Jednoduchý a rychlý klinický test může pomoci identifikovat funkční hallux limitus, stav, který je v současnosti nedostatečně diagnostikován, a tudíž i nedostatečně léčen. Po identifikaci lze funkční hallux limitus účinně řešit pomocí ortotických pomůcek.

James G. Clough, DPM

Funkční hallux limitus je samostatná odlišná diagnóza od strukturálního hallux limitus. Funkční hallux limitus (FnHL) je charakterizován nedostatkem pohybu prvního metatarzofalangeálního (MTP) kloubu pouze při chůzi.1 První MTP kloub bude při otevřeném vyšetření kinetického řetězce vykazovat normální pohyb. Na rentgenových snímcích se někdy objeví malé dorzální vyklenutí kloubu, kloub však nevykazuje pervazivní degenerativní onemocnění kloubu (obr. 1).

Strukturální hallux limitus (SHL) je charakterizován strukturální adaptací prvního MTP kloubu, která brání normálnímu pohybu (obr. 2). Tyto změny mohou být závažné, s velmi omezenou pohyblivostí v dorziflexi, (hallux rigidus) nebo méně závažné, ( hallux limitus), které vedou k malým změnám v dorziflexi prvního MTP kloubu. Pokud je pohyblivost prvního MTPJ narušena natolik, že brání stabilizaci struktury chodidla při maximální dorziflexi halluxu, a to vlivem mechanismu windlass, pak je narušena normální stabilizace chodidla při propulzi a stává se klinicky významnou. U SHL dojde k narušení pohybu během činností v otevřeném i uzavřeném kinetickém řetězci. Často se objevuje krepitace při mobilizaci kloubu a bolest spojená s jakýmkoli pohybem prvního MTP kloubu.

Funkční hallux limitus byl Paynem a kol. identifikován u 53 z 86 asymptomatických nohou.2 I když samotný stav může být asymptomatický, klinické projevy tohoto stavu mohou být podle mých zkušeností spojeny také s mnoha běžnými patologiemi souvisejícími s chodidlem, včetně bolesti paty, bolesti menšího metatarzu, Mortonova neuromu, bolesti Achillovy šlachy a retrokalcaneální entezitidy, stejně jako dysfunkce zadní tibiální šlachy a poruchy posturálního nastavení dolní končetiny a bederní páteře. Z mého dosud nepublikovaného výzkumu vyplývá, že výskyt této poruchy je mnohem vyšší u symptomatické populace

Zůstává však zřídka rozpoznaným stavem, a proto se často neřeší. To je nešťastné, protože výsledky ortotické léčby různých poruch nohy budou ohroženy, pokud léčba neřeší základní funkční hallux limitus, pokud je přítomen. Většina abnormalit chodidla a postury má základ ve špatné funkci vinutého mechanismu a stabilizaci struktury chodidla prostřednictvím napjaté plantární fascie. Pokud tento stabilizační efekt není přítomen, předpokládá se, že může dojít k různým poruchám chodidla, protože bez správné funkce plantární fascie nelze dosáhnout normální funkce chodidla.3,4 Víme, že řešení správné funkce chodidla má vysokou míru předvídatelnosti pro řešení mechanicky vyvolaných bolestí nohou obecně, a to zůstává cílem úprav stélky a obuvi a již léta se na něj zaměřuje ortotická intervence.

Identifikace funkčního hallux limitus

Identifikace FnHL pozorováním vzorců chůze a pomocí pedobarografické analýzy, která byla popsána anekdotickým způsobem, vyžaduje buď velmi vyškolené oko, nebo drahé vybavení a časově náročné vyšetření, které je zřídkakdy možné provést v klinickém prostředí. Tyto problémy pravděpodobně přispívají k nedostatečné diagnostice FnHL.

