Gynekomastie. Chirurgická léčba

Gynekomastie. Chirurgická léčba

J. Oroz, M. J. Pelay, P. Roldán

SUMMARY Gynekomastie je zvětšení mléčné žlázy u mužů. Její etiologie je různá, většinou souvisí s hyperestrogenismem, i když v mnoha případech je idiopatická. Tato anomálie způsobuje deformaci estetické povahy, která u pacienta vyvolává psychické změny. Cílem chirurgické léčby je dosáhnout normálního vzhledu mužského hrudníku s co nejmenšími jizvami. Chirurgická technika závisí především na stupni gynekomastie a na rozložení a poměru jednotlivých složek (tukové a parenchymové) prsu. Existuje několik alternativ: prostá chirurgická excize, prostá liposukce, chirurgická excize plus liposukce a chirurgická excize plus resekce kůže. Liposukce se stala jednou z nejdůležitějších technik, které se u této patologie používají, a to samostatně nebo v kombinaci s jinými postupy. Tento článek popisuje indikace a různé způsoby chirurgické léčby. Klíčová slova. Gynekomastie. Chirurgická léčba.

ABSTRACT Gynekomastie je zvětšení mléčné žlázy u mužů. Má různou etiologii, většinou souvisí s hyperestrogenismem, i když v mnoha případech je idiopatická. Tato anomálie způsobuje deformaci estetického charakteru, která u pacienta vyvolává změny psychického rázu. Cílem chirurgické léčby je dosáhnout normálního vzhledu mužského hrudníku s co nejmenší jizvou. Chirurgická technika závisí především na stupni gynekomastie a na rozložení a poměru jednotlivých složek (tuku a parenchymu) prsu. Existuje několik alternativ: prostá chirurgická excize; prostá liposukce; chirurgická excize plus liposukce; a chirurgická excize plus kožní resekce. Liposukce se stala jednou z nejdůležitějších technik používaných u této patologie, a to buď samostatně, nebo v kombinaci s jinými postupy. Tento článek popisuje indikace a různé formy chirurgické léčby. Klíčová slova. Gynekomastie. Chirurgická léčba.

Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Correspondencia: Javier Oroz Torres Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora Hospital Virgen del Camino C/ Irunlarrea, 4 31008 Pamplona Tfno: E-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN
El término ginecomastia significa dosalmente mama de mujer y con él designamos un aumento del tamaño de la glándula mamaria en el hombre. Jedná se o nejčastější abnormalitu prsu u mužů. Klinicky se jedná o pevný nebo elastický útvar, který se nachází za areolou a v jejím okolí. Histologicky je charakterizován proliferací tukové, fibrózní a duktální tkáně s různou převahou každé z těchto složek. Obecně se jedná o oboustranný proces, s jednostranným výskytem ve 20 % případů. Hlavním důvodem konzultace je ve většině případů emocionální dopad, který s sebou změna tvaru a velikosti mužského prsu nese, což vyvolává chování, které se v každodenním životě skrývá.

ETIOLOGIE
Procesů, které mohou způsobit gynekomastii, je více. S výjimkou gynekomastie v novorozeneckém, pubertálním a senilním období, kterou lze považovat za fyziologickou, je třeba zvětšení prsou u mužů považovat za patologické. V mnoha případech není přesná etiologie známa. Je však nutné pečlivě posoudit každého pacienta, aby odhalení závažného onemocnění nezůstalo bez povšimnutí. Gynekomastii proto rozdělíme na fyziologickou a patologickou1-3.

Fyziologická gynekomastie
Neonatální gynekomastie
Jde o přechodný proces způsobený účinkem mateřského placentárního estrogenu. Může se vyskytnout až u 60 % novorozenců a ustupuje během několika týdnů nebo měsíců.

Pubertální gynekomastie
Transpiruje od 14 nebo 15 let věku. Jedná se o zvětšení prsou bez dalších doprovodných abnormalit. Ve věku 14 let se vyskytuje přibližně v 65 % případů, i když se tento výskyt podle autorů liší1. Ve většině případů mizí po 12 až 14 měsících vývoje a po 3 letech přetrvává pouze v 8 % případů.

