděno s opatrností. Kombinaci meloxikamu a látek, o nichž je známo, že inhibují CYP 3A4 i CYP 2C9, je třeba se vyhnout z důvodu zvýšeného rizika toxicity.

Kardiovaskulární účinky.

Bylo prokázáno, že dlouhodobá léčba některými COX-2 selektivními NSA třídy koxibů zvyšuje riziko závažných kardiovaskulárních trombotických příhod. Meloxikam je COX-2 selektivní NSAID. V klinických studiích nebylo prokázáno, že by meloxikam zvyšoval riziko kardiovaskulárních nežádoucích příhod ve srovnání s neselektivními NSAID. Pro meloxikam však nejsou k dispozici dlouhodobé placebem kontrolované údaje, které by adekvátně posoudily případné kardiovaskulární riziko.
Všechna NSAID, jak COX-2 selektivní, tak neselektivní, mohou způsobovat zvýšené riziko závažných kardiovaskulárních trombotických příhod. To se může zvyšovat s délkou užívání. Pacienti s kardiovaskulárním onemocněním nebo rizikovými faktory kardiovaskulárního onemocnění mohou být vystaveni většímu riziku.
Meloxikam by měl být používán v nejnižší dávce a po nejkratší dobu odpovídající účinné léčbě.

Kožní reakce.

V souvislosti s užíváním meloxikamu byly vzácně hlášeny závažné kožní reakce, některé z nich fatální, včetně exfoliativní dermatitidy, Stevens-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy. Zdá se, že pacienti jsou těmito reakcemi nejvíce ohroženi na počátku léčby, přičemž k nástupu reakce dochází ve většině případů během prvního měsíce léčby. Meloxikam by měl být vysazen při prvním výskytu kožní vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných známek přecitlivělosti.

Účinky na ledviny.

NSAID inhibují syntézu renálních prostaglandinů, které hrají podpůrnou roli při udržování renální perfuze. U pacientů, jejichž průtok krve ledvinami a objem krve jsou sníženy, může podávání NSAID urychlit zjevnou renální dekompenzaci, která je obvykle následována zotavením do stavu před léčbou po přerušení nesteroidní protizánětlivé léčby.
Pacienti s největším rizikem takové reakce jsou starší jedinci, dehydratovaní pacienti, pacienti s městnavým srdečním selháním, jaterní cirhózou, nefrotickým syndromem a zjevným onemocněním ledvin, pacienti současně léčení diuretikem, inhibitorem ACE nebo antagonistou receptoru angiotenzinu II nebo pacienti po rozsáhlých chirurgických výkonech, které vedly k hypovolémii. U těchto pacientů je třeba na začátku léčby pečlivě sledovat objem diurézy a renální funkce.
V ojedinělých případech mohou NSAID způsobit intersticiální nefritidu, glomerulonefritidu, nekrózu ledvinné dřeně nebo nefrotický syndrom.

Dávka meloxikamu u pacientů v konečném stadiu selhání ledvin na hemodialýze by neměla být vyšší než 7,5 mg. U pacientů s mírnou nebo středně těžkou poruchou funkce ledvin (tj. u pacientů s clearance kreatininu vyšší než 25 ml/min) není nutné snížení dávky.
Míra, do jaké se mohou metabolity meloxikamu kumulovat u pacientů se selháním ledvin, nebyla studována. Vzhledem k tomu, že některé metabolity jsou vylučovány ledvinami, měli by být pacienti s výrazně zhoršenou funkcí ledvin pečlivěji sledováni.

Kombinační užívání inhibitorů ACE nebo antagonistů angiotenzinových receptorů, protizánětlivých léčiv a thiazidových diuretik.

Současné užívání léku inhibujícího ACE (inhibitoru ACE nebo antagonisty angiotenzinového receptoru), protizánětlivého léku (NSAID nebo inhibitoru COX-2) a thiazidového diuretika zvyšuje riziko zhoršení funkce ledvin. To zahrnuje i použití ve fixních kombinacích přípravků obsahujících více než jednu třídu léčiv. Kombinované užívání těchto léků by mělo být doprovázeno zvýšeným monitorováním sérového kreatininu, zejména při zahájení kombinace. Kombinace léčivých přípravků z těchto tří tříd by měla být používána s opatrností zejména u starších pacientů nebo u pacientů s již existující poruchou funkce ledvin.

Jaterní účinky.