Test FnHL již dříve popsal Dananberg,5 nikdy však nebyl publikován v odborném časopise. Pozoroval ztuhnutí pohybu v palcovém kloubu při držení STJ v neutrální poloze a působení zatěžující síly na první paprsek do bodu maximálního dorzálního posunu, a.. Při pokusu o dorziflexi halluxu v MTPJ dochází ke ztuhnutí nebo zablokování pohybu první MTPJ, když na hallux působí přibližně stejná síla jako na hlavičku prvního metatarzu. Payne tento test přezkoumal a koreloval s vizuální analýzou chůze a zaznamenal senzitivitu 0,72, což znamená, že 72 % chodidel s pronací středního tarzálního kloubu mělo rovněž pozitivní výsledek testu na funkční hallux limitus.2 Specifičnost 0,66 byla zaznamenána, protože 66 % chodidel s normálním pohybem středního tarzálního kloubu mělo negativní výsledek testu. Payne považoval tento test za spolehlivý pro diagnostiku abnormální funkce chodidla. Tento test byl proveden na asymptomatických jedincích. Moje vlastní klinická zkušenost ukazuje, že tento test je pozitivní u mnohem většího procenta symptomatických pacientů.

Modifikace testu

Provedla jsem malou modifikaci funkčního testu hallux limitus a zjistila jsem, že upravenou verzi lze snadno začlenit do hodnocení chodidla v rámci hodnocení klientů s bolestmi a patologií chodidla. Jako součást pravidelného protokolu biomechanického hodnocení se stává užitečným nástrojem při doporučování vhodné konzervativní a chirurgické péče.

Noha je držena v dorzální flexi s maximálně pronačním chodidlem, ale ne v subtalárním neutrálním postavení, a to na základě důkazů, že toto není postavení nohy při středním došlapu.6 Studie také naznačují, že ortotická pomůcka má na toto postavení malý vliv.7-15

Pod hlavičku prvního metatarzu je aplikována axiální zátěž simulující zatížení silou reakce země. To se provádí palcem ruky mediálně od prvního metatarzu. Při provádění tohoto testu na levé noze to bude palec levé ruky (obr. 3a). Toto zatížení je relativně pevné vzhledem k hmotnosti těla, která prochází chodidlem během postoje. Pokud je síla nedostatečná, bude interpretace testu FnHL obtížná. Síla by měla být přiměřená, aby způsobila posunutí mediálního sloupce v jeho maximálně zvýšené poloze, k čemuž by normálně docházelo při zatížení chodidla ve středním postoji. V tuto chvíli testujeme striktně pohyblivost prvního MTP kloubu, nejedná se o dynamické hodnocení.

Palec opačné ruky (pravý palec, při testování levé nohy) se poté pokusí o dorziflexi palce. (Obr. 3b) Při pokusu o dorziflexi palce u nohy s funkčním hallux limitus bude zřetelná nedostatečná plantární flexe hlavice prvního metatarzu do levého palce a vnímané „zaseknutí“ pohybu prvního MTP kloubu. Pacient i lékař budou schopni toto „zaseknutí“ nebo „zablokování“ pohybu kloubu snadno vnímat. Dochází k tomu, protože osa prvního MTP kloubu se skutečně mění, stává se více dorzální a výsledkem je změněný pohyb kloubu.16,17

U nohy bez FnHL se hlavice prvního metatarzu snadno plantarflektuje do palce, který je pod hlavičkou prvního metatarzu, a rozsah pohybu prvního MTP kloubu není omezen. (Obr. 4a) Stabilita chodidla je dosažena díky mechanismu navijáku (Obr. 4b).

Rozdíl v charakteru pohybu prvního MTPJ v těchto dvou situacích je zcela pozoruhodný a při troše cviku trvá provedení tohoto testu doslova několik sekund.

Pro potvrzení diagnózy vyšetřete způsob opotřebení stélky boty pacienta a vzorek kalvy na chodidle. Při FnHL nebude první metatarzální kost schopna plantarflexe do podložky, čímž se zvýší zatížení halluxu. Typický vzor opotřebení proto bude pod halluxem, druhým a třetím metatarzem a příležitostně i pod hlavičkou pátého metatarzu. Pod hlavičkou prvního metatarzu obvykle chybí výrazné zatížení.18 (Obr. 5a) Vzor opotřebení stélky bude také odpovídat vzorům opotřebení, ačkoli kalusy nejsou důsledně přítomny (Obr. 5b).