Senilní gynekomastie
Prevalence gynekomastie se zvyšuje s věkem a Nuttall4 pozoroval tuto poruchu u 57 % mužů starších 45 let. Předpokládá se, že to souvisí s hormonálními změnami, poklesem testosteronu a nárůstem estrogenu, jakož i s nárůstem obezity. Tyto změny související s normálním procesem stárnutí přispívají ke vzniku gynekomastie u starších osob.
Ve všech případech souvisí s hladinou cirkulujících hormonů v krvi. Základním mechanismem vzniku gynekomastie je snížení produkce androgenů, zvýšení produkce estrogenů nebo zvýšení přeměny prekurzorů androgenů na estrogeny. O jejím výskytu nakonec rozhoduje poměr estrogenů a androgenů ve tkáni ve funkčním smyslu, který často nelze zjistit měřením hormonů v krvi3.

PATOLOGICKÉ GYNEKOMASTY
Tyto zahrnují všechna zvětšení objemu prsu u mužů způsobená patologickými procesy, jako jsou systémové poruchy (selhání ledvin, jater, hypo/hypertyreóza, hypogonadismus, nádorová onemocnění, obezita atd.); nedostatek testosteronu (anorchie, Klinefelterův syndrom, chronická onemocnění varlat, orchiektomie atd.); nádory varlat vylučující estrogen; nebo vliv různých drog a léků (alkohol, amfetaminy, marihuana, opiáty, estrogeny, steroidní anabolika, chemoterapeutika, cimetidin, tricyklická antidepresiva a mnoho dalších).

PREOPERAČNÍ STUDIE
Je důležité odlišit pacienty s fyziologickou nebo idiopatickou gynekomastií od těch, kteří mohou mít patologickou příčinu. V anamnéze je třeba zohlednit věk, přítomnost příznaků a délku trvání příznaků a zeptat se na užívání drog nebo expozici estrogenním látkám.

Systematický screening by měl zahrnovat odhalení známek nebo příznaků: selhání ledvin, jater nebo štítné žlázy (hypo/hyper), zvýšení hmotnosti, alkoholismu nebo nádorových procesů. Mělo by být provedeno kompletní fyzikální vyšetření včetně testes, posouzení ledvinných, jaterních a štítné žlázy funkcí a stanovení testosteronu, LH a estradiolu.

Prsa mohou připomínat ženské mléčné žlázy nebo mít malý subareolární knoflík měkké konzistence a nepřiléhající k přilehlým tkáním. Indikací nedávného zvětšení prsu je indurbace, bolest a abnormální citlivost, ale ve většině případů je asymptomatická. Diagnostická kritéria se liší, ale většina autorů považuje gynekomastii za přítomnou, pokud lze nahmatat subareolární prsní pupen o tloušťce větší než 2 cm1,2. 1,2 Palpace prsu může ukázat, zda je příčinou gynekomastie hlavně tuk (měkká konzistence) nebo žlázová proliferace (pevná konzistence). Mamografie a ultrazvuk mají velký diagnostický význam pro posouzení, zda je hlavní podíl tukové složky nebo parenchymové proliferace (obr. 1), což je zásadní pro plánování typu intervence a následně nám pomáhá vyloučit jinou doprovodnou patologii v prsu (např. karcinom).

Diferenciální diagnózu je třeba stanovit pomocí různých abnormalit, které mohou vyvolat podobný vzhled, jako jsou lipomy, angiomy, neurofibromy nebo hypertrofie velkého prsního svalu.

KLASIFIKACE
Gynekomastii lze rozdělit do tří typů podle stupně postižení:

Gynekomastie I. stupně. Mírné zvětšení prsou bez nadbytku kůže.

-Grade II gynaecomastia. Mírné zvětšení prsou s přebytečnou kůží nebo bez ní.

– Gynekomastie III. stupně. Výjimečné zvětšení prsou s nadbytkem kůže.

LÉČBA
Indikace
Medicínská léčba fyziologické gynekomastie je indikována zřídka5. Fyziologická pubertální gynekomastie je přechodný stav. Opatření v těchto případech by měla být zaměřena na uklidnění pacienta a pravidelné sledování s psychologickou podporou, protože v 90 % případů spontánně odezní.

Časový průběh gynekomastie je jedním z hlavních faktorů, které je třeba zvážit při rozhodování o léčbě. Pokud přetrvává déle než 18 až 24 měsíců, je nepravděpodobné, že by jakákoli léčba přinesla výsledky nebo spontánně odezněla. Pokud se jedná o nevratnou fyziologickou gynekomastii nebo o dospívajícího pacienta s dobou vývoje delší než 18 měsíců, bude v těchto případech terapeutickou možností chirurgická léčba, protože tkáně po uplynutí této doby progredují k fibróze.

Léčba patologické gynekomastie bude odpovídat její příčině a po vhodné léčbě ustoupí, i když prs může v průběhu onemocnění projít fibrotickými změnami a jeho regrese pak nebude úplná.