Hraniční zvýšení jednoho nebo více jaterních testů se může vyskytnout až u 15 % pacientů užívajících NSAID, včetně meloxikamu. Tyto laboratorní hodnoty mohou progredovat, mohou zůstat nezměněny nebo mohou být přechodné při pokračující léčbě. Výrazné zvýšení ALT nebo AST (přibližně trojnásobek a více horní hranice normy) bylo hlášeno přibližně u 1 % pacientů v klinických studiích s NSAID. Kromě toho byly u NSAID hlášeny vzácné případy závažných jaterních reakcí, včetně žloutenky a fatální fulminantní hepatitidy, jaterní nekrózy a jaterního selhání, z nichž některé měly fatální následky.
Pacienti se známkami a/nebo příznaky naznačujícími poruchu funkce jater nebo u nichž se objevily abnormální jaterní testy, by měli být během léčby meloxikamem vyšetřeni, zda se u nich neobjeví známky rozvoje závažnější jaterní reakce. Pokud se objeví klinické známky a příznaky odpovídající jaternímu onemocnění nebo pokud se objeví systémové projevy (např. eozinofilie, vyrážka atd.), je třeba meloxikam vysadit.

Retence tekutin a otoky.

Při užívání NSAID se může objevit indukce retence sodíku, draslíku a vody a interference s natriuretickými účinky diuretik. U citlivých pacientů může v důsledku toho dojít k precipitaci nebo exacerbaci srdečního selhání nebo hypertenze. U rizikových pacientů se doporučuje klinické sledování.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů.

Neexistují žádné specifické studie o vlivu na schopnost řídit dopravní prostředky a obsluhovat stroje. Pacienti, kteří pociťují poruchy vidění, ospalost nebo jiné poruchy centrálního nervového systému, by se měli těchto činností zdržet.

Předchozí astma.

Pacienti s astmatem mohou mít astma citlivé na aspirin. Užívání aspirinu u pacientů s aspirin senzitivním astmatem bylo spojeno s těžkým bronchospasmem, který může být fatální. Vzhledem k tomu, že u těchto pacientů citlivých na aspirin byla hlášena zkřížená reakce, včetně bronchospasmu, mezi aspirinem a jinými NSAID, neměl by být meloxikam podáván pacientům s touto formou citlivosti na aspirin a měl by být používán s opatrností u pacientů s již existujícím astmatem.

Použití u pacientů léčených kortikosteroidy.

Nelze očekávat, že by meloxikam nahradil kortikosteroidy nebo léčil kortikosteroidní insuficienci. Náhlé vysazení kortikosteroidů může vést k exacerbaci onemocnění. U pacientů na dlouhodobé léčbě kortikosteroidy by měla být léčba pomalu snižována, pokud je rozhodnuto kortikosteroidy vysadit.

Použití u pacientů s horečkou a infekcí.

Farmakologická aktivita meloxikamu při snižování zánětu a případně horečky může snižovat užitečnost těchto diagnostických znaků při odhalování komplikací domnělých neinfekčních, bolestivých stavů.

Anafylaktoidní reakce.

Stejně jako u jiných NSAID se mohou anafylaktoidní reakce vyskytnout u pacientů bez známé předchozí expozice meloxikamu. Meloxikam by neměl být podáván pacientům s aspirinovou triádou. Tento komplex příznaků se typicky vyskytuje u astmatických pacientů, u kterých se vyskytuje rýma s nosními polypy nebo bez nich, nebo u kterých se po užití aspirinu nebo jiných NSAID projeví závažný, potenciálně fatální bronchospasmus. V případě výskytu anafylaktoidní reakce je třeba vyhledat rychlou pomoc.

Laktosa.

Tento léčivý přípravek obsahuje laktosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, Lappovým deficitem laktázy nebo malabsorpcí glukosy galaktosy, by tento léčivý přípravek neměli užívat.

Vliv na fertilitu.

Perorální léčba meloxikamem v dávkách až 5 mg/kg/den u samic potkanů (přibližně 2.7 x lidská dávka na základě BSA) a až 9 mg/kg/den (přibližně 5 x lidská dávka na základě BSA) u potkaních samců neovlivnilo chování při páření ani fertilitu.
Orální léčba potkaních samic meloxikamem v dávkách 1 mg/kg/den (přibližně polovina lidské dávky na základě BSA) snížila počet embryonálních implantací a zvýšila počet časných resorpcí. Dávka bez účinku pro tyto účinky nebyla stanovena. Při dávce 5 mg/kg/den bylo rovněž pozorováno snížení počtu žlutých tělísek, přičemž dávka bez účinku byla 2,5 mg/kg/den (přibližně 1,5krát vyšší než dávka pro člověka na základě BSA).