Vzorce opotřebení obuvi jsou variabilní a mají tendenci záviset na použitých kompenzačních strategiích chůze, které byly popsány dříve.5 Stačí říci, alespoň pro účely tohoto článku, že vzorce opotřebení obuvi jsou natolik variabilní, že jsou špatnými prediktory FnHL. Abnormální vzorce chůze jsou však v této populaci pacientů epidemické a je třeba se jimi zabývat v rámci úspěšného léčebného protokolu.

Může být přítomna také hyperextenze interfalangeálního kloubu halluxu, vbočený palec, dorzální ostruha na hlavici prvního metatarzu, kladívkové prsty, bolest menšího metatarzu a bolest paty spolu se všemi suprastrukturálními potížemi, které se typicky vyskytují u nadměrně pronačních pacientů. U těchto pacientů je častý kuboidní syndrom, protože nezapojení vinutého mechanismu neumožňuje stabilizaci nohy do propulze.19

Jak napravit funkční hallux limitus:

Pokud jste stanovili diagnózu FnHL, budete se jí chtít zabývat při předpisu ortézy.

Protože se jedná o zásadní poruchu hybnosti prvního MTP kloubu, je konzervativní léčba často úspěšná a lze ji snadno prokázat při hodnocení nohy, které bude popsáno, a chirurgická léčba je indikována jen zřídka. To je v kontrastu se strukturálním hallux limitus (SHL), který často vyžaduje chirurgickou léčbu, aby se obnovil bezbolestný rozsah pohybu.21

FnHL je obvykle chybné postavení prvního MTP kloubu, kdy je první metatarzální kost dorzálně posunutá, což znemožňuje normální exkurzi proximální falangy kolem hlavice prvního metatarzu. Dorziflexe prvního MTP kloubu zahrnuje valivý pohyb po dobu prvních 34º, kdy je pro další dorziflexi nutná plantární flexe prvního metatarzu.16 Valivý pohyb kloubu často není omezen; spíše je omezena plantární flexe prvního metatarzu, aby mohla nastat další dorziflexe. To lze snadno ocenit při funkčním testu hallux limitus.

Překonání tohoto problému pomocí ortotické léčby bude zahrnovat jednu ze dvou různých filozofií. První spočívá v umístění určitého typu výřezu pod hlavičku prvního metatarzu.22 Tím se v podstatě vytvoří prohlubeň, do které první metatarz spadne, což teoreticky zvýší plantární flexi prvního metatarzu. Tuto korekci nabízí reverzní Mortonova extenze, kinetický klín nebo výřez prvního paprsku (obr. 6a). Druhá filozofie uplatňuje mírné předpětí halluxu v dorzální flexi a díky podpoře halluxu v této poloze předtím, než první metatarzální kost nese váhu, umožňuje překonat případné funkční omezení pohybu (obr. 6b).

Důvody pro výřez prvního paprsku není příliš těžké pochopit. Umožnění pádu prvního metatarzu do otvoru vytvořeného ve stélce bude mít za následek odlehčení prvního metatarzu a v podstatě přenesení váhy na laterální metatarzály při přechodu nohy do propulze. Tento typ přizpůsobení má také tu výhodu, že se snadno aplikuje na stélku. Jeden z možných problémů tohoto přístupu však spočívá v tom, zda se tím nezpozdí opětovná supinace chodidla při propulzi. První metatarz se musí posunout pod úroveň druhého metatarzu a nést váhu, aby došlo k zahájení supinace zadní části chodidla a zevní rotace nohy.23 Pokud dojde ke zpoždění, jak se u těchto modifikací postuluje, je jistě třeba zvážit následky tohoto typu modifikace (které by mohly zahrnovat nadměrnou vnitřní rotaci dolní končetiny v propulzi, což by mělo za následek snížení extenze v koleni a kyčli a posturální problémy v dolní části zad).