Chirurgické techniky
Chirurgická technika, která se použije, závisí především na stupni gynekomastie a na rozložení a poměru jednotlivých složek (tukové a parenchymové) prsu6. V zásadě můžeme techniky rozdělit do čtyř typů:

-Jednoduchá chirurgická exeréza. Indikováno v případech zvětšení prsou v podstatě v důsledku hypertrofie žláz.

-Prostá liposukce. Indikováno v případech s téměř převažující tukovou tkání.

Chirurgická excese plus liposukce. Indikováno v případech, kdy je žlázová hypertrofie omezena pouze na retro- nebo periareolární oblast, zatímco zbytek zvětšení prsou je způsoben tukovou složkou.

-Chirurgická excese plus resekce kůže. Indikováno v případech s nadbytkem kůže, kdy může být nutné přemístit komplex bradavka-areola.

Zákrok lze provést v celkové nebo lokální anestezii, v závislosti na stupni gynekomastie a vlastnostech pacienta.

Označení operované oblasti se provádí předoperačně ve stoje, přičemž se nakreslí topografická mapa deformity, která má být resekována, a periferní oblasti, která má být ošetřena, aby se přetvořil obrys hrudníku a zabránilo se sekundárním deformitám.

Prostá chirurgická excize
Historicky bylo popsáno více míst řezu pro chirurgický přístup (submamární sulcus, střední axilární linie, axila), ale my dáváme přednost přístupu přes periareolární řez v dolní polovině areoly, který nám umožňuje lepší odkrytí tkání pro excizi7. Poté se provede disekce komplexu bradavka-areola, přičemž se ponechá tloušťka retroareolární žlázové tkáně asi 8 mm. Tato zachovaná žlázová tkáň zabrání následnému ochabnutí a zajistí dobrou projekci komplexu. Následně se uvolní periareolární kůže, přičemž se zachovává rovina disekce, která poskytuje dostatečnou tloušťku podkoží, aby se zachovala vaskularizace kůže a zabránilo se nepravidelnostem způsobeným nadměrnou korekcí a kožním srůstům v pooperačním období.

Po uvolnění podkoží se provede disekce hluboké roviny nad fascií velkého prsního svalu. Disekci žlázy lze provést nůžkami, skalpelem nebo elektroskalpelem (coloradskou jehlou), přičemž my dáváme přednost posledně jmenovanému způsobu. Odstraní se tukožláznatá gynekomastická tkáň, přičemž se věnuje zvláštní pozornost provedení excize ve zkoseném tvaru v okrajové oblasti resekce, aby se dosáhlo homogenní kontury hrudníku bez viditelných nebo hmatných nerovností.

Je třeba dbát na hemostázu, kontrolovat nepřítomnost nepravidelností a zavést aspirační drén. Nakonec se provede intradermální periareolární steh (obr. 2-3).

Jednoduchá liposukce
Po označení se skalpelem č. 11 v laterální oblasti každého submamárního sulku provede malý řez o délce 3 až 4 mm, aby se získal optimální přístup. Oblast se infiltruje roztokem 1 litru fyziologického roztoku smíchaného s 1 ml adrenalinu, 30 ml 2% lidokainu a 10 ml 1 M bikarbonátu sodného. Dochází k tumescenci infiltrované oblasti. Infiltrace musí být rovnoměrná a je důležité infiltrovat celou oblast ve více vrstvách.

Přes výše popsané řezy se provádí aspirace tuku, která začíná liposukčními kanylami o průměru 4 mm z hluboké do povrchové roviny a pokračuje povrchnější revizí kanylami o průměru 3 mm. V periferních oblastech se provádí jemnější aspirace pomocí kanyly o průměru 3 mm, přičemž se provádí více periferních průchodů, aby se dosáhlo lepší redistribuce kůže.

Tato technika obvykle vede k velmi malé ztrátě krve a zřídkakdy zahrnuje umístění spirální drenáže (obr. 4).

Chirurgická excize plus liposukce
Předoperačně se provede označení, které ohraničí oblasti žlázové tkáně, jež mají být excidovány, a periferně tukovou tkáň, která má být odsáta. Excizi provedeme stejným způsobem, jak je popsáno výše, a poté infiltrujeme oblast určenou k aspiraci popsaným roztokem a přistoupíme k provedení liposukce periferních oblastí zavedením kanyly periareolárním přístupem, podobně jako v předchozí části8.

V tomto případě po provedení důkladné hemostázy zavedeme aspirační drén.

