Kdysi obskurní Goldwaterovo pravidlo, které v roce 1973 vyhlásila Americká psychiatrická asociace, aby zabránila neuváženým spekulacím psychiatrů o veřejných osobnostech, se stalo ohniskem napětí. Načasování samozřejmě není náhodné:

Pravidlo vzniklo v reakci na průzkum, který v roce 1964 provedla redakce časopisu Fact. Zeptali se 12 356 psychiatrů: „Myslíte si, že je Barry Goldwater psychicky způsobilý vykonávat funkci prezidenta Spojených států?“. Některé odpovědi otištěné v časopise jasně odrážely zaujatost. Tato epizoda pokárala APA, která toto pravidlo zavedla v roce 1973.

Goldwaterovo pravidlo povyšuje vztah mezi lékařem a pacientem. Ale tady je rub: Pokud dotyčná veřejná osoba není náhodou vaším pacientem, žádný vztah mezi lékařem a pacientem neexistuje. V jiných oborech medicíny je běžné, že lékaři nabízejí náhled, když se zdravotní stav veřejné osoby dostane do zpráv. Ortopedi se vyjadřují k hvězdnému quarterbackovi s vysokým výronem kotníku, kardiologové k politickému kandidátovi, který má mdloby. Všichni vědí, že lékař neurčuje definitivní diagnózu, ale pomáhá veřejnosti pochopit důsledky stavu, který je v kompetenci specialisty.

reklama

Přátelský konsenzus ohledně vhodných parametrů veřejných projevů psychiatrů se rozpadl po Trumpově zvolení prezidentem.

Loni jsem byl jedním z 35 psychiatrů, kteří podepsali dopis pro New York Times, v němž odsoudili skutečnost, že mezi množstvím sloupků vyjadřujících znepokojení nad duševním stavem prezidenta zablokovalo Goldwaterovo pravidlo psychiatry – lékařské specialisty s největším vzděláním pro komentování tohoto tématu.

reklama

O měsíc později, pravděpodobně v reakci na tento dopis, APA toto pravidlo zdvojnásobila a rozšířila ho nad jeho tradiční význam „žádná diagnóza na dálku“ a zakázala psychiatrům jakékoli komentáře k duševnímu zdraví veřejné osoby.

To otevřelo rozkol v americké psychiatrii. APA obvinila ty, kteří se vyjádřili, že praktikují „psychiatrii z křesla“. Zastánci stanoviska APA nám vytýkali, že ohrožujeme důvěru pacientů a posilujeme stigmatizaci a že se chováme jako psychiatři, kteří se spolčili se „zločiny eugeniky v nacistickém Německu a politickými represemi v Sovětském svazu.“

Jiní, včetně mě, bědovali nad „pravidlem roubíku“ organizované psychiatrie, tleskali těm, kteří o Trumpovi a o tomto pravidle mluvili jako o odpovědných přispěvatelích, a tvrdili, že psychiatři mají „povinnost varovat“ před nebezpečím pro blaho veřejnosti. Respektovaní vědci, kteří nebyli spojeni s naší skupinou, provedli rozsáhlý přehled literatury a zjistili, že Goldwaterovo pravidlo je „zastaralé a vychází z pochybných vědeckých předpokladů“.

Když tato debata zuřila, 27 z nás napsalo knihu „Nebezpečný případ Donalda Trumpa“. Pozoruhodné je, že její název a redakční postoj se nápadně vyhýbaly diagnóze a místo toho se zaměřovaly na otázku nebezpečnosti. Tvrdili jsme, že psychiatrická komunita má širší společenskou odpovědnost bít na poplach, když rozpozná nebezpečí, a jednat jako to, co psychiatr Robert Jay Lifton nazval „svědčící profesionálové“. Takový projev považujeme za etický imperativ, nikoliv za přestupek.

Měli jsme za to, že APA se fakticky dostala do neudržitelné pozice, když tvrdí, že veškeré projevy psychiatrů představují lékařské posudky toho druhu, jaké se podávají v ordinaci, a proto musí splňovat standard osobního vyšetření a vyžadují souhlas jednotlivce. Možná se APA domnívala, že veřejnost nebude schopna rozpoznat naše projevy jako informovaných odborníků ve veřejné roli.

Toto rozšíření Goldwaterova pravidla se dostává do regulace nejen klinické praxe psychiatrů, ale také toho, co smíme dělat jako občané ve veřejné sféře, jako by psychiatři pravidelně nevyjadřovali názory jako učitelé, výzkumníci, spisovatelé a soudní znalci. Tento úzký pohled, který je v rozporu s reálným životem, vylučuje uznání naší odpovědnosti vůči celé společnosti.

Profesionálové v oblasti duševního zdraví, stejně jako velká část společnosti, ve které žijeme, se zdáli být v otázce Goldwaterova pravidla beznadějně polarizovaní a ve slepé uličce. Skupina z nás, včetně většiny autorů knihy „Nebezpečný případ“, nabízí nápravu.

Náš návrh vyzývající APA, aby uznala, že psychiatři mají povinnost varovat před nebezpečími, která ohrožují společnost, dnes asociaci předloží Dr. Lifton, uznávaný psychiatr, který skutečně provedl průkopnický výzkum nacistických a sovětských lékařů kolaborantů, a dr. Judith Hermanová, uznávaná odbornice na traumata.

Hlavní body našeho návrhu (o němž pojednáváme na jiném místě časopisu STAT) jsou:

• APA by měla uznat, že psychiatři mají společenskou odpovědnost varovat veřejnost, když rozpoznají nebezpečí pro blaho veřejnosti vyplývající z duševního stavu úředníka, který je v pozici, kdy může způsobit velké škody. Tím se uznává úloha psychiatrů jako „svědčících profesionálů“. Přitom je důležité, aby se komentující osoby identifikovaly jako psychiatři, aby veřejnost mohla zaregistrovat, že mluví jako profesionálové na základě svého vzdělání a zkušeností a nemluví náhodně nebo z osobní zaujatosti.
• APA musí uznat, že povinnost psychiatrů využívat své odborné znalosti k poučení veřejnosti o záležitostech, které spadají do jejich odbornosti, neporušuje důvěrnost nebo právo na soukromí veřejných osobností, protože taková omezení projevu neplatí tam, kde neexistuje bona fide vztah mezi lékařem a pacientem.
• Tvrzení APA, že je neetické, aby se odborník na duševní zdraví vyjadřoval k psychickému fungování veřejné osoby bez rozhovoru, spočívá na vratkém vědeckém základě. Za 45 let od přijetí Goldwaterova pravidla podstatný multidisciplinární výzkum vážně zpochybnil přednost a nezbytnost osobního pohovoru jako jediného základu pro posouzení za všech okolností.
• Potvrzujeme povinnost mlčenlivosti v péči o naše pacienty a vyzýváme ty, kteří se vyjadřují, aby byli zdrženliví v používání psychiatrických termínů, aby se vyhnuli potenciální stigmatizaci pacientů, kteří hledají a zaslouží si svědomitou léčbu.

Tyto omezené, praktické revize Goldwaterova pravidla by napravily jeho nejzávažnější nedostatky a usnadnily by odpovědné zapojení psychiatrů do naší složité společnosti.

Leonard L. Glass, M.D., je docentem psychiatrie na Harvard Medical School a vedoucím ošetřujícím psychiatrem v McLean Hospital v Belmontu ve státě Mass. V dubnu 2017 na protest vystoupil z Americké psychiatrické asociace.