Dalším potenciálním problémem těchto modifikací je, že mediální rameno opěrné trojnožky chodidla je posunuto laterálně, což v podstatě umožňuje další a pozdější pronaci chodidla v midstance. To je jeden z důvodů, proč obuv Brooks v 80. letech 20. století stáhla ze svých bot kinetický klín (osobní komunikace s Rayem Fredericksenem), byla zaznamenána častější zranění a tato modifikace byla již po krátké době na trhu zrušena.

Předpětí halluxu

Pro pochopení konceptu předpětí halluxu se musíme vrátit k funkčnímu testu hallux limitus. Pamatujte, že u nohy s FnHL při zatížení hlavice prvního metatarzu nedochází k plantarflexi prvního metatarzu a dorzální flexe halluxu je omezena.

Překonání tohoto omezení se provádí následujícím způsobem: Před zatížením hlavice prvního metatarzu proveďte mírný dorzální posun halluxu (obr. 7a), poté zkuste dorziflexi halluxu a snadno zjistíte, že dorziflexe již není omezena (obr. 7b). Palec nohy lze uvést do plné extenze a plně ocenit stabilizační účinky navijákového mechanismu.

Při troše cviku lze tento test provést během několika sekund. Pacient zaznamená určitý a znatelný rozdíl v rozsahu pohybu kloubu a bude docela překvapen, jak dramatickou změnu pocítí. Tento test lze provést současně s funkčním testem hallux limitus.

Mírné zvednutí halluxu umožňuje prvnímu metatarzu nést váhu při dorzální flexi, a tím umožňuje vhodné a fyziologické odlehčení menších metatarzů. Vzhledem k tomu, že první metatarz nese větší váhu, může normálním způsobem docházet k resupinaci zadní části chodidla.20,24 Fredericksen ve svém článku zaznamenal, že tlaky na patu se v midstance snižují a že dochází k rychlejšímu přechodu chodidla do propulze. Tlaky na přední část chodidla vykazovaly tendenci k zatěžování prvního metatarzu a menšímu zatěžování metatarzů 2, 3 a 4 a medializaci trajektorie síly přes první paprsek.

Zvýšení halluxu má jednu nevýhodu, a to, že jej nelze použít v obuvi s omezenou výškou prstové schránky, jako je například společenská obuv a některé dámské lodičky. Jinak je elevace halluxu dobře snášena a její výhodou je, že ji lze snadno použít v sandálech a botách s otevřenou špičkou, které nejsou schopny podporovat běžné ortopedické vložky.

FnHL je běžný problém způsobující pronaci nohy v místě chůzového cyklu, kdy by noha měla být zcela stabilní, a může být potenciálně zodpovědný za řadu problémů. Patří mezi ně hallux rigidus, deformita vbočeného palce, přetížení metatarzů, plantární fasciitida, achillodynie a také všechny problémy typické pro nadměrnou pronaci.

Identifikace a léčba této poruchy je jednoduchá a měla by být součástí protokolu všech osob zabývajících se mechanickou patologií lidského chodidla.

James Clough, DPM je podiatr s certifikátem ABPS na klinice Foot and Ankle Clinic of Montana. Je vynálezcem klínu Cluffy Wedge.

1. Dananberg HJ. Styl chůze jako etiologie chronické posturální bolesti. Část 1. Funkční hallux limitus. J Am Podiatr Med Assoc 1993;83(8):433-441.

2. Payne C, Chuter V, Miller K. Sensitivity and specificity of the functional hallux limitus test to predict foot function. J Am Podiatr Med Assoc 2002;92(5):269-271.

3. Hicks JH. Mechanika nohy. II. Plantární aponeuróza a klenba. J Anat 1954;88(1):25-30.

4. Bojsen-Moller F. Calcaneocuboidní kloub a stabilita podélné klenby chodidla při odrazu na vysoký a nízký převodový stupeň. J Anat 1979;129(Pt 1):165-176.

5. Dananberg HJ. Biomechanika v sagitální rovině. In: Sborník příspěvků k problematice pohybového ústrojí: Subotnick SI, ed. Sportovní medicína dolní končetiny. New York: Churchill Livingstone;1999:137-156.