Používání meloxikamu, stejně jako všech léků, o nichž je známo, že inhibují syntézu cyklooxygenázy/prostaglandinů, může zhoršit plodnost a nedoporučuje se u žen, které se pokoušejí otěhotnět. Proto by se u žen, které mají potíže s otěhotněním nebo u kterých probíhá vyšetřování neplodnosti, mělo zvážit vysazení meloxikamu.

Použití v těhotenství.

(Kategorie C)
Kategorie C: Léčivé přípravky, které vzhledem ke svým farmakologickým účinkům způsobily nebo u kterých lze předpokládat, že způsobí škodlivé účinky na lidský plod nebo novorozence, aniž by způsobily malformace. Tyto účinky mohou být reverzibilní. Další podrobnosti je třeba vyhledat v doprovodných textech.
Užívání meloxikamu se v těhotenství nedoporučuje, pokud není považováno za klinicky nezbytné.
NSAID inhibují syntézu prostaglandinů a při podávání v druhé polovině těhotenství mohou způsobit uzávěr ductus arteriosus plodu, poškození ledvin plodu, inhibici agregace krevních destiček a oddálení porodu. Soustavná léčba NSAID během posledního trimestru těhotenství by měla být podávána pouze z opodstatněných indikací. Během několika posledních dnů před očekávaným porodem je třeba se vyhnout přípravkům s inhibičním účinkem na syntézu prostaglandinů.
Meloxikam nebyl teratogenní u potkanů až do perorální dávky 4 mg/kg/den (přibližně 2,2 x dávka pro člověka 15 mg/den pro dospělého o hmotnosti 50 kg na základě tělesného povrchu ), pokud byl podáván během organogeneze. Meloxikam způsobil zvýšený výskyt defektů srdeční přepážky, což je vzácný případ, při perorální dávce 60 mg/kg/den (přibližně 60 x dávka pro člověka na základě BSA) a embryoletalitu při perorálních dávkách > 5 mg/kg/den (5 x dávka pro člověka na základě BSA), když byl podáván králíkům v průběhu organogeneze.
Studie na potkanech s meloxikamem, stejně jako s jinými léčivy, o kterých je známo, že inhibují syntézu prostaglandinů, ukázaly zvýšený výskyt mrtvých porodů, prodloužení doby porodu a opožděný porod při perorálních dávkách > 1 mg/kg/den (přibližně 0,6 x dávka u člověka na základě BSA) a snížené přežívání mláďat při perorální dávce 4 mg/kg/den (přibližně 2,1 x dávka u člověka na základě BSA) po celou dobu organogeneze. Podobné nálezy byly pozorovány u potkanů, kteří dostávali perorální dávky > 0,125 mg/kg/den (méně než 0,1x dávka pro člověka na základě BSA) během pozdní březosti a v období laktace.
Meloxikam prochází placentární bariérou. Neexistují žádné adekvátní, dobře kontrolované studie u těhotných žen. Meloxikam by měl být během těhotenství používán pouze v případě, že potenciální přínos ospravedlňuje potenciální riziko pro plod.

Použití v období laktace.

Studie vylučování meloxikamu do lidského mléka nebyly provedeny. Meloxikam se však vylučoval do mléka kojících potkanů v koncentracích vyšších než v plazmě. Bezpečnost meloxikamu u lidí během laktace nebyla stanovena, a proto by se přípravek neměl během laktace používat.

Použití u dětí.

Meloxikam se nedoporučuje používat u dětí a dospívajících mladších 18 let (viz Kontraindikace).

Použití u starších osob.

Křehcí nebo oslabení pacienti mohou hůře snášet nežádoucí účinky a tito pacienti by měli být pod pečlivým dohledem. Stejně jako u jiných NSAID je třeba opatrnosti při léčbě starších pacientů, u nichž je větší pravděpodobnost, že trpí poruchou funkce ledvin, jater nebo srdce.

Karcinogenita a genotoxicita.

Dvouleté dietní studie neprokázaly karcinogenní aktivitu při dávkách meloxikamu do 0,8 mg/kg/den (přibližně polovina nejvyšší lidské dávky 15 mg/den pro 50 kg osobu na základě tělesného povrchu ) u potkanů a do 8 mg/kg/den (2,2 x nejvyšší lidská dávka na základě BSA) u myší. U potkanů byla nejvyšší použitá dávka nefrotoxická, zatímco nejvyšší použitá dávka u myší byla subtoxická.
Meloxikam neprokázal genotoxický potenciál v testech na genové mutace in vitro a chromozomální poškození in vitro a in vivo.