Chirurgická excize a resekce kůže
U pacientů s velkou gynekomastií nebo velmi ptotickými prsy může dojít k velkému nadbytku kůže nebo dokonce k velkému posunu komplexu bradavka-areola směrem dolů. V těchto případech, jakmile je indikována excize žlázy, provedeme návrh kožní resekce vyznačením kompletního periareolárního řezu a dalšího koncentrického a vnějšího kruhového řezu, jehož průměr se bude lišit v závislosti na kožním nadbytku, který považujeme za nutné resekovat9.

Pokud je komplex bradavky a areoly posunutý a je třeba jej elevovat, lze vnější koncentrický kruh provést ve tvaru oválu k elevaci areoly. Zákrok začíná deepidermisací kůže mezi oběma kruhy, po níž následuje nový řez v dolní části deepidermisované oblasti pro excizi prsu. Po pečlivé hemostáze je operační rána sešita ve dvou rovinách pomocí kompletního intradermálního stehu s nylonovým periareolárním stehem 4/0, aby se zabránilo rozšíření jizvy v pooperačním období. Tento steh může zůstat zakopaný nebo může být odstraněn 1 rok po operaci (obr. 5-6).)

V extrémních případech může být ke korekci velmi výrazné ptózy nutné odstranit komplex bradavka-areola a nahradit jej štěpem ve vhodné poloze.

Pooperační péče
Po operaci je pacientovi nasazen kompresní oděv, který musí nosit nepřetržitě po dobu 1 měsíce. Antibiotická profylaxe se provádí systematicky, a to již od předoperačního období. Odsávací drény se obvykle odstraňují po 2 až 3 dnech. Pacient může po 3 týdnech provádět fyzické cvičení. Zánět v operované oblasti se postupně zmenšuje a definitivní výsledek je patrný po 3 měsících.

KOMPLIKACE
Nejčastějšími komplikacemi jsou hematomy a seromy. V oblasti komplexu bradavka-areola se mohou vyskytnout malpozice, prohlubně, nekrózy, hypertrofické nebo rozšířené jizvy. Estetický výsledek může být neuspokojivý v důsledku nadměrné excize nebo liposukce, což má za následek prohloubení kontur, nebo v důsledku nedostatečného ošetření, což má za následek nepravidelnosti způsobené nadbytkem zbytkové žlázové nebo tukové tkáně.

ZÁVĚRY
Gynekomastie je onemocnění prsu, které postihuje 65 % mužů. Může se vyskytovat u novorozenců, dospívajících i dospělých. Její etiologie je různá, většinou souvisí s hyperestrogenismem, i když ve většině případů je idiopatická. Tato anomálie způsobuje deformaci estetického charakteru, která u pacienta vyvolává psychické změny.

Chirurgická léčba by měla být provedena až po endokrinologickém vyšetření a v případě potřeby po selhání reakce na jiná opatření. Jejím cílem je dosáhnout normálního vzhledu mužského hrudníku s co nejmenšími jizvami. V tomto smyslu se liposukce stala jednou z nejdůležitějších technik, které se u této patologie používají.

BIBLIOGRAFIE

1.Braunstein GD. Gynekomastie. N Engl J Med 1993; 328: 490-495.

2.Wilson JD, Aiman J, MacDonald PC. Patogeneze gynekomastie. Adv Intern Med 1980; 25: 1-32.

3.Pensler JM, Silverman BL, Sanghavi J, Goolsby C, Speck G, Brizio-Molteni L. Estrogenové a progesteronové receptory u gynekomastie. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 1011-1013.

4.Nuttall FQ. Gynekomastie jako fyzikální nález u normálních mužů. J Clin Endocrinol Metab 1979; 48: 338-340.

5.Beck W, Stubbe P. Endokrinologické studie hypotalamo-hypofyzární gonadální osy během léčby danazolem u pubertálních chlapců s výraznou gynekomastií. Horm Metabol Res 1982; 14: 653-657.

6.Courtiss EH. Gynekomastie: analýza 159 pacientů a současná doporučení pro léčbu. Plast Reconstr Surg 1987; 79: 740-750.

7.Webster JP. Mastectomy for gynecomastia through a semicircular intraareolar incision [Mastektomie pro gynekomastii přes půlkruhový intraareolární řez]. Ann Surg 1946; 124: 557-575.

8.Mladick RA. Gynecomastia. Aesthetic Surg J 2004; 24: 471-479.

9.Davidson BA. Concentric circle operation for massive gynecomastia to excise the redundant skin [Koncentrická kruhová operace masivní gynekomastie k excizi nadbytečné kůže]. Plast Reconstr Surg 1979; 63: 350-354.