6. Mcpoil T, Cornwall MW. Vztah mezi neutrální polohou subtalárního kloubu a vzorcem pohybu zadní části chodidla při chůzi. Foot Ankle Int 1994;15(3):141-145.

7. Novick A, Kelley DL, Birke JA, GillisW. Změny momentu v přední rovině kolem zadní části chodidla při ortotické intervenci. Physical Ther 1992;72:S78.

8. Nawoczenski DA, Cook TM, Saltzman CL. The effect of foot orthotics on the three-dimensional kinematics of the leg and rearfoot during running (Vliv ortéz na trojrozměrnou kinematiku nohy a zadní části chodidla při běhu). J Orthop Sports Phys Ther 1995;21(6):317-327.

9. McCulloch MU, Brunt D, Van der Linden D. The effect of foot orthotics and gait velocity on lower limb kinematics and temporal events of stance [Vliv ortotik a rychlosti chůze na kinematiku dolní končetiny a časové události postoje]. J Orthop Sports Phys Ther 1993;17(1):2-10.

10. Stacoff A, Reinschmidt C, Nigg BM, et al. Effects of foot orthoses on skeletal motion during running. Clin Biomech 2000;15(1):54-64.

11. Nigg BM, Stergiou P, Cole G, et al. Effect of shoe inserts on kinematics, center of pressure and leg joint moments during running [Vliv vložek do bot na kinematiku, těžiště tlaku a kloubní momenty nohy při běhu]. Med Sci Sports Exerc 2003;35(2):314-319.

12. Genova JM, Gross MT. Vliv ortopedických vložek do nohy na everzi patní kosti při stoji a chůzi na běžeckém pásu u osob s abnormální pronací. J Orthop Sports Phys Ther 2000;30(11):664-675.

13. Mundermann A, Nigg BM, Humble RN, Stefanyshyn DJ. Foot orthotics affect lower extremity kinematics and kinetics during running [Ortézy na nohy ovlivňují kinematiku a kinetiku dolních končetin při běhu]. Clin Biomech 2003;18(3):254-262.

14. Eng J, Pierrynowski MR. The effect of soft foot orthotics on three-dimensional lower-limb kinematics during walking and running [Vliv měkkých ortotik na trojrozměrnou kinematiku dolních končetin při chůzi a běhu]. Phys Ther 1994;74(9):836-844.

15. Stacoff A, Reinschmidt C, Nigg BM, et al. Effects of foot orthoses on skeletal motion during running. Clin Biomech 2000;15(1):54-64.

16. Hetherington VJ, Carnett J, Patterson BA. Pohyb prvního metatarzofalangeálního kloubu. J Foot Surg 1989;28(1):13-19.

17. Shereff MJ, Bejjani FJ, Kummer FJ. Kinematika prvního metatarzofalangeálního kloubu. J Bone Joint Surg Am 1986;68(3):392-398.

18. Van Gheluwe B, Dananberg HJ, Hagman F, Vanstaen K. Effects of hallux limitus on plantar foot pressure and foot kinematics during walking. J Am Podiatr Med Assoc 2006;96(5):428-436.

19. Bojsen-Moller F. Calcaneocuboid joint and stability of the longitudinal arch of the foot at high and low gear push off. J Anat 1979;129(Pt 1):165-176.

20. Clough JG. Funkční hallux limitus a přetížení menšího metatarzu. J Am Podiatr Med Assoc 2005;95(6):593-601.

21. Flavin R, Halpin T, O’Sullivan R, et al. A finite-element analysis study of the metatarsophalangeal joint of the hallux rigidus. J Bone Joint Surg Br 2008;90(10):1334-1340.

22. Kilmartin TE, Wallace WA, Hill TW. Ortotický efekt na extenzi metatarzofalangeálního kloubu. J Am Podiatr Med Assoc 1991;81(8):414-417.

23. Root ML, Orien WP, Weed JH. Normal and abnormal function of the foot, Vol II. Los Angeles: Clinical Biomechanics Corporation, 1977.

24. Fredericksen R, Cheskin M. Wedge brings new angle to treating hallux limitus. Biomechanics 2008;15(5):57-62.